帕金森病的护理查房

帕金森病的护理查房神经内科莫海燕一、疾病概念及疾病发生的病理、病因、临床症状、诊疗根据、辅助检查、治疗、护理原则。（一）概念帕金森病又称特发性帕金森病，简称Parkinson?病，也称为震颤HYPERLINK麻痹，是中老年人常见的HYPERLINK神经系统HYPERLINK变性疾病，也是中老年人最常见的HYPERLINK锥体外系疾病。65岁以上人群患病率为1000/10?万，随年纪增高，男性稍多于女性。该病的重要临床特点：静止性震颤、动作HYPERLINK缓慢及减少、肌张力增高、HYPERLINK姿势不稳等为重要特性，晚期会造成患者生活不能自理。（二）疾病病理、病因1.病理本病的起病是缓慢的，最初的症状往往不被人所注意。但出现下列症状时，临床上就基本能够诊疗为帕金森病了。该病重要是因位于中脑部位"HYPERLINK黑质"中的HYPERLINK细胞发生病理性变化后，多巴胺的合成减少，克制HYPERLINK乙酰胆碱的功效减少，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的成果便出现了"HYPERLINK震颤麻痹"。2.病因迄今为止，本病的病因仍不清晰。现在的研究倾向于与年纪老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。（1）年纪老化：本病重要见于50岁以上的中老年中，并呈现出年纪越大发病率越高的趋势。（2）环境因素：流行病学调查成果发现，本病的患病率存在地区差别，因此人们怀疑环境中可能存在某些有毒的物质，损伤了大脑的多巴胺神经元。（3）家族遗传性：医学家们在长久的实践中发现，本病似乎有家族聚集的倾向，有家族性发病的帕金森病患者家族，其亲属的发病率较正常人群高某些。。（4）遗传易感性：尽管本病的发生与老化和环境毒素有关，但是并非全部老年人或暴露于同一环境的人都会出现帕金森病。即使帕金森病患者也有家族集聚现象，但是大部分患者都是散发性患者，迄今为止，没有在散发的帕金森病患者中找到明确的致病基因。高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药品等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。（三）临床体现本病起病缓慢，进行性发展。首发症状多为动作不灵活与震颤。随着病程的发展，可逐步出现下列症状和体征。1.静止性震颤：震颤往往是发病最早期的体现，普通从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，体现为手指象在搓丸子或数现金同样的运动。然后逐步扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可涉及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者并不太在乎震颤，往往是手指或肢体处在某一特殊体位的时候出现，当变换一下姿势时消失。后来发展为仅于肢体静止时出现，例如在看电视时或者和别人谈话时，肢体忽然出现不自主的颤动，变换位置或运动时颤动减轻或停止，因此称为HYPERLINK静止性震颤，这是帕金森病震颤的最重要的特性。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。震颤的另一种特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次。这个特性也能够协助我们区别其它的疾病，如因HYPERLINK舞蹈病、小脑疾患、尚有HYPERLINK甲状腺机能亢进等引发的疾病。2.肌强直：早期多从单侧肢体开始，患者感觉关节僵硬及肌肉发紧。影响到面肌时，会出现表情呆板的“面具脸”；影响到躯干、四肢及髋膝关节呈特殊的屈曲姿势。如果患肢同时有震颤，则有断续的停止感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉，称为“齿轮样肌强直”。3.运动缓慢：早期患者上肢的精细动作变慢，如系鞋带、扣纽扣等动作比以前缓慢许多，甚至无法顺利完毕。写字也逐步变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。4.姿势及步态异常：由于四肢、躯干、颈部肌肉强直使患者站立时呈现特殊屈曲的姿势，头前倾，躯干腹屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前部内收，髋和膝关节略弯曲。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，以致要用持续数个小碎步才可。另外，有时患者还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。（四）诊疗根据及辅助检查1.诊疗根据(1)中老年发病，缓慢进行性病程。(2)四项主征(静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势步态障碍)中最少含有2?项，前两项最少含有其中之一，症状不对称。(3)左旋多巴治疗有效，左旋多巴实验或HYPERLINK阿朴吗啡实验阳性支持原发性PD诊疗。(4)患者HYPERLINK无眼外肌麻痹、小脑体征、HYPERLINK体位性低HYPERLINK血压、HYPERLINK锥体系损害和HYPERLINK肌萎缩等。PD?临床诊疗与尸检病理证明符合率为75%～80%。2.辅助检查1.腰穿CSF（脑脊液）检查多巴胺代谢产物，可见高香草酸减少。2.