胃食管反流病的诊断与治疗

胃食管反流病的诊断与治疗

管症状睡眠时反流较大时也会发生最严重的事件烧心通常被称为反流性烧心和姿势性烧心。烧心是胃食管反流病最常见的症状,为酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所致。大多数患者有上腹部或胸骨后温热感或烧灼感,典型症状多出现在饭后1～2小时。另外,屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、头低位仰卧等姿势均可诱发或加重烧心。还可因进食过量,或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物质诱发。睡眠时反流较多的患者,夜间常因烧心、反流而惊醒。因深睡时,食管无活动,清除反流物较慢,也无重力作用帮助消除,又缺乏唾液的中和作用,所以夜间反流较频繁的患者,食管组织的损坏较为严重。以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致,但现在发现,胃酸缺乏者也有同样感觉,且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍,反流物对食管黏膜直接刺激所引起。临床表现及治疗手段反流性食管炎胸骨后疼痛属于食管源性胸痛,易与心绞痛相混淆。缺血性心脏病的胸痛与食管源性胸痛有很多类似之处,疼痛症状可被硝酸甘油缓解,在饱餐后加重。因此要详细询问病史、症状,结合实验室检查等手段,加以区分。如果反流性食管炎病人出现持续性胸骨后痛,甚至放射到颈部,则提示有穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎。酸反胃和配方反食是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。喉咙疼痛、吞咽困难或呕吐出血和缺血球感觉连接食入性胸痛胃嘴唇反流病对硝酸甘油的反应并不能鉴别是心源性或非心源性。有研究发现,心源性和非心源性胸痛患者对硝酸甘油的反应相似。胃食管反流病相关的胸痛可与心绞痛相似。这种胸痛常被描述为压榨性或烧灼感,位于胸骨后,无放射或可放射到后背、颈部、颌部和前臂。症状多于餐后加重,可从睡眠中痛醒,在情绪应激时加重。重体力劳动、蹬车试验有时可诱发胃食管反流病。反流相关的胸痛可持续数分钟至数小时,可自行缓解,服用抗酸剂可减轻。大多数胃食管反流病诱导的胸痛存在胃灼热症状。食管pH和压力测定显示,25%～50%的非心源性胸痛患者存在胃食管反流病,其中41%的患者24小时pH监测结果异常,32%的患者胸痛明确与胃酸反流有关。胃其他并发症的发生和发病胸骨后或心前区疼痛,重者为剧烈的刺痛。常放射到后背、胸部,甚至耳后。有时疼痛向背部、肩胛区、颈部、耳部,甚至双臂放射。症状多在饭后1小时左右发生,剧烈运动、半卧位等可诱发,过热、过酸食物可使之加重。餐后、弯腰、平卧时,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔,症状多在烧心前出现。每于餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔,此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。病程初期,由于炎症造成食管局限性痉挛,可发生间歇性咽下疼痛、咽下困难和呕吐;后期由于纤维瘢痕所致的食管狭窄,出现持续性吞咽困难和呕吐。较长时间吞咽困难,可因进食减少,导致营养不良、体重下降等。吞咽困难的程度取决于狭窄的长度和口径大小。正常食管管径约20mm,一般情况下对硬食出现持久咽下困难,其管径约减少1/2。较大的食团可嵌塞在狭窄段,产生突然的疼痛和完全不能下咽,饮水或食管镜下取出食团方可缓解。这种良性狭窄,很少对流食产生咽下困难,但狭窄段变硬、过长能导致对液体咽下困难。食管的严重活动性炎症,因黏膜糜烂出血,导致呕血或者排黑便,从而出现面色苍白、头晕心悸、心率加快等。多为慢性少量出血,长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。患者常有轻度出血及间歇性大便潜血阳性。因长期少量失血而有贫血的表现,但急性大出血者少见。儿童的慢性贫血和大便潜血可能是反流性食管炎的惟一表现。即咽异物感,一些患者诉咽部不适,有异物感、棉团感或堵塞感,但无真正吞咽困难,称为癔球症,其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。中医称之为“梅核气”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早描述了“妇人咽中如有炙脔”的症状。现在认为癔球感可能与食管动力异常,食管运动节律不协调有关。包括疼痛持续>1小时,多出现在餐后,疼痛有放射,可伴有食管症状如胃灼热、反酸、吞咽困难等,抗酸剂可以缓解。目前,明确的机制仍不清楚,考虑与多个因素有关,如酸反流的离子浓度、反流量和持续时间以及继发性食管痉挛等。冠心病患者往往合并有食管疾病,有研究者认为,胃食管反流可以导致心肌缺血,但是这种观点尚存在较大争议。近年来发现非心源性胸痛患者存在食管高敏状态,其对机械扩张、化学刺激及温