肝血管瘤的诊断和治疗方法选择

肝血管瘤的诊断和治疗方法选择

肝肿瘤是常见的肝脏肿瘤，但有时并不容易诊断。偶尔可能与肝肿瘤混合。治疗方法多样,手术指征也存在着争议。我们结合文献,对我所近十年来134例肝血管瘤病人临床资料进行回顾性分析,报道如下。1种方法的诊断结果自1993年1月至2002年10月,共收治肝血管瘤病人134例,其中男性61例,女性73例,年龄24y~65y,平均46.3y。83例表现有不同程度的上腹部胀痛、隐痛、嗳气、恶心等非特异性腹部症状;16例表现为腹部包块,其中1例巨大包块(54cm×40cm×36cm)因压迫下腔静脉致双下肢明显肿胀;另35例病人无明显临床表现,而是在体检时行B超检查或上腹部手术时意外发现。肝血管瘤单发者97例,多发者37例。位于肝右叶者85例,左叶者38例,双侧者11例。瘤体直径≤5cm者34例,5~10cm者78例,>10cm者22例,平均直径8.6cm。其中最大瘤体体积54cm×40cm×36cm。所有病例均行超声检查,126例诊断为肝血管瘤;78例行CT检查,75例诊断为肝血管瘤;36例行MRI检查,35例诊断为肝血管瘤,三种方法诊断准确率分别为94.0%、96.2%和97.2%。治疗方法:行手术切除105例,包括局部切除、肝段切除、肝叶切除或半肝切除,多发病变先切除主瘤后,其余病变行射频消融治疗或缝扎术。15例行血管瘤缝扎术。7例行肝动脉结扎或(和)栓塞术。12例行射频消融治疗,其中经皮1例,术中7例(5例为切除主瘤后残瘤射频消融),经腹腔镜4例。术后112病人随访3个月~36个月,平均随访16个月。2固有动脉栓塞或和栓塞经手术切除105例血管瘤病人,切除的最大肿瘤体积为45×28×20cm3。术后行B超及CT检查肝内无复发病灶;血管瘤缝扎术15例,瘤体较术前缩小,其范围在30%~50%之间,术前症状、体征消失;射频消融治疗12例,瘤体较术前缩小,其范围超过50%,血供消失,术前症状、体征消失;肝固有动脉结扎或(和)栓塞术7例,5例瘤体有不同程度缩小,缩小范围10%~50%,且3例经2~3次治疗,另2例经肝固有动脉栓塞,瘤体体积无明显变化,1例改行手术切除,1例未行其它治疗。1例肝巨大血管瘤行肝动脉栓塞加结扎术,术后发生肝性脑病及肾功能衰竭,于术后第14天死亡。切除病例术后胸腔积液12例,右膈下积液伴感染3例,肺部感染1例,均经治疗痊愈出院。缝扎术及射频消融无明显并发症。3讨论3.1影像学检查和诊断肝血管瘤较小时多无临床症状,一般是在体检或上腹部其他手术时意外发现。而较大的肝血管瘤则可有不同程度的右上腹不适,主要表现为右上腹隐痛或胀痛。一般体积越大,症状越明显。血管瘤长大到一定程度时可表现为上腹部肿块,体检时可发现肿块质软可压缩。当肿块压迫到临近脏器时,也可表现为相应脏器受压迫的症状。本组有一例特大肝血管瘤,就诊时除表现有上腹部巨大肿块外,还表现有下腔静脉受压引起双下肢明显肿胀。目前该病主要依据影像学检查确诊,通常以B超检查为首选,它能了解病变的有无、大小、部位、数目等。但由于血管瘤回声没有特异性,可能增强,也可能降低,或无回声,有时可与肝癌或囊肿混淆。本组B超有3例误诊肝癌,病理检查均提示肝血管瘤有结节样变或坏死、出血表现,使B超表现不典型。另有5例诊断不确定,行CT或MRI检查后方确诊为肝血管瘤。CT和MRI对血管瘤诊断均有特征性的影像学表现。CT平扫为圆形、椭圆或轻度分叶状均匀一致的低密度,瘤体较大者,中央部可见不整形更低密度区。增强扫描有特征性增强现象,即快速注射造影剂60s内,原低密度区显现周边增强,其密度与同层主动脉密度相等。随时间延长逐渐向中心部延伸,数分钟甚至10~20min仍可见均匀一致的密度增高。MRI的典型影像特征为,在T2加权像上,瘤体呈明显高信号,称“灯泡征”。