第十一章慢性肾衰竭

第十一章慢性肾衰竭[定义、病因和发病机制](一)慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期多个因素引发的慢性肾脏构造和功效障碍(肾脏损伤病史＞3个月)，涉及GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明因素的GFR下降(GFR＜60ml/mi动超出3个月，称为慢性肾脏病(chronickidneydiseases,CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)则是指慢性肾脏病引发的肾小球滤过率(GFR)下降及与此有关的代谢紊乱和临床症状构成的综合征，简称慢性肾衰。根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为下列四个阶段：①肾功效代偿期；②肾功效失代偿期；③肾功效衰竭期(尿毒症前期)；④尿毒症期(表5-11-l)。晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期办法提出了新的建议(表5-11-2)。该分期办法将GFR正常(≥90ml/min)的肾病视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和CRF的早期防治；同时将终末期肾脏病(endstagererialdisease,ESRD)的诊疗放宽到GFR＜15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所协助。显然，CKD和CRF的含义上有相称大的重叠，前者范畴更广，而后者则重要代表CKD患者中的GFR应当指出，单纯肾小球滤过率轻度下降(GFR60～89ml/min)而无肾损害其它体现者，不能认为有明确CKD存在；只有当GFR＜60ml/min时，才可按3期CKD看待。另外，在CKDS期患者中，当GFR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗(糖尿病肾病透析治疗可适宜提前)。表5-11-1我国CRF的分期办法表5-11-2美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议分期《内科学0550》(二)慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率与病因慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据有关发达国家统计，近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据有关统计，美国成人(总数约2亿)慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，慢性肾衰的患病率为7.6%。据我国部分报告，慢性肾脏病的患病率约为8%～10%，其确切患病率尚待进一步调查。近来慢性肾衰在人类重要死亡因素中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。慢性肾衰的病因重要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药品性肾病等从肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的重要病因；涉及中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF多个病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引发的“缺血性肾病”(ischemicnephropathy)，在老年CRF的病因中占有一定地位。(三)慢性肾衰进展的危险因素从总体上讲，CRF病情进展有时缓慢而平稳(渐进性)，也有时短期内急剧加重(进行性)；病程进展现有“不可逆”的一面，也有“可逆”(重要在早中期)的一面。因此，临床治疗中(特别是早中期阶段)应抓住机会主动控制危险因素，争取病情好转。1.慢性肾衰渐进性发展的危险因素CRF病程渐进性发展的危险因素，涉及高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(涉及微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。另外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基肌、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。2.慢性肾衰急性加重的危险因素在CRF病程的某一阶段，肾功效可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命。急性恶化的危险因素重要有：①累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重；②血容量局限性(低血压、脱水、大出血或休克等)；③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药品)；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药品；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染；⑧其它：高钙血症、严重肝功不全等。在上述因素中，因血容量局限性或肾脏局部血供急剧减少致残存肾单位低灌注、低滤过状态，是造成肾功效急剧恶化的重要因素之一。对CRF病程中出现的肾功效急剧恶化，如解决及时、得当，可能使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也可能呈不可逆性发展。(四)慢性肾衰的发病机制1.慢性肾衰进展的发生机制有关CRF进展机制的研究，学者们陆续提出了某些学说，近年来有关某些细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有新的认识。(1)肾单位高滤过：有关研究认为，CRF时残存肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是造成肾小球硬化和残存肾单位进一步丧失的重要因素之一。由于高滤过的存在，可增进系膜细胞增殖和基质增加，造成微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因而肾小球硬化不停发展。(2)肾单位高代谢：CRF时残存肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要因素之一。高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒所引发补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5b-9)《内科学0551》的形成，均可造成肾小管-间质损伤。(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用：近年研究表明，在某些生长因子(如TGFβ或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足突细胞)、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞(myofibroblast,MyoF)，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。(4)某些细胞因子-生长因子的作用：近年研究表明，CRF动物肾组织内某些生长因子(如TGFβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等)，均参加肾小球和小管间质的损伤过程，并在增进细胞外基质增多中起重要作用。例如，CRF动物肾组织内血管紧张素Ⅱ明显增多，不仅在增高肾小球内压力、造成高滤过的过程中起着重要作用，并且可增进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质(ECM)增多。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(MMP)体现的下调，金属蛋白酶组织克制物(TIMP)、纤溶酶原激活克制物(PAI-I)等体现上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用。(5)其它：有少量研究发现，在多个慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有亲密关系，提示细胞凋亡可能在CRF进展中起某种作用。另外，近年发现，醛固酮过多也参加肾小球硬化和间质纤维化的过程。2.尿毒症症状的发生机制现在普通认为，尿毒症的症状及体内各系统损害的因素，重要与尿毒症毒素(uremictoxins)的毒性作用有关，同时也与多个体液因子或营养素的缺少有关。(1)尿毒症毒素的作用：据报告，尿毒症患者体液内约有200多个物质的浓度高于正常，但可能含有尿毒症毒性作用的物质约有30余种。尿毒症毒素可分为小分子(MW＜500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW＞5000)三类。