神经病学课件：运动障碍性疾病完整版

运动障碍性疾病

MovementDisorder

运动障碍性疾病

MovementDisorder

运动障碍疾病（movementdisorders）锥体外系疾病（extrapyramidaldiseases）基底神经节疾病（basalgangliadiseases)

锥体外系的功能调节肌张力协调肌肉活动维持体态姿势维持习惯性动作

锥体外系的主要组成-

基底节（basalganglia)

尾状核新纹状体壳核苍白球旧纹状体杏仁核黑质丘脑底核

基底节及其神经环路基底节及其化学通路胆碱能通路：乙酰胆碱(acetylcholine,Ach)胺能通路：多巴胺(dopamine,DA)

儿茶酚胺等氨基酸能通路：r-氨基丁酸（GABA）

5-羟色胺(5-HT)肽能通路：P物资、内啡肽等运动障碍病变表现肌张力增高－运动减少

帕金森病(Parkinson’sDisease)多系统萎缩(multiplesystematrophy,MSA)进行性核上性麻痹(PSP)皮质基底节变性(corticobasalnucleusdegeneration)Fahr病肌张力降低－运动增多小舞蹈症(choreaminor,CM;Sydenham)亨廷顿舞蹈症(Huntington’sdiseasse,HD)肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration,HLD)肌张力障碍(dystonia)抽动秽语综合征(GilltersdelaTourettesyndrom)

特发性震颤(essentialtremor)

帕金森病

Parkinson’sDisease同济大学附属东方医院神经内科黄东雅

帕金森病

Parkinson’sDisease

1817年，英国医师JamesParkinson首次描述了一组以震颤、运动迟缓和步态失调伴姿势不稳为主要症状的神经系统慢性进行性疾病,62岁时,

AnEssayonTheShakingPalsy,对症状的描述也仅限于“伴随肌肉力量减弱的不随意震颤”。1841年,Hall将其称之为“震颤麻痹”(shakingpalsy)1892年,CharcotJM发现了另一项重要体征—肌强直，建议将这种疾病称为帕金森病（Pakinson,sdisease，PD）

概述中老年人神经系统变性疾病、随年龄增加而增加黑质致密部大量（>50%）多巴胺能神经元死亡肌强直、静止性震颤、运动迟缓、姿势障碍

流行病学特征人群患病率为0.16%随年龄的增长而升高（60岁患病率为1%,80岁患病率为3%）；新发病例的年龄不断增高至90岁；平均发病年龄为55岁

（17-80岁）无性别差异，F=M40岁以前发病者主要为常染色体隐性遗传帕金森综合征PARK2

病因年龄老化

我国目前200万人黑质致密部大量多巴胺能神经元数目减少（>50%）纹状体内多巴胺递质水平下降（>80%）环境因素

MPTP：选择性破坏黑质多巴胺能神经元神经毒性：接触某些杀虫剂和除草剂（如百草枯）增加发病危险遗传因素家族性PD（>10%）:常染色体显性或隐性遗传 致病基因：a-突触核蛋白（a-synuclein）基因：PARK1Parkin基因：PARK2

DJ-1基因:PARK7UCH-L1基因:PARK10烟草使用：长期大量的烟草使用降低患病危险

病理及发病机制黑质多巴胺能神经元大量丧失

多巴胺和乙酰胆碱水平失衡Lewy小体神经元纤维缠结

临床分型均等型：运动不能，肌张力增高和震颤少动-强直型：无震颤或仅有轻度震颤震颤为主型：运动不能和肌张力增高症状轻微

临床表现

1.主要临床特征：

运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势异常症状常自一侧肢体尤其是上肢开始，逐渐扩展到另一侧对L-Dopa反应良好

临床表现

2.运动迟缓（Bradykinesia）

头部：面部表情减少（maskedface)；以构音障碍肢体:联带运动减少

手指和足趾运动速度降低（Tapping

快速轮替运动障碍（Bradydiadochokinese）

小写症

步态异常(步幅小，开步及转身困难，festination，步态冻结)轴性运动：起床和翻身困难面具脸慌张步态静止性震颤

临床表现

3.震颤（Tremor）静止性震颤为主，频率为4-6Hz40-60%患者除静止性震颤外还有姿势性震颤（少数可有动作性震颤）精神和情绪活动可加重震颤约25%帕金森患者无震颤

临床表现4.肌强直（rigidity）自觉僵硬感，被动运动时出现均匀一致的齿论样阻力，称

“齿论现象”，与被动运动的速度无关

临床表现5.姿势/平衡异常在排除原发性前庭、小脑和本体感觉功能障碍后，检测患者被动偏转时有跌倒倾向颈椎/胸椎屈曲；前臂内收，肘关节，髋关节和膝关节屈曲

临床表现6.非运动症状

神经精神症状（抑郁、焦虑、精神行为异常）自主神经功能障碍（体位性低血压、排尿障碍、出汗异常）造山带肠道疾病嗅觉障碍：发生率70-100%睡眠障碍：快眼动睡眠行为障碍占15-33%疲劳疼痛和感觉异常眼病症状（视力和辨色，视空间受损，眼睑运动异常，眼球

活动障碍）

辅助诊断1.实验室检查

无特殊

对少动-强直年轻患者进性相关实验室检查有助排除Wilson病

辅助诊断2.药物辅助诊断

L-DOPA试验

Apomorphin试验

辅助诊断3.神经影像学检查（头颅CT/MRI）

无特殊，主要用在与其他疾病的鉴别（提示是否有正常颅压颅积水，脑小动脉病变，或其他神经系统变性疾病，如MSA）

辅助诊断4.脑实质超声检查经颅超声检测在疾病早期即可显示黑质中高回声信号（铁沉积和神经黑素减少），上述改变主要见于帕金森病和皮质基底节变性患者，而非MSA或PSP

