医学-甲亢性心脏病的临床诊治规范1224

甲亢性心脏病的治疗心内科

潘静薇甲状腺功能亢进由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病〔甲亢心〕是由于甲亢时过量甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的一系列心血管系统病症和体征的一种内分泌代谢紊乱的心脏病。甲状腺素甲状腺素增加对心脏的影响

心脏β受体兴奋心脏对儿茶酚胺敏感性增加心脏耗氧量增加心动过速、房性早搏、室性早搏等心律失常、甲亢心绞痛、充血性心衰心肌内Na-K-ATP酶活性增加心肌细胞动作电位缩短心肌收缩增强外周血管扩张阻力下降静脉回心血量增加心输出量代偿性增加临床诊断标准根据病症、体征及实验室检查等，确诊为甲亢。心脏有下面一项或一项以上异常：①心律失常如阵发性或持续性心房纤颤；阵发性室上性心动过速；频发窒性期前收缩；房室或束支传导阻滞；窦房阻滞。②心脏扩大(一侧或双侧)。③心力衰竭(右心或全心)。甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转。除外其他器质性心脏病美国纽约心脏病学会标准委员会的诊断标准不包括上述最后一条

心律失常心律失常类型1、窦性心动过速2、房性早博、房颤和房扑3、阵发性室性心动过速4、房室传导阻滞心律失常窦性心动过速房

早治疗－－－β受体阻滞剂β受体阻滞剂拮抗儿茶酚胺的作用心率，收缩压，对心脏有保护性作用改善甲亢患者心悸、多汗、震颤，烦躁等病症在甲亢治疗中，最先启动的药物治疗TheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Thyroid,2021,21(6):1-52.β受体阻滞剂药物剂量服药频率注意事项普萘洛尔10-40mgTID-QID非选择性β受体阻滞剂，使用时间最长，可抑制T4-向T3转化卡维地洛10－25mgBID非选择性β受体阻滞剂，但使用时间较短比索洛尔5-10mgQD高选择性β1受体阻滞剂（75:1）有效性高，安全性好阿替洛尔25-100mgQD或BID选择性β1受体阻滞剂，良好耐受性美托洛尔25-50mgQID选择性β1受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗甲亢快速心律失常疗效显著观察186例拟行放射性131I治疗患者，服用比索洛尔、美托洛尔、普萘洛尔14天后甲亢性心动过速控制疗效。结果显示，3种

β

受体阻滞剂均有良好的降低静息心率作用，普萘洛尔降低心率较快，比索洛尔由于半衰期较长，控制心率较平稳。ChinJInternMed,2021,49(8):701-702β受体阻滞剂配合131碘该研究纳入95例甲亢心患者，心律失常在同一患者可有2种以上类型，分别为：心房颤抖、室上性心动过速、心房扑动、房性早搏、交界性早搏、室性早搏、阵发性室性心动过速、I度房室传导阻滞、II度房室传导阻滞、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞；观察比索洛尔组〔n=48，2.5mgBid〕与对照组〔n=47〕配合131碘治疗1月后心律失常有效率;心律失常疗效判断：心电图正常为显效，频发性早搏转为偶发性早搏为有效，心律失常无改变或加重为无效现代中西医结合杂志,2004,13(5):587-588**与对照组相比，p<0.05心律失常---房颤房颤的控制积极控制甲亢β受体阻滞剂加洋地黄假设甲状腺功能恢复后仍不能自行复律，可以尝试行电复律或药物复律心力衰竭重症甲亢，长时间高负荷，左心室扩大体征：心音S1亢进，二尖瓣区II-III收缩期杂音，脉压差增大长时间高负荷也可导致右心室扩大，三尖瓣返流，下肢浮肿大局部甲亢控制可复，局部永久。心衰的治疗积极治疗甲亢强心、利尿

ACEI可改善心室重构、心肌纤维化β受体阻滞剂及早应用，但对失代偿心衰患者慎用2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南所有慢性收缩性心衰、NYHAII-III级、病情稳定以及阶段B、无病症性心衰或NYHAI级的患者(LVEF<40%)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛选择性β受体阻滞剂中

β1受体选择性越高平安性越好β2阻滞是β受体阻滞剂产生不良反响的原因高度β1选择性不影响糖代谢不影响脂代谢不增加气道阻力不影响外周血管阻力β1高选β阻滞剂对气道阻力无明显影响S.SChatterjec.JCardiovascPharmacol.1986;8(Supple.11):S74-S77β1高选β受体阻滞剂

对甲亢患者糖脂代谢无影响该研究纳入105例甲亢患者，均给予他巴唑10mgTid，分为三组：A组给予康忻5-10mgQd，B组给予普萘洛尔10mgTid，以及对照组不加用b受体阻滞剂，观察治疗4周后药物对的糖脂影响；结果显示，TG、TC、LDL-C的变化与对照组相比，康忻组无统计学意义，而普萘洛尔组具有统计学意义〔P<0.05〕。中西医结合心脑血管病杂志,2021,7(3):267-268β1高选β阻滞剂

对伴间歇性跛行的高血压患者外周循环无明显影响vandeVenLetal.VASA1994;23,4:357–362基线比索洛尔赖诺普利血管阻力休息时闭塞后运动后心绞痛甲亢时，血液循环高负荷，导致心肌耗氧增加甲亢导致心肌代谢增强，冠脉痉挛患者以劳力性心绞痛表现，甲亢纠正后缓解治疗硝酸脂类、钙离子拮抗剂有效，

β受体阻滞剂禁用131碘治疗甲亢前准备服用抗甲状腺药物〔ATD〕将甲状腺功能降到正常，控制甲状腺毒症病症。给予β受体阻滞剂，防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变TheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociatio