《备急灸法》灸法介入锅炉急证的探讨

《备急灸法》灸法介入锅炉急证的探讨

所有理解都包括事实理解和价值理解。在理解按摩的紧急情况时，我们不仅要理解按摩的紧迫性，还要研究按摩的特点和规律，回答“什么是灸”。理解针灸和艾灸的重要性，“针灸和艾灸法有用吗？”首先是“寻求创新”的过程，而后者是“追求美”和“追求善”的过程。研读《备急灸法》这部700多年前的灸法急症专著,最容易产生的疑惑是:古代用于治疗急症的灸法,为什么现在多用于治疗慢性病症?灸法治疗急症是通过怎样的操作,包括选穴及技术来达到治疗急症的目的的?本文试对灸法治疗急症的运用背景及其技术事实进行分析,以便进一步认识灸法治疗急症的选穴和操作特点,理解艾粒直接灸的多元价值。《备急灸法》为13世纪中叶(南宋初期)闻人耆年所编撰的灸法专著,刊行于1226年。公元1245年乡贡进士孙炬卿获得本著作的蜀刻本,又附加了佚名氏的《骑竹马灸法》及《竹阁经验备急药方》两种图书,将三书合为一书,仍称《备急灸法》,以后便成为宋刻祖本。因此现代刊本《备急灸法》实际是一部小型丛书,闻人氏编撰的《备急灸法》只占整个丛书的1/3。闻人氏的《备急灸法》虽然不足5000字,但堪称我国第一部灸法急症专著,涉及22种病症,施灸方法以艾炷直接灸为主,其施灸部位、艾粒大小、艾炷壮数都有独特之处。1古代主症药的治疗价值分析对闻人氏所推荐的灸法病种,不外乎从“需求”和“可能”两方面来理解。就“需求”而言,要分析古代急症病症的种类,由于急症具有“急、重、危”特点,治疗目的在于救命,因此灸法的急症价值也涉及对死亡病种的理解。就“可能”而言,要进一步分析古代的医疗资源与客观需求之间的矛盾,以及灸法作为急救医疗资源的社会认可程度。1.1急救时的死亡原因《备急灸法》记述的22种病症是:诸发、肠痈、疔疮、附骨疽、皮肤中毒风、卒暴心痛、转胞小便不通、霍乱、霍乱转筋、风牙疼、精魅鬼神所淫、夜魇不寤、卒忤死(俗谓鬼打冲恶也)、溺水、自缢、急喉痹、鼻衄、妇人难生、小肠气、一切蛇伤、犬咬、狂犬咬。粗略分析病因,上述病症可分成6类。第1类为感染性病症,如诸发、痈疽、疔疮、附骨疽、肠痈、霍乱吐泻、霍乱转筋、风牙疼、急喉痹等,这一类病症在《备急灸法》中所占比例最大;第2类为意外伤害,如自缢、溺水、蛇咬伤、狂犬咬伤等;第3类为精神神志方面的急症,如昏厥、神志昏迷、精神异常等;第4类是急性痛证,如突发心痛、疝气;第5类为产科急症,如孕产期尿潴留、难产;第6类为过敏性病症,如表现为皮肤瘙痒的中毒风。由此可见古代灸法急症的优势病种主要体现在感染性疾病,这些病症除了全身或局部的炎性表现外,大多也会有明显的疼痛症状。灸法涉及的其他急症,如意外性伤害、精神神志异常、产科急症,也大多存在疼痛、精神神志异常等症状以及炎性反应的病理变化,同时表明,古代急症范围较窄,实际上仅仅限于简单的急救处置。人类漫长历史表明,终老而死的比例很小,疾病一直是制约社会发展、进步的重要原因,无论古代或现代,挽救生命都是急症治疗的唯一目标。根据和宋代比较接近的两份资料,可以理解当时主要的死亡原因,即需要急救的疾病病种。辽代(公元907—1125年)是五代十国北宋时期以契丹族为主体建立、统治中国北部的封建王朝。有学者根据石刻墓志的史料,对辽代“墓志人”年寿和死亡原因进行了考证。分析190份墓志人平均年寿约为58.8岁,死亡原因首先是各类疾病,其次是人为或意外事故。各类疾病有传染性疾病、“风疾”类疾病(心脑血管疾病)、积劳成疾和忧伤致病和“疮”疾(外伤感染)。有学者搜集有确切享年记载者共得2944人,在这些人口样本中,可以确定具体死亡原因者223人,其中死亡原因比例最大的是“人为死亡”,占43.95%(如被杀、赐死、战亡等),脑血管疾病占17.49%,传染病占10.31%,疮疡占6.73%,服长生药而死占6.28%。