老年人便秘的发病机制及诊治

老年人便秘的发病机制及诊治

健康的成年人的排便习惯是固定的，大便次数可以每周三次，每天三次。便秘的罗马Ⅱ标准定义为在不用泻剂的情况下,在过去的12个月中至少12w连续或间断出现以下2个或2个以上症状:①>1/4的时间排便费力。②>1/4的时间粪便是团块或硬结。③>1/4的时间排便不尽感。④>1/4的时间排便时肛门阻塞感或肛门梗阻。⑤>1/4的时间排便需用手协助。⑥>1/4的时间每周排便<3次。便秘的发生不分年龄和性别,其中老年便秘占25%~30%,长期住院的老年病人便秘发生率高达80%以上。1因素:单纯会质性服刑引发的质极医药根据老年人便秘发生的特点,可将老年便秘作如下分类:由个人生活习惯引起的单纯性便秘;由传输功能障碍或出口梗阻造成的功能性便秘;由全身性疾病及肛直肠等器质性疾病引发的器质性便秘;由服用药物引发的药物性便秘。1.1单原因的便秘1.1.1胶类等组分食物缺少粗纤维的人容易便秘。纤维素中半纤维素、果胶类、豆胶类等成分具有吸水性,能使粪块增大,刺激肠壁起到通便作用,同时又能湿化粪块。老年人由于牙齿脱落等影响,进食过少或食品过于精细,食物残渣过少,对结肠运动刺激减少。1.1.2减少运动老年人骨关节、中风后偏瘫等慢性疾病较多,影响活动,肠蠕动功能普遍降低,运动量减少导致便秘在老年住院病人中很常见。1.1.3排便方案排便习惯受到长途旅行、精神因素或身体不适等影响而改变,抑制便意,不能及时排便。1.2肠道组织功能异常是指肠内容物从肠近端到直肠远端的通过时间较正常减慢,采用超微技术研究发现其肠肌间神经丛异常和肠神经递质改变,证实STC存在严重的结肠病理生理改变,如抑制性神经介质一氧化氮和血管活性肠肽增多。STC可能是多种病理机制导致的肠道推进性活动的严重损害。近年来发现部分STC患者存在整个胃肠动力紊乱,或者有整个胃肠动力异常的患者只表现出STC的症状。大体分为两类:痉挛性便秘和松弛性便秘,表现为横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、肛门内括约肌功能不良、盆底肌肉功能障碍等原因造成食物残渣在直肠内停留时间过长,排粪造影能够进一步明确。出口梗阻和结肠动力障碍是互为因果,因出口梗阻导致的便秘常长期服用泻剂,造成结肠壁神经功能损伤,导致结肠动力障碍,加重便秘;而结肠慢传输型便秘,又因长期用力排便,造成盆底功能障碍,致出口梗阻型便秘。临床上,混合型便秘占20%左右。便秘型IBS存在结肠传输功能、肛门直肠动力及直肠感觉功能异常,这些异常能致使IBS患者便秘。此类便秘不需手术治疗,属内科范畴。2排汗治疗原则老年便秘的治疗应采取综合措施,以缓解症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多遵循以下治疗原则:(1)个体化治疗;(2)早期治疗;(3)综合治疗,避免滥用泻药。2.1纤维素补充量适当调整饮食内容,增加富含纤维素的蔬菜、水果,对于可活动的病人,Whitehead等建议纤维素补充量为10g/d,但具体有效剂量因人而异。主食中的燕麦、玉米、黑面包纤维素含量多,蔬菜中的大豆、花生等含有很高纤维素,肉类中以牛肉,尤其是红牛肉含有较多肌纤维。适量饮凉开水、蜂蜜等,有助于便秘的预防。平时多饮水,对排便也很重要。2.2长期步行应强调步行,步行时的抬腿动作直接或间接地影响骨盆耻骨联合肌及肛门括约肌的能力,每天能步行或慢跑10~30min,对预防便秘很有效果。2.3思想恢复在不同正常排便研为是指排便好习惯,大多便秘患者有排便习惯的改变,因此恢复正常的排便行为很重要。餐后0.5或1h上厕,此时胃结肠反射最为活跃,以此作为条件反射的信号,训练排便,从而建立良好的排便习惯和规律。2.4心理治疗对由焦虑、抑郁引起的便秘应用心理辅导、心理疗法和精神药物治疗有较好的疗效。2.5被感知的形式通过工程技术手段,把一些不被人所感知的生理及病理性活动转化为声音、图像等可被感知的形式,训练患者排便动作直至正常。生物反馈治疗不仅影响盆底肌的状况,而且能通过影响神经通路影响大脑对肠道功能的调控,主要表现为其对支配肠道的神经递质活性水平升高。同时通过治疗师与患者之间的交流达到一定的心理治疗作用。2.6健脾阴气养血以养血膏为主中医辩证分析认为便秘多由脾虚、肾阴亏损、中气下陷及气血不足所致,脾虚、肾亏用健脾滋阴补肾法,气血双亏用补气养血方法。脾虚肾亏用补中益气加六味地黄丸,肾阴不足用六味地黄丸;气血双亏用当归养血膏;脾虚中气下陷用补中益气丸。