第六章心血管系统疾病讲稿-dayin-1

第六章心血管系统疾病主讲:马秀梅

教授第一节动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS)动脉硬化（arteriosclerosis）：一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉硬化性疾病。包括三种类型：①动脉粥样硬化（atherosclerosis，

AS）是最常见的和最具有危害性的疾病②动脉中层钙化（medialcalcification）较少见，好发于老年人的中等肌型动脉，表现为中膜的钙盐沉积，并可发生骨化；③细动脉硬化症（arteriolosclerosis）其基本病变主要是细小动脉的玻璃样变，常与高血压和糖尿病有关。

动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS)1.概念：①部位:主要累及大（弹力型—主动脉及其一级分支）、中动脉(弹力肌型—冠状动脉、脑动脉等)的内膜，②基本病变:血中脂质在动脉内膜沉积、内膜中有平滑肌细胞（SMC）和结缔组织增生，内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，引起系列继发性改变。3.动脉粥样硬化主要累及____、____型动脉。病变部位在____。

2.病因和发病机制:（一）危险因素1、高脂血症(hyperlipidemia):是AS的最主要危险因素。2、高血压(hypertension)3、吸烟(smoking)4、致继发性高脂血症的疾病：①糖尿病（diabetes）②高胰岛素血症（hyperinsulinemia）③甲状腺功能减退症和④肾病综合征5、遗传因素：家族性高胆固醇血症

6、其他因素⑴年龄；⑵性别；⑶肥胖；⑷感染1、高脂血症:血浆总胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）异常增高。AS的脂质来源：游离胆固醇及胆固醇酯(CE)、甘油三酯、

磷脂和载脂蛋白B(apoB)的浸润。高脂血症实际上是高脂蛋白血症。

脂蛋白：

⑴低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）是AS和CHD的主要致病因素。LDL被动脉壁细胞氧化修饰后（ox-LDL）具有促进粥样斑块形成的作用，ox-LDL是最重要的致粥样硬化的因子

⑵极低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒(CM)也与AS发生有密切关系。

LDL和VLDL是判断AS和CHD的最佳指标。⑶高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有抗AS和CHD发病作用。原因：①HDL可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇②有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通过竞争机制抑制LDL与血管内皮细胞受体结合而减少其摄取，因此，正相关负相关与动脉粥样硬化发病关系最为密切的血脂是HDLB.TGC.LDLD.HDL-CE.VLDL

1.大量流行病学的调查显示血浆____和____水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关系。

2、高血压:原因：⑴高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强，引起内皮损伤和（或）功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加；⑵血压能直接影响动脉壁结缔组织代谢，与高血压发病有关的肾素、儿茶酚胺和血管紧张素等也可改变动脉壁代谢，导致血管内皮损伤；从而造成脂蛋白渗入内膜增多、血小板和单核细胞粘附内膜上、中膜SMC迁入内膜等变化，促进AS发生和发展。

3、吸烟：原因：⑴大量吸烟血内一氧化碳（CO）浓度升高，从而造成血管内皮细胞缺氧性损伤；血中CO的升高刺激内皮细胞释放生长因子（growthfactor，GF），促使中膜SMC向内膜迁入、增生，参与AS的发生。⑵大量吸烟可使血中LDL易于氧化（oxidization），氧化LDL有更强的致AS的作用；⑶烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅷ及某些致突变物质，后者可引起血管壁SMC增生。⑷吸烟可以增强血小板聚集功能、升高血中儿茶酚胺浓度及降低HDL水平。这些都有助于AS发生。

4、致继发性高脂血症的疾病：①糖尿病：原因：糖尿病患者血中TG、VLDL水平明显升高，而HDL水平降低，而且高血糖可致LDL氧化，促进血单核细胞迁入内膜而转为泡沫细胞。

②高胰岛素血症：原因：可促进动脉壁SMC增生，血中胰岛素水平越高，HDL含量越低。

③甲状腺功能减退症和肾病综合征：原因：均可引起高胆固醇血症，使血浆LDL明显升高。5、遗传因素：原因：⑴LDL受体的基因突变导致血浆LDL极度升高，年龄很小就可以发病；⑵有某些已知基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响，是导致高脂血症的最常见原因。⑶家族性高胆固醇血症（familialhypercholesterolemia）：的患者是由于LDL受体的基因突变致功能缺陷导致血浆LDL极度升高。6、其他因素（1）年龄：原因：