中国古代人口的平均死亡年龄,由于史料的缺乏而有很大研究难度,至今还无人进行综合研究,有资料指出,宋代平均寿命为30岁,表明在社会政治动荡不安,战争频繁、灾害连年、民不聊生的状况下,非正常死亡(如战争、服刑役等)和婴幼儿夭折比率很高,而且民众病死、吊死、溺水等也相当常见。上述资料表明,除了社会因素造成的“人为死亡”,古代威胁生命的主要是感染性疾病和营养缺乏性疾病,与现代疾病谱有极大的区别。古人将“疮疡”作为急症病种、死亡原因往往很难被现代人所理解,然而这些资料却为理解古代疾病谱,包括急症病种、死亡原因提供了真实素材。如《备急灸法》说:“余三十余年,每见患痈疽发背之疾甚多,十中仅得一二活者,惟是着灸早则犹有可治之理”,正由于“骑竹马灸”主治痈疽,具有“脱人之危于将死之际”的功效,故孙炬卿才补充收录在《备急灸法》之后,补充了主治“痈疽”的“骑竹马灸”。由此可见,对感染性急症治疗的迫切需求是灸法急症发展的内在动力,由此也比较容易理解闻人氏将“诸发”居于《备急灸法》首篇病症的意义。然而现代居民死亡原因有了极大改变,据2006年第3次全国居民死亡原因抽样调查显示,我国城市居民前5位死亡原因依次是:恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒;农村依次是:脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒,前5位死亡原因占总死亡的80%左右。目前世界只有特别不发达国家,儿童在感染性疾病及外伤中病死率较高。可见,灸法从被古人力荐治疗急症到现代临床普遍用于慢性病症,这种历史变迁完全与威胁人类生命的病种有所变化密切相关。1.2按人口密度配置医生《备急灸法》著述于南宋,当时虽然传统中医针灸学术有快速的发展,但客观上医疗资源与民众需求差距很远,因而迫切需要灸法救命、救急,以应对医疗资源极其匮乏的境况。为此1083年(北宋元丰六年)知登州赵偁向朝廷建议应按人口多少设置医生,“诸县主客不及万户补医学一人,万户以上二人,每及万户增一人,至五人止”。后礼部立法,其制为:“诸医生,京府、节镇十人,内小方脉三人;余州七人,小方脉二人;县每一万户一人,至五人止,三人以上小方脉一人”。这种按人口密度配置医生的制度虽有一定科学性,但在1092年(宋哲宗元祐七年),就有人对州县设医生有名而无实的情况提出批评,“然郡县奉行未称诏旨,有医生之名,无医生之实,讲授无所,传习未闻”,从而使得要藩、大郡缺少良医,偏州下邑之民逢病只能委之巫祝,表明虽有制度,但操作实施又是另一回事。直到南宋,孝宗乾道年间再次下令按元丰时以人口密度为标准向地方派遣医生,“医生人数京府节镇一十人;余州七人;万户县三人,每万户增一人,至五人止;余县二人”。根据中国辽宋金元时期人口研究结果,认为宋史学界一般取每户5口这一数字来估计家庭规模。以万户县有3名医生的标准来推算,大约16000多人口才拥有1名医生,可见官方机构按人口设置的医生比例太低,远远不能满足社会实际需求。据历史学家何炳棣院士比较详尽的研究,北宋范围内的总人口已有1亿,在蒙古帝国征服华北前的第13世纪初,南宋和金国的总人口至少有1.1亿。如此可以想象,在远离政治、经济、文化中心的农村山区,缺医少药更加严重,“病不得医,死不得葬”的状态十分普遍,人们因地制宜用灸法救治急症就是十分自然的事。1.3药养结合,养血治病灸法通过艾火的特殊刺激方式来激活机体的调节机制。从学术角度看,闻人氏力倡灸法介入急症,还在于灸法具有整体调节、快速起效的优势。