费德升讲课课件

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure平湖市中医院肾内科费德升副主任医师肾脏生理功能

排泄代谢产物

排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功能

分泌内分泌激素灭活内分泌激素

调节正常功能代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素1,25-二羟D3前列腺素肾素生理功能慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性定义原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病——结石、肿瘤肾血管性疾病——肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病——多囊肾病因多囊肾CausesofCRF:Obstruction/reflux慢性肾衰255075100肾储备功能降低肾功能不全肾功能衰竭尿毒症内生肌酐清除率占正常值的%临床表现与肾功能的关系多尿夜尿乏力酸中毒轻度贫血症状加重电解质紊乱中毒症状症状加重

严重中毒症状无症状期{

健存肾单位学说

intactnephronhypothesis

肾小球过度滤过学说

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矫枉失衡学说

trade-offhypothesis

发病机制

健存肾单位学说发病机制

健存肾单位(intactnephron)：—残存的功能（基本）正常的肾单位健存肾单位足够功能性代偿内环境稳定

很少代偿不足内环境紊乱

机体损害(失衡)

矫枉失衡(trade-off)学说发病机制GFR↓血中某些物质量↑(高磷血症)浓度正常(矫枉)体内某些激素分泌↑(PTH↑)(促进排泄)

肾小球过度滤过学说发病机制

—健存肾单位肾小球滤过过度增加健存肾单位肾小球

结构功能受损

肾损害

加重

长期负荷过度纤维化硬化单个肾小球滤过

破坏

胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒神经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱临床表现消化系统最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。心血管系统CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮↑水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少CRF血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血倾向CRF肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降尿毒症性胸膜炎

转移性肺钙化

呼吸系统神经、肌肉表现外周神经——感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征

尿毒症脑病——注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。

终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。皮肤表现皮肤瘙痒皮肤灰黄尿素霜转移性钙化发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。消化系统

消化系统为尿毒症病人最早、最突出的症状。早期表现为厌食，出现恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡及消化道出血。机制：

尿素由肠道细菌分解产氨刺激的结果。胃泌素增加，胃酸增多（五）皮肤

尿毒症患者因贫血和黑色素沉着，皮肤苍白或呈黄褐色，皮肤瘙痒可能与甲状旁腺功能亢进有关。皮肤汗腺因尿素结晶堵塞呈现尿素霜。

骨骼系统表现1、25(OH)2D3

钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血+水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠、失钾晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾。

（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱

性功能减退，乳房发育性功能障碍

不孕、月经异常内分泌代谢紊乱感染发病机制免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。

代谢性酸中毒水肿

由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充水分过多亦会出现水潴留。严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。水、电解质紊乱水、电解质紊乱失水：临床表现：有效循环血容量不足，可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。原因：继发感染、发热、呕吐、腹泻增加体液的丢失，未及时补液。水、电解质紊乱钠潴留：临床表现：血压增高、外周性水肿，严重可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重肾功能损害。

原因：肾小管钠排泄受损。水、电解质紊乱临床表现：表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。原因：肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠利尿剂的使用。

低钠血症高钾血症：临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停。原因：尿量减少致钾的排出减少，摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。水、电解质紊乱低钾血症：原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。水、电解质紊乱低钙血症：磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。维生素D代谢的改变：1α—羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。

水、电解质紊乱高钙血症病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。水、电解质紊乱水、电解质紊乱高磷血症：GFR<20ml/min，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入肠道磷的吸收磷结合剂的使用血PTH升高临床表现化验检查辅助检查诊断实验室和特殊检查血常规血红蛋白〈80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。血小板偏低或正常，但功能减退。

实验室和特殊检查尿液检查：

尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。

实验室和特殊检查肾功能检查:肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常；氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；尿毒症期：肌酐清除率<15ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高实验室和特殊检查血生化检查:血浆蛋白降低，白蛋白降低明显，血钙偏低，血磷高。B超、病理检查:肾脏缩小。实验室和特殊检查诊断流程：（1）病因诊断；（2）程度判断；（3）急、慢性肾衰竭的判断；（4）是否有急性加重因素。慢性肾功能衰竭分期分期肾小球滤过率ml/min血肌酐μmol/L症状Ⅰ：代偿期60-80<178可无症状Ⅱ：失代偿期（氮质血症）30-59<445轻度的消化道症状和贫血Ⅲ：衰竭期15-29<707症状明显Ⅳ：尿毒症终末期<15>800原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治疗

1.治疗原发病以及并发症。

2.去除使慢性肾功能不全和尿毒症加重的因素：感染，水、电解质，酸碱平衡紊乱，心律失常，心力衰竭，肾毒性药物等。

原则

慢性肾衰竭恶化的可逆因素：肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。营养治疗营养治疗1保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不能耐受者。