甲状腺功能亢进症护理查房

作者：单位：甲状腺功能亢进症护理查房甲状腺功能亢进症护理查房学习目标1.熟悉甲状腺功能亢进症的概念。2.了解甲状腺功能亢进症的病因与发病机制。3.掌握甲状腺功能亢进症的临床表现。4.熟悉甲状腺功能亢进症的实验室及其他检查的临床意义、诊断要点与治疗要点。5.掌握甲状腺危象的病情监测及紧急处理措施。6.掌握甲状腺功能亢进症患者的常用护理诊断/问题与护理措施和健康指导。目录CONTENTS概述01病因与发病机制02临床表现、实验室及其他检查03诊断要点与治疗要点04护理诊断/问题与护理措施05健康指导06患者，女性，28岁。因心悸、怕热多汗、食欲亢进、烦躁易怒6个月余，体重下降5kg来院就诊。身体评估：体温37.1℃，脉搏99次/min，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺弥漫性对称性肿大。实验室检查：T3、T4水平升高，甲状腺131I摄取率增加，摄取高峰前移。请思考：1.该患者可能的疾病诊断是什么？为明确诊断，还需做哪些检查？2.患者目前主要的护理诊断/问题是什么？有哪些相应的护理措施？3.患者特别关心此病与备孕、妊娠和产后哺乳的关系，如何对其进行相关生育指导？

导入案例甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指血液循环中甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢，是甲状腺本身产生过多TH所致的甲状腺毒症。一、概述甲状腺毒症的病因弥漫性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症垂体TSH腺瘤甲状腺功能亢进症亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（silentthyroiditis）桥本甲状腺炎产后甲状腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）非甲状腺功能亢进类型二、病因与发病机制Graves病Graves病（Gravesdisease，GD），又称弥漫性毒性甲状腺肿或Parry病或Basedow病。病因：遗传因素、免疫因素、环境因素。发病机制：自身免疫反应、自身免疫病。遗传易感背景+感染、精神创伤等因素作用

免疫功能紊乱Ts细胞功能降低Th细胞功能增强B淋巴细胞产生大量自身抗体（TRAb）免疫复合物免疫反应导致GD多种病理生理变化TSH受体二、病因与发病机制临床表现1.甲状腺毒症表现2.甲状腺肿3.眼部表现4.特殊类型GD三、临床表现、实验室及其他检查1.甲状腺毒症表现（1）高代谢综合征疲乏无力。多汗怕热。低热。糖耐量异常或糖尿病加重。负氮平衡，体重下降，尿钙、磷等排出量增高。三、临床表现、实验室及其他检查（2）精神神经系统多言好动。紧张失眠。焦虑、烦躁、易怒。注意力分散。记忆力减退。腱反射活跃。伸舌或双手向前平举时有细微震颤。三、临床表现、实验室及其他检查（3）心血管系统：症状：心悸、心动过速。体征：收缩压增高、舒张压下降、脉压增大。甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxicheartdisease）：心律失常、心脏增大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死。三、临床表现、实验室及其他检查（4）消化系统：食欲亢进。肠蠕动加快，腹泻，排便次数增多。可出现肝大，肝功能异常。（5）肌肉与骨骼系统：甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxicperiodicparalysis，TPP）。甲亢性肌病。骨质疏松。三、临床表现、实验室及其他检查（6）生殖系统：女性：月经减少甚至闭经。男性：阳痿。（7）造血系统：外周血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数减少。血小板寿命缩短。三、临床表现、实验室及其他检查（8）皮肤、毛发及肢端表现：皮肤温暖湿润，颜面潮红。毛发脱落、白癜风或斑秃。杵状指、软组织肿胀。胫前黏液性水肿（pretibialmyxedema）。胫前黏液性水肿三、临床表现、实验室及其他检查（9）甲状腺危象（thyroidcrisis）：诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量TH制剂、甲状腺手术准备不充分或术中过度挤压甲状腺。典型表现：原有甲亢症状加重。高热（常在39℃以上）、大汗。心动过速（140次/min以上）。恶心呕吐、腹痛、腹泻。烦躁不安、谵妄。严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷等。三、临床表现、实验室及其他检查2.甲状腺肿（1）弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛。（2）甲状腺血流增多，可触及震颤、闻及血管杂音，为GD的特异性体征。甲状腺触诊手法三、临床表现、实验室及其他检查3.眼部表现（1）单纯性突眼（良性突眼）：①轻度突眼（18mm以内）；②瞬目减少或凝视（Stellwag征）；③上眼睑挛缩，眼裂增宽（Dalrymple征）；④上眼睑移动滞缓（vonGraefe征）；⑤Joffroy征；⑥两眼内聚减退或不能（Mobius征）。（2）浸润性突眼（恶性突眼、Graves眼病）：眼球突出明显且不对称（突眼度超过参考值3mm）。眼刺激症状、视力↓、活动度↓、眼肌麻痹。并发症（角膜溃疡、眼炎、视力↓、失明）。三、临床表现、实验室及其他检查Graves眼病病情分级标准（ATA/AACE，2011）分级眼睑挛缩软组织受累突眼*复视角膜暴露视神经轻度＜2mm轻度＜3mm无或一过性无正常中度≥2mm中度≥3mm非持续性轻度正常重度≥2mm重度≥3mm持续性轻度正常威胁视力≥2mm重度≥3mm持续性严重压迫注：*指超过相同种群和性别参考值的突度。中国人群眼球突出度参考值：女性16mm；男性18.6mm。引自：美国甲状腺学会（ATA）/美国内分泌医师学会（AACE）.甲亢和其他原因甲状腺毒症处理指南.Thyroid,2011:593.三、临床表现、实验室及其他检查4.特殊类型GD（1）T3型甲状腺毒症（T3toxicosis）。（2）淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）。（3）亚临床型甲亢（subclinicalhyperthyroidism）。（4）妊娠期甲状腺功能亢进症。三、临床表现、实验室及其他检查促甲状腺激素（TSH）测定sTSH＜0.1mU/L。血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4、FT3。甲状腺131I摄取率摄取量增加，摄取高峰前移。实验室及其他检查TSH受体抗体（TRAb）检测三、临床表现、实验室及其他检查甲状腺刺激抗体（TSAb）检测彩色多普勒甲状腺血流的半定量测定眼部CT和MRI检查甲状腺放射性核素扫描三、临床表现、实验室及其他检查甲亢诊断依据高代谢综合征。甲状腺肿大。血清甲状腺激素水平增高，TSH减低。GD诊断依据甲亢诊断成立+弥漫性甲状腺肿大。诊断要点四、诊断要点与治疗要点1.甲状腺功能亢进的治疗抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）：硫脲类：甲硫氧嘧啶（methylthiouracil，MTU）。咪唑类：甲巯咪唑（methimazole，MMI）。其他药物治疗：复方碘口服溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。β受体阻断药：控制甲亢的临床症状。131I治疗：欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法，可引起甲状腺功能减退（甲减）。手术治疗：甲状腺次全切除术。治疗要点四、诊断要点与治疗要点2.甲状腺危象的防治抑制TH合成：首选PTU。抑制TH释放：复方碘口服溶液或碘化钠。β受体阻断药：普萘洛尔。糖皮质激素：氢化可的松。降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析、血浆置换。支持治疗：监测心、脑、肾功能；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；降温、给氧、防治感染；治疗并发症。四、诊断要点与治疗要点3.Graves眼病的治疗轻度活动性GO：以控制甲亢和一般治疗为主。中度和重度活动性GO：糖皮质激素。眶放射治疗。眶减压手术。四、诊断要点与治疗要点4.妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗ATD治疗：妊娠早期优先选择PTU，妊娠中期和晚期选择MMI。手术治疗。哺乳期的ATD治疗：推荐MMI。禁用131I治疗。四、诊断要点与治疗要点5.甲状腺毒症心脏病的治疗ATD治疗。131I治疗。β受体阻断药。四、诊断要点与治疗要点（1）监测体重：根据患者体重变化调整饮食计划。（2）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。多饮水，每天饮水2000～3000ml。禁止摄入刺激性的食物及饮料。减少食物中粗纤维的摄入。避免进食含碘丰富的食物，食用无碘盐，慎食易致甲状腺肿的食物。1.营养失调：低于机体需要量 