虽然通畅、通调气血是中医针灸的防治疾病的总原则,由于气血特性喜温而恶寒,因此与针刺等其他外治手段相比,灸法更能明显地使气血在升降出入的运动之中激发并维持着生命功能。灸法除了有明显的强心通脉效应,还通过扶助元阳,调动人体抗病能力,调节免疫功能,因而能快速有效顿挫邪气,截断扭转,防止病症恶化。灸法的临床适应证和疗效在宋代以前已经被大量总结,其适应证涉及临床各科,不仅用来治疗普通病症,也可用于治疗急症、重病。《内经》就有麦粒灸治疗癫狂、寒热、犬啮等急病的记载,《诸病源候论》用灸法治疗五脏中风(风候)、各类心痛急症,唐代《黄帝明堂灸经》记载成人灸穴169穴,近160穴主治急性证候,包括卒死、尸厥、卒心腹痛、卒霍乱吐泻、卒发癫狂、卒中风、卒腰胁痛、卒阴肿痛、卒为狂犬所咬、卒短气及卒中虫毒等20余种,涉及内、外、妇、儿、男科等诸多疾病。《备急灸法》之前的临床经验已经表明,灸法尤其擅治大病。如宋代窦材《扁鹊心书》所说:“医之治病用灸,如做饭需薪,今人不能治大病,良由不知针艾之故也。世有百余种大病,不用灸艾、丹药,如何救得性命,劫得病回?如伤寒、疽疮、劳瘵、中风、肿胀、泄泻、久痢、喉痹、小儿急慢惊风、痘疹黑陷证。若灸迟,真气已脱,虽灸亦无用矣;若能早灸,自然阳气不绝,性命坚牢。大病宜灸。”闻人氏并对《伤寒论》阴证不宜用灸的误解提出异议说:“仲景毁灸法云:火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。余观亘古迄今,何尝有灸伤筋骨而死者!彼盖不知灸法之妙故尔。”1.4从医疗技术上学术研究方面自疗自救是人类与生俱来的本性,艾灸取材于自然,诞生于人类用火的实践之中。早在《灵枢·官能》就指出:“针所不为,灸之所宜”,说明灸法有其独特临床效应,晋代医家陈延之在《小品方》中就说:“针须师乃行,其灸则凡人便施”。可见灸法在民间广泛流传不仅在于有效,还在于灸法操作简便、疗效便捷。从医政角度看,宋代不仅在医疗方面设官立制,而且政府也比前朝更加重视医疗卫生事业,北宋9个皇帝中,至少有6个熟悉医学,对灸法持积极态度。《宋史·太祖纪》记载:“太宗尝病亟,帝往视之,亲为灼艾。太宗觉痛,帝亦取艾自灸。”其后所产生的“灼艾分痛”成语,不仅比喻兄弟友爱,也揭示了艾灸操作的关键技术在于“灼”,即火烧、火烫意思,同时这种刺激的伤害程度,是可能通过一定方式减轻而“化害为利”的。古代缺少医疗服务的普通民众面对疾病,虽可自采药材去治疗,但是由于中药疗效多与药材产地密切相关,同时一地之域,能获得的药材种类十分有限,因此基层民众最现实而有效的方法就是针灸。比较针刺与艾灸两种方法,灸法因其有效、安全、简便、廉价而更有优势。恰如作者闻人耆年自序所说:“每念施药惠人,力不能逮。其间惠而不费者,莫如针艾之术。然而针不易传,凡仓卒救人者,惟灼艾为第一。”可见,灸法效应快捷,具有全科特性,恰能契合急症时间紧急、病情多样的特点。南宋李晞古的“灸艾图”所描述的乡村郎中为老翁施灸治病场景,正是宋代民众在灸法方面自疗自救的真实写照。2《备急药》对中医治疗wag-人类对事实的认知往往要从价值理解,过渡到实践,再从实践中去掌握事物的特性和规律,灸法急症取穴和操作规律的认知也经过了这样的环节。历代针灸家在使用灸法急症的实践中,理解了灸法急症的价值,并逐渐对灸法急症的客观规律进行探讨,当人们把处理急症的灸法规律与临床需要结合起来,真、善、美也就有机地成为一体,这种在反复实践中所形成的灸法急症的理念和方案,又能有效指导临床实践活动。《备急灸法》所总结的不仅是宋以前灸法急症的经验,而且这些经验又都是作者本人“已试之方”,闻人氏强调《备急灸法》所总结的急症选穴部位和操作技术是经过反复检验的,具有确切疗效,如自序所说:“施之无疑,用之有效,返死回生,妙夺造化”,这种可以被重复实践所蕴含的治疗规律尤其值得关注。