AS检出率和病变程度的严重性随年龄增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。

（2）性别：女性绝经前HDL水平高于男性，

LDL水平低于男性，患AS几率低于同龄组男性。绝经后，两性间发病率差异消失。原因：由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降低血胆固醇水平的作用。（3）肥胖：原因：易患高脂血症、高血压和糖尿病，间接促进AS的发生。（4）感染：有实验报道某些病毒可能与AS发生有关。与动脉粥样硬化形成有关的因素包括A.肾病综合征B.高血压C.高胆固醇血症D.吸烟E.糖尿病

（二）发病机制：泡沫细胞（foamycell，FC）

1、脂质渗入学说2、巨噬细胞受体缺失学说3、致平滑肌突变学说4、损伤应答和炎症学说二、病理变化㈠基本病变：AS主要发生于大、中动脉，最好发于腹主动脉，其次依次为冠状动脉、降主动脉、颈动脉和脑底

Willis环。好发部位：这些动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面。

AS的基本病变是在动脉内膜形成粥样斑块，主要有3种成分：①细胞，包括SMC、巨噬细胞和T淋巴细胞；②细胞外基质，包括胶原、弹性纤维和蛋白多糖；③细胞内和细胞外脂质。这三种成分的含量和分布随斑块的变化有所不同。典型病变的发生发展经过4个阶段：1、脂纹（fattystreak）：是AS肉眼最早的病变，脂纹最早可出现于儿童期，但并非都发展为纤维斑块，是一种可逆性病变。2、纤维斑块（fibrousplaque）3、粥样斑块（atheromatousplaque）粥瘤（atheroma）4、复合性病变（complicatedlesion）（1）斑块内出血（2）斑块破裂（3）血栓形成（4）钙化（5）动脉瘤形成（6）血管管腔狭窄1、脂纹（fattystreak）：肉眼观：动脉内膜见黄色帽针头大小的斑点或宽约1～2mm、长短不一的条纹，平坦或略为隆起，在血管分支开口处更明显。光镜下：脂纹处内皮细胞下有充满脂质的FC大量聚集，FC体积较大，圆形或椭圆形，胞浆呈空泡状。FC来源于从血中迁入内膜的单核细胞和由中膜迁入内膜的SMC吞噬脂质而形成的。2．纤维斑块（fibrousplaque）脂纹进一步发展演变为纤维斑块。肉眼观：纤维斑块初为隆起于内膜表面的浅黄色或灰黄色斑块，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变性而呈瓷白色，如蜡滴状。斑块直径0.3～1.5cm，并可融合。光镜下：①纤维帽（fibrouscap）：病灶的表层，是指内皮下，由密集的胶原纤维、散在性SMC和巨噬细胞以及少量弹力纤维和蛋白聚糖组成；由、细胞外脂质和②基底部（basalzone）由增生的SMC、

FC、结缔组织和炎细胞组成。3．粥样斑块：是由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。光镜下：在玻璃样变的纤维帽的深部为大量无定形坏死物质，其中可见胆固醇结晶（HE片中为针形或梭形空隙）及钙化。坏死物底部及周边可见肉芽组织、少量FC和淋巴细胞。病灶处中膜平滑肌受压萎缩而变薄。外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。

肉眼观：动脉内膜面见明显隆起内膜面又向深部压迫中膜的灰黄色斑块。切面见纤维帽的下方有黄色粥糜样物。4．复合性病变：指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，包括：

（1）斑块内出血：新生的毛细血管破裂出血；血液流入斑块，斑块内血肿，动脉完全闭塞，导致急性供血中断，梗死。如冠状动脉粥样硬化伴斑块内出血，可致心肌梗死。

（2）斑块破裂：粥瘤性溃疡；胆固醇栓子；栓塞；血栓形成。

（3）血栓形成：动脉壁胶原纤维暴露，引起血小板粘附、聚集形成血栓，动脉的狭窄，梗死形成。如血栓脱落，可导致栓塞。

（4）钙化：陈旧的病灶内；纤维帽及粥瘤灶内。动脉壁变硬变脆，易于破裂。（5）动脉瘤（aneurysm）形成：不能承受血流压力而向外局限性扩张；动脉瘤破裂可致大出血。夹层动脉瘤。（6）血管管腔狭窄：缺血性病变。（二）主要动脉的病变⒈主动脉粥样硬化：好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉胸主动脉主动脉弓升主动脉后果：动脉瘤；致命性大出血。⒉冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病⒊颈动脉及脑动脉粥样硬化：病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。后果：脑组织因长期供血不足萎缩；急性供血中断脑梗死（脑软化）。小动脉瘤破裂可引起致命性脑出血。因脑动脉管壁较薄，肉眼上可见呈灰白色的病灶，手触有硬结节感，切面上管壁增厚。4．肾动脉粥样硬化：病变最常发生在肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及弓形动脉和叶间动脉，后果：肾组织缺血；动脉粥样硬化性固缩肾：肾亦可因斑块内出血或血栓形成致肾组织梗死，梗死机化后形成较大瘢痕，使肾体积缩小。常引起顽固性肾血管性高血压；5．四肢动脉粥样硬化：