小分子毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其它如胍类(甲基肌、唬拍肌酸等)、多个胺类、酚类等，也占有其重要地位。中分子物质重要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素(PTH)属于中分子物质一类，可引发肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核糖核酸酶(RNase)、β2-微球蛋白(重要是糖基化β2-MG)、维生素A等也含有某些毒性。另外，晚期糖基化终产物(AGEs)、终末氧化蛋白产物(AOPP)和氨甲酞化蛋白质、氨甲酸化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素。(2)体液因子的缺少：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢性肾衰时，重要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素(EPO)、骨化三醇[1,25(OH)2D3]的缺少，可分别引发肾性贫血和肾性骨病。(3)营养素的缺少：尿毒症时某些营养素的缺少或不能有效运用，也可能与临床某些症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素(如B族等人微量元素(如铁、锌、硒等)，可引发营养不良、消化道症状、免疫功效减少等。又如，缺铁或(及)蛋白质的缺少，可使肾性贫血加重。卜肉碱缺少可致肾衰患者肌肉无力、纳差、贫血加重。[临床体现与诊疗](一)慢性肾衰竭的重要临床体现在CRF的不同阶段，其临床体现也各不相似。在CRF的代偿期和失代偿早期，患者能够无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期后来，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。1.水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和多个电解质代谢紊乱相称常《内科学0552》见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。(1)代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰(GFR＞25ml/min，或Scr＜350umol/L)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸取能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR减少至＜25ml/min(Scr＞350umol/L)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3-＜15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、口区吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多个酶的活性受克制有关。(2)水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱重要体现为水钠潴留，有时也可体现为低血容量和低钠血症。肾功效不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐步下降。水钠潴留可体现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液，这在临床相称常见；此时易出现血压升高、左心功效不全和脑水肿。低血容量重要体现为低血压和脱水。低钠血症的因素，既可因缺钠引发(真性低钠血症)，也可因水过多或其它因素所引发(假性低钠血症)，而后来者更为多见，两者临床状况与解决完全不同，故应注意鉴别。(3)钾代谢紊乱：当GFR降至20～25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐步下降，此时易于出现高钾血症；特别当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等状况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾＞6.5mmol/1)有一定危险，需及时治疗急救。有时由于钾摄入局限性、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。(4)钙磷代谢紊乱：重要体现为钙缺少和磷过多。钙缺少重要与钙摄入局限性、活性维生素D缺少、高磷血症、代谢性酸中毒等多个因素有关，明显钙缺少时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸取及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐步升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙减少，并克制近曲小管产生1,25(OH)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范畴，且普通不引发临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR＜20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺少等可诱发继发性甲状旁腺功效亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。(5)镁代谢紊乱：当GFR＜20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不适宜使用含镁的药品，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入局限性或过多应用利尿剂有关。2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF患者蛋白质代谢紊乱普通体现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱重要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排时障碍等因素有关。糖代谢异常重要体现为糖耐量减低和低血糖症两种状况，前者多见，后者少见。糖耐量减低重要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可体现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但普通较少出现自觉症状。慢性肾衰患者中高脂血症相称常见，其中多数患者体现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者体现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有；有些患者血浆极低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白ALP(a)]水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平减少。CRF患者维生素代谢紊乱相称常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺《内科学0553》乏等，常与饮食摄入局限性、某些酶活性下降有关。3.心血管系统体现心血管病变是CKD患者的重要并发症之一和最常见的死因。特别是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45%～60%)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15～20倍。在美国，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%，而血透患者则高达9.5%，为前者的35倍。(1)高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子局限性所致。高血压可引发动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引发心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。(2)心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡因素。随着肾功效的不停恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65%～70%。其因素大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但普通无明显发绀存在。(3)尿毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。多个心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。