尿中HYPERLINK多巴胺及其代谢产物即高香草酸亦减少3.脑CT、MRI?检查无特殊变化。4.神经电生理学?常规HYPERLINK脑电图描记正常，脑诱发电位可有非特异性异常变化。5.正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射断层扫描（SPECT）在疾病早期可显示纹状体DA转运载体（DAT）功效显着减少、DA递质合成减少和D2型DA受体活性在早期超敏，后期低敏；对帕金森病早期诊疗、鉴别诊疗及检测病情进展有一定价值。（五）治疗1.PD?早期治疗?PD?早期黑质-纹状体系统存留的DA?神经元可代偿地增加DA合成，推荐采用理疗(HYPERLINK按摩、水疗)和体育疗法(关节活动、步行、平衡及语言锻炼、面部HYPERLINK表情肌操练)等，争取患者家眷配合，激励患者多主动运动，尽量推迟药品治疗时间。若疾病影响患者日常生活和工作，需药品治疗。2.药品治疗?PD?现在仍以药品治疗为主，恢复纹状体DA?与Ach?递质系统平衡，应用抗胆碱能和改善DA?递质功效药品，改善症状，不能制止病情发展。用药原则：①从小剂量开始，缓慢递增，尽量用较小剂量获得满HYPERLINK意疗效；②治疗方案个体化，根据患者年纪、症状类型和程度、就业状况、药品价格和经济承受能力等选择药品；③不应盲目加用药品，不适宜忽然停药，需终身服用；④PD药品治疗复杂，近年来推出的辅助药品DR?激动药、MAO-B?克制剂、儿茶酚-氧位-甲基HYPERLINK转移酶(COMT)等，与HYPERLINK复方多巴合用可增强疗效、减轻症状波动、减少复方多巴剂量，单独使用疗效不HYPERLINK抱负，应HYPERLINK权衡利弊，适宜选择联合用药。(1)抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动缓慢疗效较差，适于震颤明显年纪较轻患者。惯用HYPERLINK安坦1～2mg?口服，3?次/d；HYPERLINK开马君2.5mg口服，3?次/d，逐步增至20～30mg/d。其它如HYPERLINK苯甲托品、环戊丙醇、HYPERLINK安克痉等。(2)HYPERLINK金刚烷胺：增进DA?在HYPERLINK神经末梢释放，制止再摄取，并有抗胆碱能作用，是谷氨酸拮抗药，可能有神经保护作用，可轻度改善少动、强直和震颤等，早期可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，2～3?次/d，1?周后增至100mg，2～3?次/d，普通不超出300mg/d，老年人不超出200mg/d。药效可维持数月至1年。(3)左旋多巴(L-dopa)及HYPERLINK复方左旋多巴：L-dopa?是治疗PD?有效药品或金指标。作为DA?前体可透过血HYPERLINK脑屏障，被脑DA?能神经元摄取后脱羧变为DA，改善症状，对运动减少有特殊疗效。由于95%以上的L-dopa?在外周脱羧成为DA，仅约1%通过BBB?进入脑内，为减少外周副作用，增强疗效，多用L-dopa?与外周多巴脱羧酶克制剂(DCI)按4∶1?制成的复方制剂(复方L-dopa)，用量较L-dopa?减少3/4。3.HYPERLINK外科治疗?立体定向手术治疗PD?始于20?世纪40?年代，近年来随着HYPERLINK微电极引导定向技术的发展，运用微电极统计和分析细胞放电特性，可精拟定位引发震颤和肌强直的神经元，达成细胞功效定位，可显着提高手术疗效和安全性。手术可纠正基底节过高的克制性输出，适应证为药品治疗失效、不能耐受或出现运动障碍(异动症)的患者，年纪较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，术后仍需用药品治疗。（六）护理原则病情监测、心理护理、安全护理、用药监测、饮食护理、基础护理、生活护理、康复护理。二病例报告（一）病情1、病例普通资料：床号：65床，姓名：赵杏兰，性别：女，年纪：48岁，ID：01853237，民族：壮族，婚姻状况：已婚，地址：广西崇左，医疗类型：自费医疗。2诊疗：帕金森病3病程：患者因“四肢震颤、动作缓慢4月余”1月12日09：15步行入院，诉四月余前无明显诱因下出现四肢不自主震颤，以右侧明显，静止时明显，动作缓慢，右手活动不灵，病后曾到本地医院检查头颅CT未见异常，血脂高，予丹参片等治疗，症状无好转，进行性加重，为进一步治疗入院，入院时，体温36.1℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压131/93mmHg。患者神志苏醒、言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反映存在，眼动充足，无眼震，指鼻实验精确，深浅感觉正常，余共济运动查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力增强，四肢肌力5级，右侧肢体静止性震颤，腱反射（++），未引出病理征，颈抵抗（-），克氏征（-）。辅助检查：血脂示：高密度脂蛋白胆固醇2.26mmol/l；尿常规+分析：尿比重1.010，血流变：全血粘度值切变率18.23，红细胞聚集指数5.91，血象、大便、心电图、胸片未见异常。

