第九章 心肺脑复苏

第九章

第二节心肺脑复苏一、概述：随着医学的发展，复苏的内容和概念已发生变化现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏一切为挽救生命而采取的措施心肺复苏（CPR）即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动心肺脑复苏（CPCR）：

是研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法其目的在于保护脑和心、肺等重要脏器，以免达到不可逆转的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能心肺复苏是决定预后的基础，脑复苏是决定预后的关键心肺脑复苏虽有不少进展，但至今无突破性进展，复苏成功率仍低，存活率尤低，成活而无神经后遗症者更少重点和难点在于脑复苏无突破性进展脑平均重1500g，仅占体重2％，但其血流量占心排出量15%，占全身氧摄取20～25%脑组织能量供应依仗葡萄糖完全氧化，且贮备很少。完全缺血缺氧10秒氧耗尽。30秒内源性葡萄糖降至正常的1/4，1分钟亦耗尽；2～4分钟糖元耗尽；ATP10分钟耗尽在激剧脑力活动时和睡眠时脑耗氧几无变化心肺脑复苏成功的关键是时间：在心脏停搏后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高

心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持心跳骤停的原因可分为心脏性和非心脏性两大类前者如急性心肌梗塞，后者如窒息触电、溺水、药物过量和药物不良反应等无论何种原因，均可因直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心率失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降而致心跳骤停心跳骤停的判断标准：

1、意识突然丧失，深昏迷，呼之不应2、大动脉搏动消失（颈总或股动脉）3、自主呼吸停止或呈抽搐样呼吸4、瞳孔散大并固定5、心电图表现为心室颤动、心电-机械分离或心室停搏

以上标准前两条为最重要一旦确定心跳骤停，应立即进行心肺脑复苏按实际抢救步骤，心肺复苏可分为：初级复苏、二级复苏、后期复苏三个阶段又称为：初期复苏（BLS）、后期复苏（ALS）和复苏后治疗（PRT）

二、初级复苏：

初级复苏或基础生命支持（BLS）：是心跳骤停后进行心肺脑复苏的第一阶段，是现场急救措施，需争分夺秒其基本措施是：畅通气道（airway）、人工呼吸（breathing）、建立循环（circulation），常称为ABC程序（Defibrillation电击除颤）人工呼吸和心脏按压是初级复苏的主要措施力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始

（一）畅通气道：

保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要条件常用的方法是先清除呼吸道的异物和分泌物、呕吐物或其他异物引起的呼吸道梗阻仰头抬颌

（二）人工呼吸：

常用口对口人工呼吸，是现场简单有效的人工通气方法吹气直至胸廓抬起为止频率14～16次/分为宜单人：按胸廓15次连续快速吹气两次，交替进行两人：按胸廓5次连续快速吹气一次（三）建立循环：

常用的方法是人工胸外心脏按压此法重建血液循环，提供心、脑的血流灌注，是现场复苏必要的措施

体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏，或下肢抬高术者立于或跪于病人一侧沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4～5cm处，即胸骨上2/3与下1/3交界处为按压点将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁按压与放松时间比为1：1时心排出量最大按压频率以80～100次/分为佳胸外按压与人工呼吸的配合：单人CPR15：2,双人5：1直至心脏恢复有效搏动，按压不应中断原理：心泵理论胸泵理论心脏按压有效的标志：1、出现颈、股动脉搏动；2、发绀的皮肤转为红润；3、测到血压；4、散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，表明大脑血流灌注已建立胸外心脏按压（CardiacCompression）

为何要保持100次/min？动物和人体研究均表明按压频率80次/min以上时血流最理想为何保持15:2比例，连续15次不换手？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平三、二级复苏：

二级复苏或高级生命支持（ALS）是在初级复苏的基础上使用药物、除颤或起搏，使病人恢复自主心率具体内容：心室颤动的电复律和药物维持、心室停顿及心脏电-机械分离的处理和建立有效呼吸

（一）心脏电除颤：是复苏成功的最关键措施在心跳骤停的三类心电图变化中，心室颤动最为多见，故电击除颤应尽早实施电击除颤机理：一定强度的电流瞬间通过心脏，使所有心肌纤维同时去极化，并处于不应期，从而消除异位节律，恢复窦性节律除颤器除颤电极部位：标准位置：胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线（左胸壁心尖部）电极下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁，以避免局部烧伤和降低除颤效果电击能量首次用200J，无效时可用200～300J再次除颤，必要时增加至360J

如果除颤不成功，应继续作胸外心脏按压和人工呼吸若室颤为细颤，应立即静注0.1%肾上腺素2ml，使其变成粗颤，再电击才能奏效开胸手术或胸内心脏按压时，可作胸内直流电除颤，将电极板直接接触心脏前、后壁

（二）建立有效呼吸通道：为保证气道通畅，可放置口咽或鼻咽通气道采用简易呼吸器行人工呼吸有条件时应及早行气管内插管，对不适宜气管插管的可施行气管切开术，给予机械通气治疗，获得最佳肺泡通气和供氧

（三）建立静脉通道：最好两条以上静脉通道，以利各种抢救药物静脉输入和维持水电解质及酸碱平衡首选肘前静脉插管，最好不用金属针腕、手或下肢远端隐静脉是最不利的给药途径提倡动脉内注射

（四）复苏药物的合理应用：1、肾上腺素：心脏复苏首选药物具有α与β肾上腺能受体兴奋作用，兴奋窦房结有助于自主心律的恢复其α受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，因而可增加心肌和脑的灌流量能增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率成人首次量1mg大剂量应用：开始5分钟内用量达3～5mg，或3～5分钟内从1mg增加到4mg、6mg、8mg，甚至更大给药途径以静脉为主，不主张心内注射，若已有气管插管，可气管内给药

2、利多卡因：目前治疗室性心率失常的首选药物对于除颤后再次出现室颤而需反复除颤的病历，利多卡因可使心肌的应激性降低，或可缓解心室纤颤的复发心律失常是造成再次停跳的主要原因常用量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，也可以2～4mg/min的速度静脉滴注3、碳酸氢钠：复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤常用5%碳酸氢钠溶液，初量一般为1mmol/kg10分钟后重复首次剂量的1/2即可最好应根据血液pH及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用，当碱剩余（SEB）达到-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正其计算公式为：碳酸氢钠（mmol）＝SEB×体重（kg）／4补充碳酸氢钠的适应症：（1）循环骤停超过10分，p