病变以下肢动脉为重，常发生在髂动脉、股动脉、及前后径动脉。后果：下肢供血不足，行走时引起疼痛，休息后好转，即所谓间歇性跛行（claudication）。当肢体长期慢性缺血时，可引起萎缩。当动脉管腔完全阻塞，侧支循环又不能建立时，可引起干性坏疽。5．肠系膜动脉粥样硬化：后果：肠系膜动脉的管腔狭窄甚至阻塞时，病人有剧烈腹痛、腹胀和发热等症状，可导致肠梗死、麻痹性肠梗阻及休克等严重后果。1、关于动脉粥样硬化的叙述下列哪项是错误的

A、病变多位于主动脉各分支开口处

B、可引起夹层动脉瘤

C、胸主动脉病变最重

D、病变可继发钙化、出血

E、可继发血栓形成

2、下列哪种成分不是粥样斑块内通常具有的

A、苏丹Ⅲ染色阳性物质

B、中性粒细胞

C、纤维组织增生伴有透明变

D、泡沫细胞

E、无定形坏死物质3.动脉粥样硬化脂纹期有以下特征，除外为动脉粥样硬化的早期病变B.镜下主要为胆固醇结晶

C.与高脂血症关系密切D.肉眼呈黄色帽针头大的斑点或条纹E.病变可进一步演变为纤维斑块

4.动脉粥样硬化的最危险的并发症是A.斑块破裂B.斑块内出血C.粥瘤性溃疡

D.钙化E.动脉瘤形成

5、动脉粥样硬化最好发生的部位是

A、主动脉

B、冠状动脉

C、肾动脉

D、脑动脉

E、四肢动脉

9、脑动脉粥样硬化最常受累的动脉是

A、大脑中动脉

B、大脑前动脉

C、大脑后动脉

D、颈内动脉起始部

E、基底动脉1.动脉粥样硬化粥样斑块的继发改变包括斑块内出血B.斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成D.内膜溃疡形成E.斑块吸收，内膜可修复正常

2.镜下观察动脉粥样硬化的粥样斑块可见胆固醇结晶B.无定形坏死物C.泡沫细胞D.较多中性粒细胞E.淋巴细胞

8、关于动脉粥样硬化早期病变叙述中下列哪项正确

A、中膜平滑肌细胞迁入内膜形成泡沫细胞

B、平滑肌细胞产生胶原

C、纤维帽形成

D、钙化

E、以上都不是

第二节冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症（coronaryatherosclerosis）

好发部位：以左冠状动脉前降支最多，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。病变：病变常呈节段性，多发生于血管的心壁侧，斑块多呈新月形，管腔呈偏心性不同程度的狭窄。按管腔狭窄程度可分为4级：Ⅰ级≤25%；Ⅱ级26%～50%；Ⅲ级51%～75%；Ⅳ级＞76%。

冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，痉挛可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（coronaryarteryheartdisease,CHD）：简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄导致心肌供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病

(ischemicheartdisease，IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉性心脏病的绝大多数

(95%-99%)，冠状动脉粥样硬化是冠心病的最常见原因。因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）同义词。

CHD时引起心肌缺血缺氧的原因：1、冠状动脉供血不足：主要为冠状动脉粥样硬化斑块、继发的复合性病变和冠状动脉痉挛引起的管腔狭窄，是CHD的最常见原因。2、心肌耗氧量剧增：当冠状动脉不同程度的狭窄时，由于各种原因导致心肌负荷增加（如血压骤升、情绪激动、心动过速等），使冠状动脉供血相对不足，引发CHD。

心肌的短暂性缺血：心绞痛心肌的持续性缺血：心肌梗死CHD的主要临床表现：㈠心绞痛1.概念:是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血、缺氧所引起的一种常见临床综合征。

2.表现:胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次。休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。

3.发生机制:心肌缺血、缺氧而造成的代谢不全的酸性产物或多肽类物质的堆积，此物质刺激心脏局部的神经末梢，信号经1-5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑,产生痛觉。心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。

4.分类:

①稳定性AP（stableanginapectoris）又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅在重体力、脑力劳动或其他原因所致一过性心肌耗氧量增高时出现症状；斑块阻塞管腔大于75%。②不稳定性AP（unstableanginapectoris）临床上不稳定，在负荷时、休息时均可发作。发作强度和频度逐渐增加，患者大多至少有一支冠状动脉主干近侧端高度狭窄。③变异性AP（variantanginapectoris）又称

