作用于心血管系统药物-抗心绞痛药

第二节抗心绞痛药心绞痛(anginapectoris)【定义】

冠状动脉供血不足引

起的心肌急剧、暂时

的缺血与缺氧所引起

的临床综合症。心绞痛(anginapectoris)【临床表现】

疼痛--阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢。心绞痛(anginapectoris)【病理生理机制】

心肌组织氧的供需失衡，致心肌暂时性缺血、缺氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）聚积心肌组织，

刺激心肌自主

神经传入纤维

末梢引发疼痛。⒈劳累性心绞痛(anginaofeffort)①稳定型心绞痛②初发型心绞痛③恶化型心绞痛⒉自发性心绞痛(anginapectorisatrest)①卧位型心绞痛②变异型心绞痛③中间综合征④梗死后心绞痛⒊混合性心绞痛(mixedpatternofangina)心绞痛临床分型不稳定型心绞痛特点：发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态。发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。特点：劳累性和自发性心绞痛混合出现，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。这种心绞痛在临床上实甚常见。

特点：由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。变异型心绞痛,也称血管痉挛性心绞痛。原因：由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型危害：能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。【危害】心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为急性心肌梗死，故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。心绞痛的治疗【治疗策略】缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【药理作用】舒张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或（和）舒张外周小动脉，减少外周阻力，减轻心脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心肌收缩力从而降低心肌耗氧量。舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而增加冠状动脉供血。抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。硝酸酯类及亚硝酸酯类

硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯β-受体阻断药

普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔钙通道阻滞药

硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓抗心绞痛药物分类【作用机制】硝酸酯类及亚硝酸酯类药物硝酸甘油硝酸甘油【药理作用】直接松弛血管平滑肌+改变心肌血液的分布。1.扩张外周血管，改善心肌血流动力学①主要扩张全身小静脉——回心血量减少——室壁张力降低——降低耗氧量。②扩张全身小动脉——外周阻力降低——降低耗氧量。不足：血管扩张，血压下降——反射性兴奋交感神经——心率加快和心收缩力加强——心肌耗氧量增加。硝酸甘油【药理作用】2.改善缺血区心肌血液：（1）扩张较大的冠状动脉，及供应缺血区的侧支血管，使血流量较多分配到缺血区（心内膜区）。（2）明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉以及侧支血管——血液经侧支血管流向缺血区。（3）使冠状动脉血流重新分配：使血液易流向缺血区；（4）抑制血小板聚集。心绞痛应用硝酸甘油

非缺血区缺血区非缺血区缺血区输送血管阻力血管硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油【临床应用】1.各型心绞痛药——最有效的药物。2.急性心肌梗死。3.充血性心力衰竭。【不良反应】①一般：血管扩张——头痛，头面颈皮肤潮红、眼压升高、颅内压升高、直立性低血压。剂量过大——反射性心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加剧心绞痛。②剂量过大——高铁血红蛋白血症——静脉注射亚甲蓝对抗。β受体阻断药【常用药物】

普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔（propranolol）（atenolol）（metoprolol）【药理作用及机制】降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率减慢及收缩力降低→耗氧减少；收缩力降低→射血时间相对延长→心室容积扩大→耗氧增加（缺点）。总耗氧减少。改善缺血区血供：耗氧减少→非缺血区血管阻力加大，缺血区血管舒张→血流流向缺血区增多；心率减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。促进氧合血红蛋白解离→增加组织供氧。改善心肌代谢：降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。抑制血小板聚集。稳定型心绞痛：可用对伴有心律失常及高血压者尤为适用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用【临床应用】普奈洛尔：选择性差阻断β1-受体可抗心绞痛、减慢心率、降血压；但阻断β2-

-受体可诱发支气管哮喘和导致冠状动脉痉挛。美托洛尔：选择性强阻断β1-受体可抗心绞痛药物抗心绞痛机制药理作用心率心收缩性心室容积硝酸酯类生成NO，扩张血管加快增加缩小β受体阻断药阻断心脏β受体减慢减弱增大【β受体拮抗药+硝酸酯类】

协同降低耗氧量；

硝酸酯类反射性心率加快和心肌收缩力增强β受体拮抗药对抗β受体拮抗药心室容积增大和心室射血时间延长硝酸酯类改善取长补短钙通道阻滞药【常用药物】硝苯地平维拉帕米地尔硫卓nifedipineverapamildiltiazem【抗心绞痛作用及机制】阻滞Ca2+通道，抑制其内流而产生以下作用：降低心肌耗氧量：①舒张血管，降低外周阻力，后负荷降低；②心率减慢，收缩力降低；③拮抗交感活性。舒张冠状血管：扩张冠脉、侧支循环开放、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→增加冠脉和缺血区血流量。【抗心绞痛作用及机制】保护缺血心肌：减轻Ca2+

超载；减少组织ATP分解，抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。抑制血小板聚集：阻滞C