临床显示亦有满意效果。2.7含残液的监狱药及含毒素的限制将过滤消毒的水温和地注入及排出结肠,清洁至结肠的末端(约1.5m),并让残渣及毒素通过导水管排出体外。目的是改善大肠肠壁肌肉和黏膜的健康状态,促进其蠕动功能及提高大肠吸收的能力,同时减低毒素排泄物的吸收。洁肠排毒水疗法使用经过过滤无菌的水,不使用任何化学制剂及药物,接受治疗的人无任何不适感,几乎没有副作用。2.8药物治疗2.8.1下药及表面活性剂①容积性泻药,有盐类泻药和机械刺激性泻药,如硫酸镁、磷酸钠和欧车前子、聚卡波非钙、甲基纤维素、乳果糖等。硫酸镁、磷酸钠因含有镁和磷,对有肾功能不全的患者不宜采用。目前推荐服用欧车前纤维制剂最合适,该制剂除有通便作用外、还对糖尿病、高脂血症亦有一定的治疗作用。②刺激性泻药,常用药物有蓖麻油、番泻叶、大黄、麻仁丸、酚酞(果导)等。美国已禁用酚酞,因酚酞素已被证明有致癌作用。③润滑性泻药(大便软化药),能润滑肠壁,软化大便,如甘油、蜂蜜、液体石蜡等。液体石蜡适用于年老体弱、高血压、心力衰竭、动脉瘤、痔、疝、肛瘘等患者,可避免排便时用力,长期使用会导致脂溶性维生素缺乏,影响胡萝卜素、钙、磷吸收。④润湿性泻药,是一些具有软便作用的表面活性剂,可降低粪便表面张力,使水分浸入粪便而膨胀、软化、便于排出,临床用于排便无力如肛门直肠疾患或该部位术后病人。如泊洛沙姆是非离子表面活性剂,应用本药可增加脂溶性药物的吸收,并增加这些药物的毒性作用;多库酯铀(辛丁酸磺酸钠)是阴离子表面活性剂。该药与其他药物合用,可增加后者在胃肠道吸收或肝的摄取,增强了药物效应或毒副作用,忌与矿物油合用。2.8.2灌溉或注射适用于粪嵌塞,或作为慢性便秘病人的临时治疗措施。灌肠既可软化粪块,又可刺激直肠黏膜张力感受器,反射性引起肠蠕动而促进排便。2.8.3普卡必利和西卡尔的观点如西沙比利,对于没有结肠运动异常确切症状的病人不应使用,对老年人有潜在的不良反应,如心血管副作用。普卡必利(prucolopride)对便秘的治疗比西沙比利更有效。近年来,红霉素作为促动力药的应用越来越受到重视,它主要是激活胃动素受体的活性,使结肠环肌出现间接收缩促进排便。2.8.4肠道疾病制剂微生态制剂越来越广泛被用于临床许多疾病的防治。尤其对肠道的疾病如急慢性肠炎、腹泻和便秘等的疗效确切,这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状,主要有培菲康(粪链球菌,乳酸杆菌,双歧杆菌)、金双歧、乳酸菌素片等。2.9会饮治疗高危人群外科治疗是治疗慢性便秘的最后途径,要特别慎重,对于长期严重便秘患者,在排除肠道梗阻及弥漫性肠道蠕动功能异常,明确便秘与焦虑、抑郁等精神异常无关,可考虑手术治疗。2.9.1肠道前壁及岩相入路3种方法常见手术方法有:①借助吻合器痔上黏膜环状切除术(PPH)直肠下端黏膜、黏膜下肌层环形切除术:采用美国强生公司PPH设备对直肠低位的黏膜及黏膜下肌层实施环形切除,理论依据是切除直肠多余的组织,使直肠前壁的前突消失,直肠前壁及黏膜保持微张力状态,使粪便易通过直肠从肛门排出。该术式创伤小、操作简单、方便,术后并发症少、收效好;②直肠前突修补术:常用手术入路有经直肠、经阴道及经会阴入路3种,其最终目的在于对阴道直肠间隔的薄弱区予以加固;③直肠脱垂及直肠黏膜内套叠:不完全性直肠脱垂及直肠黏膜内套叠可经直肠黏膜下或直肠周围行消痔灵注射液、6%~8%明矾注射液或医用ZT胶等硬化剂行点状或柱状间隔注射术结合塔式缝合术,完全性直肠脱垂可行Graham手术或Gant-Miwa手术等;④耻骨直肠肌肥厚症:耻骨直肠肌切断或部分切除术及外切内挂术等;⑤内括约肌失弛缓症:内括约肌切断术等;⑥盆底失弛缓综合征:挂线疗法作为传统医学治疗高位复杂性肛瘘的经典术式一直沿用至今。2.9.2腹泻患者的治疗目前国外报道治疗结肠慢传输型便秘的术式有以下3种:①结肠切除加回肠直肠吻合术。这是治疗STC的经典术式,但有一定的并发症,1/3患者有顽固性腹泻,10%患者便秘复发。②结肠次全切除加盲肠或升结肠-直肠吻合术。由于保留了盲肠及回盲瓣,手术简易,且可减少腹泻及其他并发症。文献报道有较好的疗效,但需符合以下条件:盲肠不扩张,且功能及压力均正常;肛管压力正常,且盲肠收缩时压力必须大于肛管舒张时压力,以利排便。③结肠部分切除。若钡灌肠证实只有一段结肠扩张,则可切除该段结肠。2.10治疗校园cfc的应用随着管状吻合器、双吻合器(twostapler)在慢性功能性便秘(chronicfunctiona1const