Prinzmetal心绞痛，多无明显诱因，常于休息或梦醒时因冠状动脉收缩性增加而引起的AP，也可因发作性痉挛引起。㈡心肌梗死（myocardialinfarction，MI）1、概念:是由于冠状动脉供血中断,引起供血区持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的较大范围的心肌坏死。2、表现：临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。

3、类型：根据MI的范围和深度，将MI分为两型：

（1）心内膜下MI（subendocardialmyocardialinfarction）：心室壁心腔侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌；多发性、小灶状坏死，直径0.5-1.5cm；病变分布常不限于某支冠状动脉供血范围，而是不规则地分布于左心室四周，严重者病灶扩大融合累及整个左心室内膜下心肌，引起环状梗死。原因：患者通常有冠状动脉三大支严重动脉粥样硬化性狭窄，当附加休克、心动过速、不适当的体力活动等诱因可加重冠状动脉供血不足，造成各支冠状动脉最末梢的心内膜下心肌缺血、缺氧，导致心内膜下MI。（2）透壁性MI（transmuralMI）：典型MI的类型，亦称区域性MI。累及心室壁全层或未累及全层但已深达心室壁2/3；通常较大，多在2.5～10cm2之间；常见；梗死部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致；好发部位和范围:多发生在左心室，其中约40%～50%的MI发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区;约30%～40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区;15%～20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房。4、病理变化:贫血性梗死；形态变化是一个动态演变过程。肉眼：梗死后6h后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，8-9h后呈土黄色。光镜：心肌纤维早期出现凝固性坏死变化，核碎裂、消失，肌浆均质红染或不规则粗颗粒状，间质水肿、漏出性出血，少量嗜中性粒细胞浸润。4天后，梗死灶变软，呈淡黄色或黄褐色，梗死灶外周出现充血出血带；7天-2周，在梗死灶周边带开始肉芽组织增生，或肉芽组织向梗死灶内长入呈红色；3周后肉芽组织纤维化，形成地图形白色瘢痕。5、生化：梗死后30min内，心肌细胞内糖原减少或消失。肌红蛋白(MB)：心肌细胞受损后，肌红蛋白(MB)迅速从心肌细胞逸出入血，在MI后6-12h内出现峰值，血和尿中都可以检测到。激酶：心肌细胞梗死后心肌细胞内的谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（SGOT）、谷氨酸-丙酮酸转氨酶（SGPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脱氢酶（LDH）透过损伤的细胞膜释放入血。一般在MI后的24h后血清浓度达峰值。其中尤以CPK和LDH对MI的诊断是敏感而可靠的指标。另外，CPK的大量增加对诊断MI有特异性参考意义。

5、合并症⑴心力衰竭：急性左心衰竭;死亡的最常见原因;约占MI的60%。⑵心脏破裂：约占致死病例3%～13%。常发生在MI后1～2周内,原因是心肌坏死、酶性溶解作用;好发于左心室前壁下1/3处;心室内血液进人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳头肌断裂，可以引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。

⑶室壁瘤（ventricularaneurysm）：约占梗死病例10～30%。常见于梗死灶已纤维化的愈合期。多发生于左心室前壁近心尖处，引起心功能不全或继发附壁血栓形成。⑷附壁血栓形成（muralthrombosis）：多见于左心室。较小的血栓可发生机化，但多数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。⑸心源性休克：约占MI的10%～20%。MI面积＞40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。

⑹急性心包炎：透壁性梗死，常在MI后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占MI的15%，常发生在MI后2～

4天。⑺心律失常：约占MI的75%～95%。MI累及传导系统，引起传导紊乱，有些可导致心脏急停、猝死。

㈢心肌纤维化（myocardialfibrosis）是由中～重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所产生的结果，导致逐渐发展为心力衰竭的IHD，即慢性缺血性心脏病（chronicischemicheartdisease）。肉眼观：心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张；心壁厚度可能正常，伴有多灶性白色纤维条索或条块，甚至透壁性瘢痕；心内膜增厚并失去正常光泽，有时可见机化的附壁性血栓。光镜下：心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性的陈旧性MI

或瘢痕灶。㈣冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。多见于40～50岁患者，男性多于女性（3.9倍）。可在某些诱因作用下发作，如饮酒、吸烟、劳累、运动、争吵和斗殴等，患者突然昏倒，四肢抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷。可立即死亡或在一至数小时后死亡，也可在无人察觉的情况下，死于夜间。