与基础代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。护理措施常用护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施（3）用药护理：指导患者正确用药，不可自行减量或停药。观察抗甲状腺药物不良反应：①粒细胞减少；②药疹；③其他：中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用β受体拮抗药。五、护理诊断/问题与护理措施1.营养失调：低于机体需要量 

与基础代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。护理措施常用护理诊断（1）休息与活动：制订个体化活动计划；适当增加休息时间，维持充足睡眠，

防止病情加重。有严重心力衰竭或感染者应卧床休息。（2）环境：保持环境安静，室温维持在20℃左右。（3）生活护理：指导和协助患者完成日常的生活自理。2.活动耐力下降

与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断（1）心理护理：鼓励患者表达内心感受，理解和同情患者，建立互信关系；指导和帮助患者正确处理生活中的突发事件。（2）家庭和社会支持：为患者提供有利于改善情绪的环境。（3）病情观察：观察患者精神状态和手指震颤情况，注意有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静药。3.应对无效

与性格及情绪改变有关。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断（1）眼部护理：外出戴深色眼镜。经常用眼药水湿润眼睛。睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼。有眼部刺激症状时，勿用手直接揉眼睛。睡觉或休息时抬高头部。（2）用药护理：限制钠盐摄入。遵医嘱适量使用利尿药。（3）病情观察。4.组织完整性受损

与浸润性突眼有关。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断（1）避免诱因。（2）病情监测。（3）紧急处理配合：立即吸氧。及时准确给药：迅速建立静脉通路，遵医嘱用药，准备好抢救药物。密切观察病情变化。（4）对症护理。5.潜在并发症：甲状腺危象。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断1.知识缺乏：缺乏药物治疗及自我护理相关知识。2.体液不足

与多汗、呕吐、腹泻有关。3.体象紊乱

与突眼、甲状腺肿大有关。4.潜在并发症：甲状腺毒症心脏病。其他护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施1.疾病知识指导告知患者有关甲亢的知识和保护眼睛的方法，教会其自我护理。2.用药指导与病情监测指导患