第十四章 循证医学及系统评价

循证医学

EvidenceBasedMedicine甘肃医学院预防医学教研室当一个错误被重复几十年的时候也被称为经验，而不断传承！医学实践中需要更新的理论依据！学术期刊报道的最新研究成果1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%

有效的，即疗效大于副作用30%

有害或疗效可疑50%

缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainCharlmers)35种中华牌医学杂志164RCT（1995～1996）15%随机对照试验方法合格6%随机方法错误79%随机方法不清楚

循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。被认为临床医学实践开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变。

一、循证医学的概念

什么是循证医学？?（一）循证医学的定义

循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等临床决策（二）循证医学的特征

遵循最佳科学证据结合个人经验尊重患者选择临床决策循证医学的核心是高质量的临床研究证据临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素（三）循证医学与传统医学的比较

传统的经验医学现代的循证医学临床工作特点医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程度上取决于个人的经验。在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。传统的经验医学临床医生的工作特点现代的循证医学临床医生的工作特点在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。

传统医学

循证医学

途径

临床经验系统观察实践

依靠熟练技能和丰富临床经验依据系统、严谨的研究评价根据临床经验、个例病人的数可靠的科学证据和许多病人的平据、似乎合理的生物医学原理均数据，正确认识和引用文献（疾病的病理生理学基础）meta-分析、成本效益分析、决策分析方法

培训、规模小，由一个或少数多中心、规模大、前瞻性、有对几个医院或医生完成，观察几十照的、随机化分组、双盲研究例次病人即可说明问题需要对成千上万的病人进行长期追踪观察

实际上开展循证医学,依靠最新证据进行临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。二、循证医学的产生背景

流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床各学科开展研究所青睐。流行病学的发展流行病学循证医学流行病学临床流行病学临床科学研究临床证据循证医学计算机网络技术的发展目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关信息,是实现循证医学所需具备的手段。

计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。

因果关系认识的发展传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释所有病例的发生,而是多病因的协同作用。

多因论单因论

病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的,而是需要获取最新的临床证据,针对具体病例作出切合实际的临床决策。

以病人为中心的理念传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。临床决策病人的意见临床决策病人的意见三、循证医学的发展史英国著名流行病学家阿奇.考克兰看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。

1987年根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)

英国著名流行病学家大卫.萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家1992年伊恩.查默斯(IainCharlmers)成立了英国Cochrane中心；同年加拿大McMaster大学循证医学组在JAMA上发表杂志首次提出Evidence-BasedMedicine。1993年伊恩.查默斯成立了国际Cochrane协作网，邀请大卫.萨基特(DavidSackett)担任首任主席。1994年大卫.萨基特在牛津创办了世界第一个循证医学中心。1997年大卫.萨基特主编和出版了世界第一部循证医学专著。

Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论文章的摘要在全球网页上可以查到，网址hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.htm，目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。Cochrane协作网图标四、循证医学的实践基础

循证医学实践的基础临床医生参与患者参与可靠的信息来源现代化装备保障五、循证医学实践的步骤

收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价循证医学实践步骤提出问题

寻找证据

评价证据

确定检索策略研究对象特征干预或比较的措施研究结局类型研究设计方案系统综述定量综合

Meta分析

临床实践临床流行病学基本理论教科书、杂志、因特网MEDLINE数据库及未发表资料敏感性分析（一）提出问题?临床问题慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、治疗、康复、管理、预后因素、暴露于病因或危险因素、预防措施等结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治疗、预后、病因等）确定最佳设计方案提出问题举例：我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列腺癌的筛选检查？问题：对一位无症状老年男性（对象）进行前列腺的特异抗原试验（暴露）是否能减少其死于前列腺癌（结局1）的危险？费用效益（结局2）如何？——二级预防一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？问题：6个月的男孩（对象）高热惊厥（暴露）后发生癫痫（结局）的危险有多大？——预后收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途径文献检索科学研究（二）收集证据/循证医学信息检索

通过网络医学数据库检索使用EBM专业期刊检索使用EBM专业指南检索使用EBM专业网站检索

EBM常用的中文数据库中国知网：万方数据：

中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆：

题名：循证医学：1998年–6篇

2005年--332篇EBM常用的外文数据库MEDLINE:

Cochranelibrary:

Ovid数据库：

/

中文循证医学专业期刊：

中国循证医学杂志月刊，

四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。循证医学双月刊，

广东省医院和中山大学第三医院主办。循证医学—

期刊

循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。

美国内科医生学院杂志（ACPJournalClub）双月刊，

由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。

循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。

循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。

循证医学—指南中文指南：目前没有整合的网站。《中国脑血管病防治指南》《中国高血压防治指南》《中国丙型肝炎防治指南》《中国糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》医学空间：临床实践指南–103个/resource/guide循证医学—指南

国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。

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加拿大医学会临床实践指南http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

指南（Guidelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。循证医学-网络资源Cochrane协作网：

Cochrane图书馆

Sumsearch网站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.uk循证医学的网络资源

教育部循证医学网上合作中心：

/教育部循证医学网上合作中心中山大学分中心：（广州中心）

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教育部循证医学网上合作中心中医循证中心：（北京中心）

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循证医学在线EBM

/收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价（三）证