中药治疗慢性功能性便秘的mea分析

中药治疗慢性功能性便秘的mea分析

功能便秘（功能抑郁）是指以大便结构变化、排便困难或粪便感觉消失为主要特征的疾病，并通过各种检查排除器官病变。可发生于任何年龄,在北京、天津、西安等六个城市一项对60岁以上老人的调查显示,老年便秘总患病率为11.5%,患病率有随年龄增长而升高的趋势,且北方高于南方、农村高于城市,女性高于男性。一项针对北京地区18~70岁成年人进行的调查表明,慢性便秘的发病率为6.07%。在欧洲和大洋洲,便秘发病率高达19.8%,美国南部人群的便秘发病率在12%~19%之间,主要原因是胃肠道功能异常所致,大部分患者肠道结构正常,不合理的饮食结构、缺乏运动、社会经济地位低下、心理应激、药物、高龄、性别等被认为是与功能性便秘相关的危险因素。长期便秘可继发痔疮、诱发心脑血管疾病、增加肠癌患病风险,引起焦虑、抑郁等情致异常,严重影响患者的生活质量,增加医疗负担,国外治疗该病人均年花费约3000美元。另一项研究表明,慢性便秘最主要的医疗负担是雇佣看护人员。目前,针对本病的治疗大致可分药物治疗和非药物治疗两类,非药物治疗主要包括:增加运动、高纤维饮食、针灸按摩等,并且经常被推荐为一线疗法。但研究表明,其在慢性便秘的治疗中作用有限。药物治疗主要包括各类泻剂、促胃肠动力药、纤维素制剂等,而传统西药又往往容易耐受。中医药治疗便秘已有上千年历史,近年中草药治疗慢性功能性便秘的报道逐渐增多,初步分析显示,与传统西药相比,中草药治疗功能性便秘似乎存在潜在优势。据台湾的一项调查显示:综合性医院中医科以便秘求诊者居中医科门诊量的第三位。英国每年每10人中就有1人接受以中医药为代表的传统医学治疗,且约半数是终身坚持。中草药治疗功能性便秘虽然历史悠久且远播海外,但因存在辨证论治、剂型多样、配伍繁杂、剂量灵活等特点,现有临床报道结果差异较大,证据说服力不强,目前尚无此方面的系统评价。有鉴于此,我们对中草药治疗功能性便秘的文献进行系统评价,以探讨中草药治疗本病的疗效及安全性。1数据和方法1.1包括和排除标准1.1.1研究设计1.1.2干预措施试验组为中草药(中药复方、单味药、中成药、外用药等),或联合西药。对照组为西药、空白或安慰剂。1.1.3研究主题纳入对象年龄、种族、性别不限;符合功能性便秘罗马(Ⅱ、Ⅲ)诊断标准或国内行业标准。1.1.4患者疗效评价指标主要指标:总体有效率和痊愈率(可患者自评也可由医师评估)、结肠传输功能。次要指标:(1)症状改善情况,可患者自评,也可由医师评估;(2)复发率:可患者自评,也可由医师评估;(3)生活质量:可患者自评,也可由医师评估;(4)经济学指标;(5)不良反应。1.3论文作者数据库中文检索词为:便秘、中医、中药、中草药、中医药、中西医结合、综合疗法、传统疗法、治疗、疗效等。检索的中文数据库包括中国期刊全文数据库(CNKI,1989~2009.11)、中国生物医学文献数据库(CBM,1989~2009.11)、中国科技期刊全文数据库(VIP,1989~2009.11)、中国博士学位论文全文数据库(1999~2009.11)、中国优秀硕士学位论文全文数据库(1999~2009.11)、中国重要会议论文全文数据库(2000~2009.11)。英文检索词为:Constipat、obstipation、costive、coprostasis、herb*、Chinesedrug、compoundprescription、traditionalChinesemedicine、traditionalChinesemedicinal、decoction、controlledclinicaltrial、random*、blind、placebo,检索英文文献数据库包括CochraneLibrary(2009年第4期)、PubMed(1966~2009.11)、EMbase(1986~2009.11)。1.4通过对比分析确定质量评价结果根据CochraneHandbook5.0.2文献评价标准评价纳入研究的方法学质量,其主要内容包括随机方法、隐蔽分组、盲法、不完整资料、选择性报告结果、其他可能影响结果真实性的因素等,由两位研究者各自独立阅读文献,并单独进行质量评价,遇有不一致的评价结果时需由两人讨论解决,意见一致后通过。