《备急灸法》22个病症施灸治疗总结见表1。2.1急性艾灸法的选择和针灸的特点分析《备急灸法》施灸部位,发现有如下特点。(1)从“点”上效应看除了疮疡痈疽及虫兽咬伤等外科病症在局部施灸外,其余病症十分重视发挥穴位的效应。《备急灸法》大多使用艾粒直接灸法,所用艾粒从粟米大(人中、大骨空穴)到绿豆大,穴为一点,艾灸取点的做法,在急症中的作用值得关注。用灸法处理急症,要求较强的灸感,“火到气足,始能求愈”,古人只有认识到穴位“点”上效应,要比一个部位“面”上的效应更强,才会将施灸部位集中于穴点,并附图清晰标示,这与现代临床使用多根艾条、温灸盒、神灯等大面积烘烤有着不同的治疗思路。即使选用阿是穴施灸,《备急灸法》也强调要找准“靶心”。痈疽发背相当于现代蜂窝组织炎,初期漫肿未显脓头时,闻人氏虽未介绍《资生经》那种用湿纸敷后以先干处为疮头的方法,但作者仍然强调只有将艾粒置于痈疽中心,才能使灸疮早发而速效,正如《备急灸法》所说:“余亲以灸法灸人甚多,皆获奇效。如遇灸穴在所发之疽相近,则其灸罢良久便觉艾火流注,先到灸处,其效尤速。若离所发疽边,则不甚觉其火气流注,灸疮亦发迟。然痈疽在左则左边灸疮先发,在右则右边灸疮先发。盖艾火随流注行于经络使然也。”(2)穴位特异性作用22个病症中除了小便不通、溺水用神阙、昏厥用人中(水沟)外,其余都用肘膝关节以下穴位,而且大多位于四肢远端。处理急症的基本原则就是使治疗有很强的针对性,这就特别需要关注穴位特异性作用。古人灸治急症强调用四肢远端穴位,表明这些穴位对所治疗的急症有很强的特异性,其中如皮肤瘙痒用曲池、昏厥用间使、突发心痛用间使、难产用至阴等仍为现代针灸医师所熟知并沿用。相比之下,不仅与现代临床灸法多选用背俞穴、神阙、关元、足三里这些肌肉丰厚部位有很大区别,而且提示肘膝关节是穴位特异性(针对性)强与弱的分界线,这个理念应该成为现代人研究穴位特异性的重要参考。2.2急性按摩的手术特点(1)---从药食安全到体现“激”的目《备急灸法》所列22种急性病症中,除妊娠小便不通采用神阙隔盐灸外,其余21种急症都采用艾粒直接着肤灸。一方面说明艾粒直接灸是现代所有灸法的最初形式,另一方面也与艾粒直接灸对急症有确实疗效密切相关。原文“诸发”似乎在介绍隔盐灸治疗急性化脓感染性病症,“大蒜切片如钱厚(如无蒜,用净水和泥捻如钱样用之),贴在疮头上(如疮初生便有孔,不可覆其孔),先以绿豆大艾炷灸之,勿令伤肌肉,如蒜焦,更换”,但其实质只是用蒜片相隔,使患者能逐渐适应艾粒直接灸的灼痛。原文说:“待痛稍可忍,即渐放炷大,又可忍,便除蒜灸之,数不拘多少,但灸至不痛即住。若住灸后又肿又痛,即仍前灸之,直候不肿不痛即住”,可见,合理利用瞬间灼痛正是艾粒直接灸的关键技术。将艾粒直接置于体表燃烧,在极小面积上所形成的瞬间高温,通过一定措施,使患者逐渐适应灼痛这一伤害性刺激,显示了古人“莫不为利、莫不为害”的大智慧,或用大小适宜的艾粒,或用物相隔,或借助心理调节,总之,古人已经从大量经历中理解,刹那间灼痛所引发的调节效应正是艾灸的本质与灵魂,由此形成了“仓促救人者,唯灼艾为第一”的理念。只是由于古人缺乏手段,还无法从微观上解读短促的火热刺激所造成的神经冲动正是敲开灸法效应之门的钥匙。(2)局部施药,养肝大药由于灸法包括常规灸量和特殊灸量两种情况,因此《备急灸法》所用壮数涉及几壮到数千壮的不等情况。常规壮数的主要依据是施灸部位肌肉厚薄,如足踝尖、少商、少泽、至阴、人中(水沟)穴这些肉薄部位一般灸3壮;其余大多穴位灸7壮,或以7为基数倍增灸量。《备急灸法》设定常规灸量,主要是让普通民