中西医：急性脓耳的诊疗

中西医：急性脓耳的诊疗脓耳是因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，以鼓膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病，有急慢性之分，相当于西医化脓性中耳乳突炎。急性脓耳是因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。多发于儿童。本病相当于西医急性化脓性中耳乳突炎。历代关于脓耳的论述颇为丰富，但无明确的急性与慢性之分。《中国医学百科全书．中医耳鼻咽喉口腔科学》始有急性脓耳之称。脓耳之名出自宋代杨仁斋《仁斋直指方》。《灵枢.厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。唐代孙思邈《备急千金要方》卷６有“底耳”之称，宋代汤民望《婴孩妙决论》对脓耳总称聤耳，流黄脓者亦称聤耳，红脓者称脓耳，白脓者称缠耳，臭脓者称沍耳，青脓者称震耳。清代程国彭《医学心悟》尚有“抵耳”之名。对急性脓耳的病机，《诸病源候论》卷29认为：“耳者足少阴之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之聤耳。”卷48又说：“亦有因淋浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”元代戴元礼《证治要决》认为：“风毒攻耳致生脓者，名聤耳。”明代薛铠《保婴撮要》卷４认为：“耳者心肾之窍，肝胆之经肝胆主外症，风热有余或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”《医学入门》认为“聤脓痛皆风热凑”，《医学心悟》认为“乃肝经郁火所结。”古代对脓耳的治法主要有针灸、外治、内服等法，而且在唐代即已内外并举（结合）。而在外治法方面，则有吹药、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等法。有些方法至今仍有实用价值。[病因病理]１．风热犯耳：外感风热湿邪或风寒化热，肺气不清，上焦风热壅盛，与气血搏结于耳。２．肝胆湿热熏耳：外感风热湿邪失治，传于肝胆，致肝胆湿热内盛，循经上蒸，内外热毒搏结于耳。西医认为本病是中耳粘－骨膜因致病菌入侵而引起的急性化脓性感染，常见致病菌多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。其感染途经有三，其中以咽鼓管途经最常见，如急性上呼吸道感染、急性传染病时细菌经咽鼓管感染，以及游泳或跳水时污水经鼻入耳，或婴儿乳汁返流经咽鼓管入耳，皆可致病；其次为鼓膜途经，如鼓膜外伤后细菌直接入侵中耳；其三为血行感染，极少见。[临床表现与诊断]㈠急性化脓性中耳炎１．病史：近期多有上呼吸道感染或麻疹、猩红热等病史或鼓膜外伤史。２．症状⑴耳深部疼痛，逐渐加剧，甚则如针似刺，牵引头脑，甚则夜难成眠，伴耳鸣、耳闷、听力减退；耳膜穿孔后则有耳流脓液量多。⑵全身多有发热，偶可伴眩晕、恶心、呕吐、腹泻或脑膜刺激征，以小儿多见。儿童患者常有哭闹不安、摇头抓耳。⑶耳膜穿孔后而诸症锐减。３．检查⑴耳部检查：早期鼓膜呈放射状充血，继而呈弥漫性充血，标志不清，膨隆，可呈乳头状隆起，穿孔后溃口往往很小，分泌物呈搏动性流出如灯塔状(灯塔征)。亦有很块形成大穿孔者。乳突部可有轻度压痛，以鼓突区明显。⑵听力检查：呈传导性聋。⑶外周血白细胞总数增多，多形核白细胞增多，穿孔后渐趋正常。㈡急性乳突炎１．病史：有急性脓耳病史。２．症状：急性脓耳恢复期中，各种症状（如流脓、耳痛、听觉、发热等）应减而不减轻或反而加重，或一度减轻后又逐日加重。３．检查：⑴耳部检查：鼓膜急性充血，穿孔小而脓液呈搏动性流出（引流不畅），耳道内脓性分泌物量多，鼓膜松弛部膨隆，骨性外耳道后上壁下塌状，乳突皮肤轻度红肿，鼓窦外侧壁及乳突尖部压痛明显。⑵乳突X线检查：乳突气房模糊，或有骨质坏死，形成空洞。⑶外周血白细胞增多，多形核白细胞增加。[鉴别诊断]急性乳突炎外耳道后上壁红肿下塌时，应注意与耳疖相鉴别。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：病初起，耳内疼痛、胀闷闭塞感，耳鸣轰轰，听力略减，耳膜潮红，表面标志不清。伴发热寒风，头痛，周身不适，口微干，小便黄。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：翘荷汤[331]加前胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳内疼痛剧烈，甚则如钻似刺，牵引头脑，听力减退，鼓膜红肿外突，或已穿孔，脓液黄稠或带血，呈搏动性流出。伴发热，口渴，口苦，急躁易怒，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。治法：清泻肝胆，解毒排脓。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：酌加银花、野菊花、紫花地丁之类清热解毒；耳内痛甚者，加丹皮、赤芍，或乳香、没药之类活血止痛；鼓膜穿孔小脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲之类活血排脓；便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。备选方：仙方活命饮[97]加减。３．邪恋耳窍证主证：耳痛已止，耳内流脓色黄，量或多或少，引流通畅，鼓膜仍有轻度充血。倦怠纳差，舌质偏红胖，苔黄微腻，脉濡或弦缓。治法：扶正祛邪，清解余邪。方药：四君子汤[82]加黄芪、黄芩、银花、皂角刺、薏苡仁、石菖蒲。[西医治疗]1.抗菌消炎：早期大剂量应用抗生素，可用青霉素类或头孢菌素类。2.手术治疗：若发生乳突炎时，宜适时行单纯乳突凿开术，彻底清除病变组织，使引流通畅。3.病因治疗：积极治疗鼻部及鼻咽部慢性疾病。[外治]1．滴鼻：病初起时宜以1%麻黄碱生理盐水滴鼻，以利于咽鼓管引流通畅。2．鼓膜切开：鼓膜红肿外突而未穿孔，或穿孔过小而引流不畅时，应切开鼓膜，以利引流。3．清洁法：耳道流脓时，应以3%双氧水或淡白醋（醋、凉开水各半）清洗耳道，再施以滴耳或吹耳。4．滴耳：耳内剧痛，鼓膜未穿孔者，可滴入酚甘油止痛。鼓膜已穿孔溢脓者，以黄连滴耳液或0.25～1%氯霉素液、0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液、复方利福平滴耳液之类的水剂滴耳，每日3～5次。脓液减少而转粘后，宜用甘油或酒精制剂滴耳（见慢性脓耳）。5．吹耳：鼓膜穿孔后，溃孔不小于绿豆大者，可吹入氯冰散[333]，每日1～2次。[其他治疗]1．物理疗法：耳部红外线、超短波治疗。2．针灸治疗⑴体针法：取听宫、听会、翳风（均患侧），风热证加刺外关、阳陵泉；肝胆湿热蒸耳证加刺率谷、行间、阳陵泉；发热加曲池、合谷，泻法；邪恋耳窍证加刺外关、足三里、脾俞、肾俞、平补平泻法，每天１次。⑵刺血法：耳痛者，同侧耳垂放血10滴，每日１次。⑶耳针法：取内分泌、脾、肾上腺、肺、肝、胆穴，埋针，或用王不留行贴压。３．单方验方（五味消毒饮加减）：银花1