(4)心包病变：心包积液在CRF患者中相称常见，其因素多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，少数状况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数状况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析有关性；前者已较少见，后者的临床体现与普通心包炎相似，唯心包积液多为血性。(5)血管钙化和动脉粥样硬化：近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”(如胎球蛋白A)缺少而引发的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展快速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周边动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙化。4.呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功效不全可引发肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗入性增加、肺充血可引发“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可快速改善上述症状。5.胃肠道症状重要体现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。6.血液系统体现CRF患者血液系统异常重要体现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者普通都有轻、中度贫血，其因素重要由于红细胞生成素缺少，故称为肾性贫血；犹如时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其因素多与血小板功效减少有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅲ缺少。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。7.神经肌肉系统症状早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中档。其后会出现性格变化、抑郁、记忆力减退、判断力减少。尿毒症时常有反映淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周边神经病变也很常见，感觉神经障碍更为明显，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透《内科学0554》析患者可发生透析失衡综合征，重要是血尿素氮等物质减少过快，造成细胞内、外液间渗入压失衡，引发颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长久血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。8.内分泌功效紊乱重要体现有：①肾脏本身内分泌功效紊乱：如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素局限性和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多；②下丘脑-垂体内分泌功效紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高；③外周内分泌腺功效紊乱：大多数患者都有继发性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大概四分之一)有轻度甲状腺素水平减少；其它如胰岛素受体障碍、性腺功效减退等，也相称常见。9.骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)相称常见，涉及纤维囊性骨炎(高转化性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低转化性骨病)及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相称少见(少于10%)。而骨活体组织检查(骨活检)约90%可发现异常，故早期诊疗要靠骨活检。纤维囊性骨炎重要由于PTH过高引发，其破骨细胞过分活跃，引发骨盐溶化，骨质重吸取增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损(如指骨、肋骨)及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等处)的体现。骨生成不良的发生，重要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子局限性有关，因而局限性以维持骨的再生；透析患者如长久过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。骨软化症重要由于骨化三醇局限性或铝中毒引发的骨组织钙化障碍，造成未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆体现最早且突出，可有骨骼变形。透析有关性淀粉样变骨病(DRA)只发生于透析数年后来，可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。(二)慢性肾衰竭的诊疗临床医师应当十分熟悉CRF患者的病史特点，认真询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊疗，避免CRF的误诊。要重视肾功效的检查，也要重视血电解质矿物质(K、Na、Cl、Ca、P等)、动脉血液气体分析、影像学等检查。(三)CRF的鉴别诊疗CRF与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症患者肾功效即可恢复，而CRF则肾功效难以恢复。CRF与急性肾衰的鉴别，多数状况下并不困难，往往根据患者的病史即可作出鉴别诊疗。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查(如B超，CT等)或肾图检查成果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊疗。慢性肾衰有时可发生急性加重或伴发急性肾衰。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”(acuteProgressionofCRF)。如果慢性肾衰较轻，而急性肾衰相对突出，且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(actlteonchronicrenalfailure)，其解决原则基本上与急性肾衰相似。[防止与治疗](一)早中期慢性肾衰竭的防治对策和方法加强早中期CRF的防治，是临床必须重视的重要问题。首先要提高对CRF的警惕，《内科学0555》重视询问病史、查体和肾功效的检查，努力作到早期诊疗。同时，对已有的肾脏疾患或可能引发肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗，避免CRF的发生。这是减少CRF发生率的基础工作，或称初级防止(Primaryprevention)。对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，避免尿毒症的发生，这是CRF防治中的另一项基础工作。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长久合理治疗。②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。③阻断或克制肾单位损害渐进性发展的多个途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“抱负范畴”(表5-11-3)。具体防治方法重要有表5-11-3CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbAlcl.及时、有效地控制高血压：24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官含有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的重要因素之一。透析前CRF(GFR＜=10ml/min)患者的血压，普通应当控制在120～130/75～8OmmHg下列。2.ACEI和ARB的独特作用血管紧张素转化酶克制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)含有良好降压作用，尚有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用，重要通过扩张出球小动脉来实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。3.严格控制血糖研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0-7.2mmol/L(睡前6.1～8.3mmol/L)，糖化血红蛋白(HbA,C)＜7%，可延缓患者CRF进展。4.