原因：冠状动脉性猝死多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠状动脉中-重度粥样硬化、斑块内出血，致冠状动脉狭窄或微循环血栓致栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起心室纤颤等严重心律失常。但有的病例冠状动脉粥样硬化较轻，可能在此病变基础上合并冠状动脉痉挛有关。

18.心肌梗死根据发生部位不同，病理上分为____和____两种类型。19.区域性心肌梗死又称____，大多位于____，病变多累及心壁____组织。20.心肌梗死病理上属于____性梗死，其梗死形态为____，一般____h后肉眼才能辩认。

3.冠状动脉粥样硬化病变的最常见累及部位是A.左冠状动脉前降支B.左冠状动脉旋支C.右冠状动脉主干D.左冠状动脉主干E.右冠状动脉旋支

4.心肌梗死最常发生的部位为左心室侧壁B.左心室前壁C.左心室后壁D.右心室前壁E.室间隔后1/35.冠状动脉粥样硬化性心脏病时，下列哪种病变不会出现？A.心肌纤维变性、坏死B.心肌纤维化C.心肌糖原沉积D.心肌代偿性肥大E.中性粒细胞浸润

27、有一病人近年来劳累时，心前区经常疼痛，并向左肩部放射，因病情不缓解，住院治疗。心电图显示系统性心肌缺血，入院后逐渐加重，出现肝大，下肢浮肿，在治疗过程中，夜间突然死亡。该患者死亡原因最可能是

A、冠心病合并心肌梗死

B、心肌硬化合并心衰

C、心肌病合并心衰

D、高血压心脏病合并心衰

E、以上都不是

第三节高血压（hypertension）高血压原发性高血压：（90%-95%），是一种原因未明、以体循环动脉血压持续升高[成人收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现，以往也称高血压病。多见于30-40岁以后的中、老年人，病程漫长，症状显隐不定，常因不易坚持治疗而发展至晚期，晚期发生左心室肥大，两肾弥漫性颗粒性萎缩，脑内出血等严重并发症。继发性高血压：（5%-10%）是其它疾病(如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎；嗜铬细胞瘤、肾上腺和垂体腺瘤等)的一种症状，称为症状性高血压或继发性高血压。原发性高血压（primary

hypertension）继发性高血压（secondaryhypertension）：症状性原发性高血压

一、病因和发病机制㈠发病因素1、遗传因素：约75%的高血压患者有遗传素质。高血压患者有明显的家族集聚性。目前认为原发性高血压是一种受多基因遗传影响，在多种后天因素作用下，正常血压调节机制失调而致的疾病。①目前已发现肾素-血管紧张素系统（RAS）的编码基因有多种变化(多态性和突变点),如有些高血压患者伴有血管紧张素原位点和血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体位点的多态性。②另外，高血压患者及有高血压家族史而血压正常者的血清中有一种激素样物质，可抑制Na+/K+--ATP酶活性，使Na+/K+泵功能降低，向细胞外的转运减少，导致细胞内Na+、K+浓度增加，细小动脉壁收缩加强，从而使血压升高。2、环境因素⑴膳食因素：与一些离子有关；最重要的是Na+的摄入量，摄钠过多可引起高血压。

WHO建议每人每日摄盐量应控制在5g以下，可起到预防高血压作用。钾、钙摄入量与血压呈负相关，⑵职业和社会心理应激因素：

精神长期或反复处于紧张状态的人或从事相应的职业的人，可使大脑皮质功能失调，失去对皮层下血管舒缩中枢的调控能力，当血管舒缩中枢产生持久的以收缩为主的兴奋时，可引起全身细、小动脉痉挛而增加外周血管阻力，使血压升高。⑶神经内分泌因素：细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是高血压病发病的主要神经因素。缩血管递质（去甲肾上腺素、神经肽Y）和舒血管神经递质（降钙素基因相关肽、P物质等)具有升压和降压作用。遗传因素+环境因素钠潴留交感神经兴奋血管收缩物质增多细小动脉平滑肌α受体，细小动脉收缩肾缺血球旁装置的e细胞分泌肾素血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ入血,血管紧张素活化酶(肺,肾)血管紧张素Ⅱ血管功能改变血压升高肾上腺皮质醛固酮水潴留血浆和细胞外液容积增加心输出量增加中膜平滑肌细胞增生和肥大，血管壁增厚、管腔缩小，外周阻力增加㈡发病机制:血管结构的异常血管结构的异常二、类型和病理变化原发性高血压㈠良性高血压（缓进性高血压）：