（二）治疗：改善微循环、抗震颤等对症支持治疗。1静脉用药：参芎葡萄糖注射液200ml/ivd1/日；0.9%N.S250ml+必存30mg/ivd1/日。2口服用药：多巴丝肼片（H）0.0625gtid。（三）护理诊疗1.躯体移动障碍与黑质病变、锥体外系功效障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。2.自尊紊乱与震颤等身体形象变化、生活依赖别人有关。3.知识缺少缺少本病有关知识与药品治疗知识。4.营养局限性低于机体需要量，与饮食减少、震颤所致机体消耗量增加等有关。（四）护理方法1.躯体移动障碍与黑质病变、锥体外系功效障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。（1）护理目的病人能最大程度地保持运动功效，能自主且安全地移动躯体；能独立或别人协助下满足生活需要，生活自理能力增强。（2）护理方法①生活护理加强巡视，主动理解病人的需要，既要指导和激励其自我护理，做自己力所能及的事情，又要适宜协助病人。将日惯用品和呼喊器置于病人健侧随手可及处，以方便其随时取用，指导和协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；保持床单元整洁、干燥；协助定时翻身、拍背，饭后漱口，保持口腔清洁；指导病人学会配合和使用便器保持大小便畅通和会阴部清洁，要注意动作轻柔，勿拖拉和用力过猛。②安全护理地面要保持平整、干燥，防湿、防滑，去除其它障碍物，呼喊器置于床头病人随手可及处；穿着防滑的软橡胶底鞋；行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免忽然呼唤病人，以免分散其注意力；行走不稳时，选用三角手杖等适宜的辅助工具，并有人陪伴，避免受伤，在病床上时，要立床栏予保护。③运动护理告诉病人运动锻炼的目的在于防止和推迟关节强直与肢体挛缩；与病人、家眷共同制订切实可行的具体锻炼计划。尽量参加多个形式的活动，如散步、太极拳、床旁体操等，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范畴。手部的锻炼：其手部关节众多，容易受肌肉僵直的影响。经常伸直掌指关节，展平手掌，能够用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，避免掌指关节畸形；还能够将手心放在桌面上，尽量使手指接触桌面，重复练习手指分开和合并的动作。为避免手指关节的畸形，可重复练习握拳和伸指的动作。下肢的锻炼：双腿稍分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手尽量触地。左手扶墙，右手抓住右脚向后拉维持数秒钟，然后换对侧下肢重复。“印度式盘坐”：双脚掌相对，将膝部靠向地板，维持并重复。双脚呈“V”型坐下，头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿，每个位置维持5-10秒钟。步态锻炼：大多数病人都有步态障碍，轻者体现为拖步，走路抬不起脚，同时上肢不摆臂，没有协同动作；严重者体现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。故步行时思想要放松，双眼直视前方，身体直立，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行走时作前后摆动。（其核心是要抬高脚和跨步要大。）转弯时，不要碎步移动，否则会失去平衡；护士及家眷在协助病人行走时，不要强行拉着病人走；在起步和行走中，病人感到脚步迈不开，脚就象粘在地上（僵冻现象）时，可告诉其首先将足跟着地，全身直立站好，在获得平衡之后，再开始步行，必须切记行走时先以足跟着地，足趾背屈，然后足尖着地。也可在脚的前方每一步的位置摆放一块高10-15公分的障碍物，做脚跨越障碍物的行走锻炼。平衡运动的锻炼：该病人体现出姿势反射的障碍，行走时快步前冲，碰到障碍物或病人忽然停步的时容易跌倒，通过平衡锻炼能改善这种症状。如双足分开25-30公分，向左右、前后移动重心，并保持平衡，躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、缓和肌张力有良好的作用。2.自尊紊乱与震颤等身体形象变化、生活依赖别人有关。（1）护理目的病人能够主动体现自己的感受，并主动实现自我价值。（2）护理方法①心理护理首先应建立良好的护理关系?在护理过程中，对病人要有爱心，要关心、体贴、爱惜、理解病人，获得病人的信任。激励病人体现并注意倾听其心理感受，与病人讨论身体健康状态变化对本身的影响，激励病人及其家眷对的面对疾病，努力提供一切可能的支持系统，纠正错误观念，提供对的信息。教会病人必要的自我护理办法，努力提高自我护理能力，提高生活质量。如在对患者进行治疗护理时，使用激励性语言，耐心、细心的多与其交流，随时理解其心理活动，满足其合理规定，激励其战胜疾病的信心。②自我修饰指导指导病人保持着装整洁和自我形象的尽量完美，必要时提供隐蔽的环境，特别是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。（3）评价1.17病人注意有关自我认知、自我评价的语言，感受被爱及被尊重。3.知识缺少缺少本病有关知识与药品治疗知识。（1）护理目的病人及家眷能掌握或熟悉或理解疾病的病因、常见症状、防止、药品作用等知识。（2）护理方法①疾病知识指导具体告诉病人本病的病因、发病机制、常见症状、防止、治疗知识及自我护理办法。协助病人理解本病治疗与预后的关系，既要消除其紧张恐惧心理，又要强调本病的危害性，协助病人寻找和去除本身的危险因素，主动治疗有关疾病，变化不良生活方式，建立良好的生活习惯。②用药指导告诉病人本病需要长久或终身服药治疗，让其理解惯用的药品种类、使用方法、服药注意事项、疗效和不良反映的观察与解决。如服药过程中要认真观察震颤、肌强直和其它运动功效的改善程度，观察病人的起坐、走路及姿势改善状况等。同时，严密观察病情变化，观察药品