控制蛋白尿将患者蛋白尿控制在＜0.59/24hr，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善其长久预后，涉及延缓CRF病程进展和提高生存率。5.饮食治疗应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α酮酸(EAA/α-KA)，可能含有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究成果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的CRF患者中有差别，需进一步加强研究。6.其它主动纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功效有一定保护作用，现在正在进一步研究中。(二)CRF的营养治疗20世纪80年代以来，CRF的营养疗法得到明显改善，在提高患者生活质量、改善预后方面，发挥重要作用。CRF患者蛋白摄入量普通为0.6-0.8g/(kg.d)，以满足其基本生理需要。患者磷摄入量普通应＜600～《内科学0556》磷结合剂。患者饮食中动物蛋白与植物蛋白(涉及大豆蛋白)应保持合理比例，普通两者各占二分之一左右；对蛋白摄入量限制较严格[0.4一0.6g/(kg.d)左右]的患者，动物蛋白可占50%～如有条件，患者在低蛋白饮食0.4～0.6g/(kg.d)的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g/(kg.d)]的必需氨基酸或(和)α-KA；此时患者饮食中动物蛋白与植物蛋白的比例可不加限制，也可适宜增加植物蛋白的摄入(占50%～70%)。α-KA的优点在于：它与胺基(无论应用何种饮食治疗方案，患者都必须摄入足量热量，普通为125.6～146.5kJ/kg[30-35kcal/(kg.d)，每日最少予以热量125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以使低蛋白饮食的氮得到充足的运用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。(三)CRF的药品治疗l.纠正酸中毒和水、电解质紊乱(1)纠正代谢性中毒：代谢性酸中毒的解决，重要为口服碳酸氢钠(NaHC03)，轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHC03总量分3～6次予以，在48-72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要避免NaHC03输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者状况同时口服或注射呋塞米(速尿)20/?200mg/d，以增加尿量，避免钠潴留。(2)水钠紊乱的防治：为避免出现水钠潴留需适宜限制钠摄入量，普通NaCI摄入量应不超出6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量普通说来2-3g/d(NaCl摄入量5～7g/d)，个别严重病例可限制为1～2g/d(NaCI2.5～5g)。也可根据需要应用袢利尿剂[呋塞米、布美他尼(丁尿胺)等]，呋塞米20-200mg/次，2～3次/d，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者(scr＞220对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症，普通不必主动解决，而应分析其不同因素，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有环节地逐步纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者，因其肾脏失钠较多，故需要主动补钠，但这种状况比较少见。(3)高钾血症的防治：首先应主动防止高钾血症的发生。当GFR＜25ml/min(或Scr＞309.4～353.6umol/L)时，即应适宜限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适宜应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出。对已有高钾血症的患者，还应采用更主动的方法：①主动纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血钾＞6mmol/L)可静脉予以(静滴或静注)碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复予以。②予以袢利尿剂，最佳静脉或肌肉注射呋塞米40～80mg(或布美他尼2～4mg)，必要时将剂量增至100～200mg/次，静脉注射。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位)。④口服降钾树脂，普通5～20g/次，3次/天，增加肠道钾排出。其中以聚苯乙烯磺酸钙(如sorbisterit等)更为合用，由于离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症(血钾＞6.5omol/L2.高血压的治疗对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，并且是为了主动主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶克制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB、Ca2+通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、《内科学0557》血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗剂的应用较为广泛。，ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测有关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压普通不超出140/90mmHg即可。3.贫血的治疗和rHuEPO的应用自从重组人红细胞生成素(rHuEP0)问世后，绝大多数患者均能够免去输血；并且患者心、肺、脑功效及工作能力均明显改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或H改＜30%～33%，即可开始应用rHuEP0治疗。普通开始用量为每七天80-120U/kg,分2～3次注射(或-3000U/次，每七天2～3次)，皮下或静脉注射；以皮下注射更为抱负，既可达成较好疗效，又可节省用量1/4一l/3。对透析前慢性肾衰患者来说，现在趋向于小剂量疗法(一3000U，每七天l-2次)，疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)-130(男)g/LL或Hct上升至0.33-0.36，是为达标，如Hb＞13g/dl，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每月调节用量1次，适宜减少EPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加(3000-4000U/次，每七天3次)，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO疗效的因素，有针对性地调节治疗方案。影响rHuEPO疗效的重要因素是功效性缺铁。因此，在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂，否则疗效常不满意。口服铁剂重要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。部分透析患者口服铁剂吸取较差，故常需要经静脉途径补充铁，以氢氧化铁蔗糖复合物(蔗糖铁)的安全有效性较好。4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服普通每次0.5-2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷＞7mg/d1(2.26mmol/L)或血清Ca、P乘积＞65(mg/dl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(10～30ml/次，每日3次)，待Ca、P乘积＜65(m对明显低钙血症患者，可口服1,25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至。0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35～110pg/ml(正常参考值为10～65pg/ml)；使透析患者血钙磷乘积尽量靠近目的值的低限(Ca*P＜55mg/dl或4.52mmol/L)，血PTH保持在150-3O0pg/ml，以避免生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不适宜应用骨化三醇或其类似物。5.防治感染平时应注意避免感冒，防止多个病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，