一般起病隐匿，病程长，进展缓慢，多见于中、老年人，最终常死于心、脑病变。主要累积全身细小动脉，根据病变进程可将本病分为三期。1、机能紊乱期：早期阶段。①基本病变：全身细小动脉间歇性痉挛、血压升高，无动脉器质性病变。痉挛缓解后，血压恢复正常。②临床表现：良性高血压：95%恶性高血压：5%2、动脉病变期⑴细动脉硬化：细动脉玻璃样变，是缓进型高血压的基本病变。发生于全身各器官的细动脉（直径＜1mm的、中膜仅有1～2层SMC的最小动脉，如视网膜动脉、脾小体中央动脉、肾小球入球动脉﹚。最易累积视网膜动脉、肾小球入球动脉。原因：①血浆蛋白渗入内皮下间隙；②同时中膜SMC分泌ECM增多，继而SMC因缺氧而变性和坏死，遂使血管壁逐渐由血浆蛋白、ECM和坏死的SMC产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖所代替，正常管壁结构消失，逐渐凝固成红染无结构均质的玻璃样物质，致细动脉壁增厚，管腔变小甚至闭塞。⑵肌型小动脉硬化：主要累及肾弓形动脉、小叶间动脉及脑的小动脉等。增生；由于肌型小动脉长期处于高压状态，内膜胶原纤维及弹力纤维增生，内弹力膜分裂。中膜SMC增生、肥大，胶原纤维和弹性纤维增生。最终导致血管壁增厚，管腔狭窄。⑶大动脉硬化：如主动脉及其主要分支，并发动脉粥样硬化。7.原发性良性高血压的特征性病变是

A.细、小动脉痉挛B.细、小动脉的粥样硬化斑C.细、小动脉的硬化D.细、小动脉的纤维蛋白样坏死E.以上都不是

3、内脏病变期:心脏;肾脏；脑⑴心脏：心脏的病变主要为左心室肥大。由于血压持续升高，外周阻力增加，左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。早期：向心性肥大（concentrichypertrophy）。光镜下；晚期：病变继续发展，肥大的心肌细胞与间质毛细血管供血不相适应，肥大心肌细胞逐渐出现供血不足，心肌收缩力减弱，左心室失代偿，心腔扩张，称为离心性肥大（eccentrichypertrophy），可发生心力衰竭。如果合并AS，可进一步加重心肌供血不足，促进心力衰竭。

由高血压引起的心脏病称为高血压性心脏病（hypertensiveheartdisease）。病人血压常在180mmHg（24kPa）/120mmHg（16kPa）以上。临床上表现为左心界扩大及反复发作的左心衰竭。心电图示左室肥大及劳损。⑵肾脏:患者晚期，肾脏可以表现为原发性颗粒性固缩肾或细动脉性肾硬化。肉眼：①双侧肾对称性体积缩小,质地变硬,重量减轻，单侧肾重量一般小于100g(正常成年人单肾重约

150g)；②表面呈均匀弥漫的细小颗粒状；③切面肾皮质变薄(≤2mm,正常厚3～5mm),皮髓质分界模糊；④肾盂周围脂肪组织增多。光镜：①肾入球动脉的玻璃样变及肌型小动脉(弓形动脉、叶间动脉)硬化,②病变严重区域的肾小球因缺血发生萎缩、纤维化和玻璃样变,所属肾小管因缺血及功能废用而萎缩、消失。③间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。该处由于肾实质萎缩和结缔组织收缩而形成凹陷的固缩病灶。④周围相对健存的肾小球发生代偿性肥大，所属肾小管扩张，使局部肾组织向表面隆起，形成肉眼所见的无数细小颗粒状。

临床:患者可有轻至中度蛋白尿、管型尿。病变严重时，肾功能逐渐下降，可有多尿、夜尿、低比重尿；血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮升高，甚至出现尿毒症。由于高血压心、脑病变出现较肾早且严重，因此多数病人常在此前己死于心、脑并发症。

⑶脑：高血压时，由于脑的细小动脉痉挛和硬化，造成局部组织缺血，毛细血管通透性增加，患者可出现一系列脑部变化。①高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）：由于脑的细小动脉痉挛和硬化，造成局部组织缺血，毛细血管通透性增加，引起急性脑水肿和颅内高压，导致以中枢神经功能障碍为主要表现的症候群称高血压脑病。可出现头痛、头晕、眼花、呕吐、视力障碍等，血压急剧升高，患者剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷，称之为高血压危象。②脑软化（softeningofthebrain）：供血区域脑组织小缺血性梗死，微梗死灶（microinfarct）。光镜：梗死灶组织液化性坏死，形成质地疏松的直径＜1.5cm的筛网状病灶，称之为脑软化（cerebralsoftening）。最终坏死组织被吸收，由周围胶质细胞产生胶质，形成胶质瘢痕。③脑出血（cerebralhemorrhage）：俗称中风（stroke），