辅助诊断5.PET和SPECT

PET显示：纹状体内18F-Dopa的摄取显著降低SPECT示踪131I-ß-CIT显示：黑质纹状体系统多巴胺转运体DAT密度减少

辅助诊断6.功能显像诊断：心/肺和纵隔MIBG（metaiodobenzylguanidine，MIBG）闪烁照相术显像提示，在伴有自主神经功能障碍的帕金森病患者早期即出现心脏的失交感神经（节后）支配（与MSA或皮质基底节变性患者相反）

辅助诊断7.多导睡眠图

15-33%PD患者有快眼动睡眠行为障碍（sleepBehaviourdisorder,RBD)，特发性RBD患者，38%在病程12.7年后发展为PD，65.4%最终发展为PD

诊断标准

符合帕金森症表现主要靠临床疑似诊断辅助检查支持最终通过尸检后的病理检查得以确诊经神经专科医生拟诊的病例正确率为80%

支持条件静止性震颤少动和肌强直单侧起病症状持续不对称进展性病程L-Dopa治疗有效> 5年左旋多巴导致的严重的异动症不支持条件步态障碍病程早期反复出现跌倒双侧对称快速进展L-Dopa治疗无效或很快失效出现其他神经系统症状和体征（如垂直凝视麻痹、共济失调,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重痴呆,伴有记忆力、言语和执行功能障碍,锥体束征、小脑征等）金标准观察随访

鉴别诊断症状性帕金森综合征药物作用（抗精神病药物，钙离子拮抗剂，神经末梢多巴胺递质释放剂等）中毒：MPTP、锰、汞炎症：昏睡性脑炎血管性帕金森综合征急性：少见慢性：皮层下小血管动脉硬化性脑病（lowerbodyparkinsonism）外伤性帕金森综合征颅脑多发伤（拳击师脑病）严重的颅脑外伤不典型帕金森综合征（帕金森叠加综合征）少动-肌强直综合征伴突出痴呆其他多系统萎缩（MSA），进行性核上性麻痹(PSP)皮质基底节变性(CBD)弥漫性路易体病(DLBD)，Wilson病病程分期早期Hoehn-Yahr1~2.5中晚期Hoehn-Yahr3~5治疗原则-综合治疗药物治疗（首选）手术治疗（补充）运动疗法心理疏导照料护理

药物治疗环节抗胆碱能药物左旋多巴制剂

替代疗法多巴胺受体激动剂单胺氧化酶抑剂乙酰胆碱（Ach）多巴胺↓

第一个治疗帕金森病的药物

夏尔科（JeanMartinCharcot,1825-1893）欧洲有一只药名为Belladonna。这药是植物颠茄的制剂，第一只被肯定能控制帕金森病症状的药物就这样产生了Belladonna的有效成分是阿托品（Atropine），而为了减少副作用，阿托品已改成为化学合成，这就是现今我们使用的安坦。

DA能药物作用环节3-O-甲基多巴L-多巴多巴胺3-甲氧基酪氨酸高香草酸3-4-羟苯乙酸受体左旋多巴＋多巴脱羧酶抑制剂COMT抑制剂MAO-B抑制剂促进DA释放和减少DA再摄取受体激动剂

左旋多巴制剂治疗的历史

50年代我们主要是用安坦、东莨菪碱左旋多巴是PD治疗中的一个里程碑,一直是治疗PD最有效的药物，获2000年诺贝尔生理医学奖1967年国外开始将左旋多巴应用于临床已有40多年历史

70年代我国开始用左旋多巴治疗PD

1973年美多巴在瑞士首先上市

左旋多巴制剂治疗的历史

左旋多巴的副作用

消化系统:恶心,呕吐,腹部不适,肝功能异常心血管系统:心率失常,直立性低血压泌尿系统:尿储留,便密,尿素氮升高神经系统:不宁,失眠,幻觉,忘想

药物治疗复方左旋多巴制剂：

美多巴（madopar）标准片息宁(sinemetCR)控释片美多巴水溶剂型(madopar

dispersible）

药物治疗

美多巴（madopar）左旋多巴(L-DOPA200mg)+苄丝肼(benserazide

50mg)开始小剂量分次服用，１／４片，渐增量至１片，３－４次／天

药物治疗

多巴胺受体激动剂

溴隐亭（bromocriptine)

培高利特(pergolide):X吡贝地尔（piribedil)普拉克索（pramipexole)罗匹尼罗(ropinirole)卡麦角林（cabergoline)

药物治疗

MAO-B抑制剂

阻断多巴胺降解，可减少１／４左旋多巴的用量，延缓“开关”现象出现

DATATOP方案：司来吉林（selegiline)＋VitE雷沙吉林（Rasagiline）

药物治疗

COMT抑制剂

抑制左旋多巴胺在外周的降解，单用无效，需与复方多巴制剂合用托卡朋（tolcapone)＝答是美(tasmer)

恩托卡朋(entacapone)柯丹＝(comtan)

药物治疗

促进DA释放和减少DA再摄取

早期轻症，可单独使用，疗效维持短

金刚烷胺(amantadine) 早期帕金森病的治疗疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体（DR）激动剂等，大剂量（1200mg/d）辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。首选药物原则早发型不伴有智能减退非麦角类DR激动剂MAO-抑制剂金刚烷胺复方左旋多巴复方左旋多巴+儿茶酚-O甲基转移酶（COMT）抑制剂晚发型或有伴智能减退复方左旋多巴症状的加重，疗效减退