结合中医药文献特点,制订出统一的文献信息提取表,由2名系统评价员提取信息,主要包括患者一般资料、疾病特征、干预措施、疗效判定指标、研究结果等共13个大项48个小项,并进行交叉核对。1.5数据分析方法采用RevMan5.0.18.0软件进行统计分析,计算效应量时计数资料采用相对危险度(RR)及95%CI,计量资料选用权重均数差(WMD)。采用χ2检验各研究间的异质性,检验水准α=0.1,再据I2值估计异质性程度:0~40%无明显异质性,30%~60%中度异质性,50%~90%显著异质性,75%~100%有实质异质性,不主张合并(CochraneHandbook5.0.2)。对具有临床和方法学同质性的文献进行Meta分析,若结果无统计学异质性,则选择固定效应模型进行合并分析;若存在统计学异质性,需进一步分析异质性来源,如无明显临床异质性,则选用随机效应模型进行合并分析;当异质性过大时,只进行描述性分析。如文献数量充分,可行漏斗图分析是否存在发表偏倚。对不完整数据行ITT分析以进一步验证证据的可靠性。2结果2.1本文的整体情况共检索到中文文献3019篇,英文文献586篇,剔除重复文献后得到1584篇,经阅读题目初筛出文献271篇,进一步阅读全文获得文献47篇(包括英文文献6篇);参考纳入标准详细分析资料,剔除前后数据矛盾、诊断标准不符、重复发表、对照药选择存在缺陷的文献,最终共纳入符合标准的文献21篇,全部为发表在中文期刊上的中文文献,且所有试验均在中国进行。2.2纳入研究文献的诊断标准及证侯分布纳入研究基本特征见表1。共纳入随机或半随机临床对照试验21个[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31],纳入研究对象共2602例,单个研究样本量58~351例不等。根据干预措施特点,纳入研究可分为中药与西药对照、中药与空白组对照、中西医结合与西药对照。诊断标准:13个研究[11,13,15,16,18,20,23,24,25,26,27,30,31]选用Rome(Ⅱ、Ⅲ)诊断标准,8个研究[12,14,17,19,21,22,28,29]采用国内中、西医行业标准。中医亚型:11个研究[12,13,15,16,17,19,20,22,25,26,29]描述了中医证侯分布情况;涉及证型包括:8个[12,13,15,16,17,19,20,22]从虚论治(具体分型标准不统一,且证侯诊断标准多达5个),2个分型(虚实)论治,1个按虚实夹杂论治。西医亚型:共7个研究[11,12,18,20,23,26,30]描述了纳入研究对象的西医亚型分布,6个[11,12,18,20,23,30]诊断为结肠慢传输性便秘(STC),1个包括结肠慢传输(STC)、出口梗阻OOC)、混合三种亚型(MC)。2.3文件的质量评价见表2。2.4治疗效果评估2.4.1对中药疗效的评估几乎所有纳入研究均对有效率和痊愈率进行了报告(表3),共有6个研究[11,12,14,18,19,23]将中药与促胃肠动力药对比。Meta分析结果显示,中药治疗慢性功能性便秘的疗效优于部分常用促胃肠动力药[有效率:RR=1.18,95%CI(1.12,1.25);痊愈率:RR=1.59,95%CI(1.35,1.88)](图1)。尽管有3个研究提示,中药与泻剂治疗功能性便秘的疗效差别无统计学意义,但5个研究的Meta分析结果显示中药疗效优于常用泻剂[有效率:RR=1.18,95%CI(1.10,1.27);痊愈率:RR=1.65,95%CI(1.29,2.10)](图2)。对中药联合促胃肠动力药与促胃肠动力药比较的研究的Meta分析结果显示,中药联合促胃肠动力药治疗功能性便秘疗效优于单纯应用促胃肠动力药[有效率:RR=1.21,95%CI(1.09,1.34);痊愈率:RR=1.41,95%CI(1.11,1.79)](图3)。在其他单个研究中,中药(或联合西药)分别与膳食纤维非比麸、泻剂、促胃肠动力药联合泻剂等比较,中药(或联合西药)疗效也显示出一定的优势。丹参粉针灌肠与常规大肠水疗对比,二者疗效差别无统计学意义。