是高血压最严重且常导致死亡的并发症。好发部位：常发生在基底核（尤以豆状核最常见）、内囊，其次为大脑白质、桥脑和小脑。病理改变：多为大出血，出血区域脑组织完全被破坏，形成囊腔，其内充满坏死组织和凝血块。有时，出血范围甚大，可破裂入侧脑室。脑出血的原因：①微小动脉瘤破裂出血：脑血管壁病变致使其弹性下降,当失去壁外组织支撑时（如微小软化灶），可形成微小动脉瘤(microaneurysm),如再遇到血压突然升高,可致微小动脉瘤破裂出血；②脑血管的细、小动脉硬化使血管壁变脆，血压升高时可破裂出血；③脑出血多见于基底节区域，因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，直接承受大脑中动脉压力较高的血流冲击，易使已有病变的豆纹动脉破裂出血。临床表现：①内囊出血者可引起对侧肢体偏瘫及感觉丧失。出血破入侧脑室时，患者常发生昏迷，导致死亡。②桥脑出血可引起同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪。③左侧脑出血常引起失语。④脑出血可因血肿占位及脑水肿，尚可引起颅内高压，并引起脑疝。（4）视网膜：视网膜中央动脉亦常发生细动脉硬化。眼底血管是人体内唯一能被窥视的小动脉。高血压眼底改变包括血管和视网膜病变，按Keith-Wagener氏分类法分为四级，即Ⅰ级:视网膜小动脉轻度狭窄和硬化，动脉变细、Ⅱ级:小动脉中度硬化和狭窄，动静脉交叉压迫现象，动脉反光增强呈银丝状。Ⅲ级:视网膜水肿、渗出和出血Ⅳ级:视乳头水肿。因视乳头水肿，视网膜渗出和出血，患者视物模糊。

8.原发性高血压的脑出血，血管破裂常发生于大脑上动脉B.脑基底动脉C.大脑下动脉D.大脑中动脉E.豆纹动脉

9.原发性高血压脑出血最常见的部位是A.大脑皮质B.侧脑室C.蛛网膜下腔D.内囊和基底核E.豆状核和丘脑

6.良性高血压时可出现以下病变A.脑软化、出血B.原发性颗粒性肾固缩C.左心室肥大D.细动脉壁广泛性纤维蛋白样坏死E.视网膜出血

7.原发性高血压的严重后果常包括脑出血B.糖尿病C.下肢坏疽D.慢性肾功能不全E.左心衰竭

1、关于高血压病的叙述下列哪项是不正确的

A、常引起左心肥大

B、可导致心力衰竭

C、可引起小动脉硬化性萎缩肾

D、脑出血为常见致死原因

E、常引起下肢坏疽

2、关于高血压病脑出血下列哪项是不确切的

A、以基底节内囊部多见

B、内囊处豆纹动脉与大脑中动脉呈直角分支，受血压冲击易破裂

C、小动脉痉挛，可引起漏出性出血

D、脑出血原因都是内囊区小动脉痉挛引起

E、微动脉瘤破裂

25、一例无主女尸，剖检发现死者两肾体积缩小，重量减轻各为100g，质地硬，皮质变薄，表面呈颗粒状，肾切片观察，均有细动脉透明变性，肾小球纤维化等改变。此患者生前可能患的疾病是

A、肾盂肾炎

B、高血压病

C、肾小球肾炎

D、药物中毒

E、以上都不是

36、高血压病

A、球形心

B、靴形心C、梨形心

D、绒毛心

E、虎斑心

26、有一中年妇女，患高血压病，心前区不适感，与其夫吵架后，吃完午饭，上床午休，出现头痛晕厥，急送医院途中死亡，家属拒绝解剖，引起死亡的可能病变是

A、心肌梗死

B、胰腺炎

C、脑出血

D、服毒

E、心力衰竭

㈡急进型高血压(acceleratedhypertension)：恶性高血压病(malignanthypertension)

发病特点：较少见，多见于青壮年，临床上起病急，进展快，血压升高明显，常超过230/130mmHg。多为原发性，部分可继发于良性。病理变化：特征性病变：①增生性小动脉硬化(hyperplasticarteriolosclerosis)

：主要表现为内膜显著增厚，伴有SMC增生肥大，胶原等基质增多，使血管壁呈同心层状增厚，如洋葱皮样。②坏死性细动脉炎(necrotizingarteriolitis)