后二者诊断符合率较B超高,但仍然有误诊,这主要与放射科医师和手术医师的认知能力有关。随着仪器性能和应用经验的提高,通常使用B超、CT和MRI即能对肝血管瘤确诊,已很少采用ECT或肝动脉造影来诊断。但若上述检查实在难以确诊亦可选择肝动脉造影检查。3.2手术的标准对于何种情况下肝血管瘤需要手术治疗,仍然存在不同的观点。近年来多数学者认为肝血管瘤手术指征应从严掌握,主要根据瘤体大小、有无症状或并发症、增长速度等。因为血管瘤不会恶化,自发性破裂出血也极为罕见,因此,严格来说,不能单从瘤体大小作为判断是否应手术的标准。而症状出现的频度或并发症的出现才应作为判断是否手术的重要标准。根据以往经验,我们认为可按以下几点判断是否手术:①肿瘤直径<5cm又无症状者,不需手术治疗,但应定期B型超声、CT随访。如发现生长迅速,或出现较明显的临床症状应考虑手术治疗。②诊断不明确,难与肝癌相鉴别者,无论肿瘤大小,均应手术探查。③血管瘤直径>5cm、伴有明显症状或发生并发症者应选择手术治疗。④对于少数肿瘤直径<5cm,但有症状,病人思想负担重者亦可考虑作相应的治疗(如射频消融等)。3.3手术治疗的联合应用肝血管瘤手术方法主要有血管瘤切除术、瘤体缝扎术、肝固有动脉结扎及栓塞术等,新近有采用射频消融方法治疗肝血管瘤。血管瘤切除术是最常用的治疗方法,对单发病变,根据肿瘤大小及瘤体在肝内所处的位置,可行局部切除、肝段切除、肝叶切除或半肝切除。如病变超过半肝,余肝代偿性增大明显且肝功正常者,可行扩大半肝切除。手术切除是疗效最为确切的治疗方法,本组105例切除后均无复发。但切除术缺点是创伤较大,有15%的病人可发生并发症。对于瘤体直径10cm以下,其部位不宜行肿瘤切除,或全身情况欠佳,或为其他上腹部手术的附加手术等,可行肝血管瘤缝扎术。如为多发病变,也可术中先切除主瘤,其余病灶再予缝扎。肝血管瘤缝扎术简便、安全,疗效也较好,值得有选择地应用。肝固有动脉结扎或栓塞术疗效欠佳,但对于全肝有弥漫性或散在血管瘤无法手术切除的病人,或瘤体缝扎有困难的病人,可考虑施行,这对延缓血管瘤生长可起到一定的作用。对其他情况的血管瘤病人则不应使用。射频消融治疗是近年来产生的一种新的治疗手段,在肝癌的治疗方面已积累了较多的经验,也有应用于肝血管瘤治疗的报道。近年来我们共应用射频消融治疗肝血管瘤12例,其中超声引导下经皮射频消融治疗1例,术中7例,经腹腔镜4例,均取得满意疗效。我们认为对于肿瘤直径<5cm,但有症状且较严重,病人思想负担重者可予以积极治疗,如采用射频消融等。3.4肝门辅助治疗肝动脉瘤的方法中还未取得根本疗效肝血管瘤切除术中最大危险是发生大出血,为避免这种情况发生,关键是要选择正确的控制出血的方法。最常采用的方法是Pringle法阻断第一肝门,此法简便易行,只要将每次阻断的时间控制在20min之内,不会导致肝脏不可逆性的缺血性损伤。对于伴有明显肝硬化者,为减轻对侧正常肝组织的缺血损伤,也可采用病侧入肝血流阻断。病侧入肝血流阻断,除用传统的解剖第一肝门的方法外,我们还创用不解剖肝门的方法预结扎病侧入肝血管、胆管,行规则性肝切除治疗肝血管瘤共6例,其中左外叶切除4例,右前叶切除1例,右半肝切除1例。我们体会该方法不需解剖肝门,直接经肝实质带线预结扎病侧入肝血管、胆管,简化了手术方法,简便易行,使手术时间缩短,出血量减少。如遇巨大肝血管瘤,特别是紧靠第二或第三肝门者,最好是在阻断第一肝门的同时,预先于肝上及肝下下腔静脉留置阻断带,一旦切除时发生肝静脉、下腔静脉或肝短静脉损伤大出血时,可立即阻断肝上及肝下下腔静脉,再在近乎无血情况下修复损伤血管。行肝血管瘤缝扎术时,可先阻断第一肝门使瘤体缩小变软,用长弯针粗丝线,在近肿瘤的正常肝组织进针,经瘤体基底至对侧正常肝组织出针,或作“8”字缝合,这样依瘤体大小缝合一