2.4.2测量结果的分析对结肠传输试验结果进行报道的研究共有6个[11,12,14,19,26,31],因各研究的评分标准、测量方式、测量时点、干预措施等差异较大,无法对试验结果进行Meta分析,仅作描述性分析,详细内容见表4。2.4.3测量结果的描述性分析共有7个研究报道症状积分。因各研究选择的计分项目、计分标准、测量时点、干预措施等复杂多样,无法对计分结果进行Meta分析,仅作描述性分析,详见表5。2.4.4主要症状复发率随访周期最短7天,最长1年,共有7个研究[11,16,19,22,24,28,30]报告了复发率,一个研究分别计算各主要症状的复发率,试验组复发率6.67%~31.03,对照组复发率30.43%~78.95%,3个研究有研究对象失访,详见表6。2.4.5未发现严重不良事件共有12个研究对不良事件进行了描述,其中8篇[11,12,14,15,25,19,29,31]明确报道未发现不良事件,另外4篇报道了程度不同的不良事件,主要有腹胀、腹痛、腹泻等,经适当调整治疗措施后均能缓解,未发现严重不良事件。3对证据的意义共有20个研究提示,中药能改善功能性便秘患者的临床症状,合并效应量显示为高于或平于对照药(阳性西药)的疗效,即中药在总体疗效方面优于促胃肠动力药和泻剂。此外,少数报道提试验组经中药治疗后复发率也低于对照组。在唯一一个分别对中医证型间和西医亚型间进行疗效比较的研究中:两组总体有效率和总体痊愈率无统计学差异,不同中医证型间、不同西医亚型间的差异也无统计学意义,但该研究存在亚组内样本量过少的情况。纳入的21个研究所用中药剂型包括单味中药、复方制剂、粉针、汤剂、颗粒剂、丸剂等,给药方式有口服、外敷、灌肠等,且同一味药在不同复方制剂中的比重和剂量也不相同,各研究间的中医立方原则也存在差异,即使同一个研究中也存在辨证论治或随症加减方药。虽然相似研究的Meta分析显示研究间无统计学异质性,但因存在中医方药、干预周期、随访时间、测量指标等方面的差异,这些因素可能导致潜在的临床和方法学异质性。按照中医方证相应的理论,某个方药(或治法)只有针对与其相应的中医证型时才能充分发挥方药(或治法)的疗效,有超过一半的研究描述了研究对象所属的中医证型,但仍有部分研究未描述研究对象具体的中医证型,使证据的适用范围显得模糊,从而无法获得较好的外在真实性。另外,有研究认为中医证候有“不可控”的特性,其能随着环境的改变和时间的推移而变异,那么在便秘的治疗过程中,最初证型能否保持恒定势必会影响到最终疗效。慢性功能性便秘患者存在生活质量降低的现象,纳入研究均未对研究对象的生活质量指标进行评估,而将观察重点集中在单体的症状改善。需要注意的是,研究显示,一些结肠传输功能正常的便秘患者比正常对照组和结肠慢传输便秘患者更易出现心理不适、更差的心理量表评分结果,该研究对以上结果的解释是:慢性功能性便秘患者在疾病早期往往表现为症状突出,个人不适感明显,但随着病程的延长,会对一些不适感产生耐受,表现为主观不适程度的降低,将会显示为客观症状积分的降低(或改善)。显然,这对以症状(积分)改善为疗效评价标准的做法提出了挑战。与此类似,尽管罗马委员会在RomeⅢ标准中认为结肠传输试验简便易行,但研究表明大多数严重、顽固性便秘患者结肠传输和直肠功能并无异常,所以在应用该方法评价便秘疗效时,应先明确受试对象的基线水平。关于对照药选择,FDA推荐替加色罗和鲁比前列醇治疗慢性便秘,乳果糖和聚乙二醇-3350治疗急性便秘,并提醒临床医生,治疗便秘的方案应当个体化。膳食纤维治疗老年便秘的疗效尚不确切。生物反馈疗法在治疗盆底功能障碍显示出较好疗效,但尚缺乏高质量证据。因不同的药物对不同亚型的功能性便秘敏感性不同,在选用阳性对照药时需考虑这一影响结果可靠性的因素。因能导致严重心血管事件,国内外已停止使用西沙必利、替加色罗治疗便秘,对此类信息的关注有助选择正确的对照药。所有纳入研究均未对经济学指标进行描述,最近北京市中医局的一项测算显示,该市20家公立中医院及中西医结合医院,每年的总和处方量中,中药饮片(或院内制剂)的处方比例每提高1%,这20家医院年度门诊、住院患者的总医药费用负担就可节约4000万元,所以对中草药治疗功能性便秘的卫生经济学指标进行研究有待加强。多数研究指标测量选在干预结束后立即进行,只有少数研究报道了随访后疗效比较,并且很少研究