：内膜和中膜，纤维素样坏死，周围有单核细胞和中性粒细胞浸润。病变主要累及肾、脑和视网膜。肾入球小动脉最常受累。常致肾、脑发生缺血性坏死和出血等，严重损害肾、脑功能。患者大多死于尿毒症、严重损害肾、脑功能。20.急进型高血压肾脏病变的特点包括肾小球毛细血管丛节段性坏死B.肾小球入球动脉壁增厚C.肾小球入球动脉壁纤维蛋白样坏死D.血管壁呈洋葱皮样E.坏死性细动脉炎

3、下列哪项是恶性高血压病的肾脏特征性病变

A、肾小球纤维化

B、肾细动脉壁纤维蛋白样坏死

C、肾小叶间动脉内膜增厚

D、肾小球毛细血管内血栓形成

E、肾小管上皮变性

11、下列关于风湿病的叙述中，不正确的提法是

A、属于变态反应性疾病

B、发病与溶血性链球菌感染有关

C、以心脏受累的后果最严重

D、风湿性关节炎常可导致关节畸形

E、皮下结节和环形红斑有助于临床早期诊断

14、急性风湿病最常见致死原因是

A、风湿性心内膜炎

B、风湿性心肌炎

C、风湿性心外膜炎

D、风湿性动脉炎

E、风湿性冠状动脉炎

第四节风湿病（rheumatism）概念：是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。

病变部位：累及全身结缔组织，最常累及心脏和关节，其次是皮下

、浆膜、血管和脑；而且以心脏病变最重。病变性质：呈急性或慢性结缔组织炎症，主要为胶原纤维的变性和坏死。

风湿热（rheumatismfever）：急性期，常有发热、心脏和关节症状，环形红斑、皮下结节、小舞蹈病等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快，白细胞增多，心电图示P-R间期延长等。风湿热常反复发作，急性期后，可遗留慢性心脏损害，形成风湿性心瓣膜病。

发病特点：风湿病可发生于任何年龄，但多发生于5~15岁儿童，发病高峰为6~9岁。男女发病率大致相等。风湿病多发生在寒冷地区。我国东北、西北和华北地区发病率较高。

一、病因和发病机制：病因：与咽部A组乙型溶血性链球菌感染有关，①发病前患者常有咽峡炎、扁桃体炎、喉炎等上呼吸道链球菌感染的病史；②本病多发生于链球菌感染盛行的冬、春季；③本病多发生于咽部链球菌感染好发的寒冷潮湿地区。

发病机制：链球菌直接感染学说；链球菌毒素学说；变态反应学说；自身免疫学说；抗原抗体交叉反应学说；但目前倾向抗原与抗体交叉反应学说；①从链球菌细胞壁分离出C抗原（糖蛋白）所产生的抗体与体内多处结缔组织可产生交叉反应；②细菌的胞壁M抗原（蛋白质）产生的抗体可与心、血管平滑肌产生交叉反应。③链球菌的溶血素“O”可在咽部感染后10~15天诱导机体产生抗“O”抗体，与风湿病的发病时间相一致。因此，临床检测血中抗“O”抗体作为风湿病的血清学的诊断指标。

说明此病是一种与链球菌感染有关的变态反应性病损。

二、基本病理变化风湿病主要是结缔组织变态反应性炎症，一般经历以下阶段。

1.变质渗出期（alterativeandexudativephase）：结缔组织基质的黏液样变性和胶原纤维的纤维素样坏死；浆液、纤维素渗出性，病灶中有少量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和单核细胞浸润。本期持续约1个月。2.增生期（肉芽肿期，proliferativephaseorgranulomatousphase）：特征性的病变，称之为风湿小体或阿少夫小体(Aschoffbody)，又称风湿小结或风湿性肉芽种。此种小体对诊断风湿病有意义。2-3个月。分布：风湿小体主要分布于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织，心外膜、关节和血管等处少见。心肌间质处风湿小体，多位于小血管旁。此期病变持续约2~3个月。8.Aschoff小体的形态特点包括A.多呈梭形B.中央常见干酪样坏死C.核呈枭眼状D.核膜清楚

E.最后演变为瘢痕

18、关于风湿小体组成的成分，下列哪一项是不正确的A、中心纤维蛋白样坏死B、粘液样变性C、枭眼细胞和毛虫样细胞D、泡沫样细胞E、单核细胞和淋巴细胞

3、瘢痕期或愈合期（fibrousphaseorhealedphase）：

风湿小体发生纤维化是本病的特点。纤维素样坏死物质逐渐被吸收，风湿细胞逐渐转变为成纤维细胞，产生胶原纤维，使风湿小体纤维化形成梭形小疤痕。此期经过约2~3个月。