病例书写的规范及要求

第一章病历书写的规范及规定第一节基本概念及规定第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并对其进行归纳、分析、整顿，从而形成医疗活动统计的行为。第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局有关《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵照客观、真实、精确、及时、完整的原则。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。第五条中医病历要体现中医特色，对的运用中医术语。住院病历、入院记录、出院统计、护理统计等，要体现中医辨证施治（护）的理论。规定内容完整，重点突出，条理清晰，表述精确，语句通顺精练，笔迹清晰整洁，标点符号对的，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出对的的文字，每页的错别字若超出3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。第六条病历应按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历统计需要医师、患者或家眷签名时，必须由本人亲笔订立，不得由别人模仿或替代签字。第二节病历书写人员的资质规定第一条根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（涉及经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而初次病程统计必须由含有执业医师资格的接诊医师书写。第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构正当执业的医务人员审视、修改并签名。第三节病历书写的时限规定第一条“初次病程统计”应在患者入院8小时内完毕，“入院统计”、“死亡统计”应在24小时内完毕。第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的多个统计，以及“住院病历”中的“急救统计”、“麻醉统计”、“手术统计”、“手术护理统计”、“转入统计”、“接班统计”、“会诊统计”、“病程统计”等规定即时完毕。第三条“交班统计”、“转出统计”、“出院统计”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要获得患者知情同意而订立的同意书等，均规定事先完毕。第四条“死亡病例讨论统计”规定在患者死亡一周内完毕。第五条住院病历规定在患者出院后48小时内完毕归档，一周内科主任完毕首页订立。第四节病历阅改的规定上级医师有责任修改下级医师的病历，但应当注明修改时间，修改人签名并保持原统计清晰可辨。第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院统计，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。第五节病历书写使用的原则及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。西医疾病诊疗及手术名称根据国标《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用根据《中华人民共和国药典》；中医术语的使用根据以下国标和中医药行业原则：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊疗疗效原则》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。以上原则、规范和药典均规定以最新版本为准。第二条简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日公布《简化字总表为准》。第三条病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局公布的《出版物上数字使用方法的规定》书写。第四条病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检查数值新旧换算法》、《新旧压强单位换算法》使用。第五条病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局公布的《原则符号使用方法》为准。第六节其它规定住院病历应当体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊断涉及疾病诊疗和证候诊疗。中医治疗过程应当遵照辨证论治的原则。各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整洁有序，标记清晰，应使用统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。第三条病历按照规定次序排列，并标有页码，以确保病历完整，在每页规定部位精确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页面破损。第四条门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存不少于30年。第五条计算机打印病历应当统一规定字体、字号、行间距、边距等。全部的病程统计、长短期医嘱、检查报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名，不得用机打或印章替代。第二章门（急）诊病历书写规定及内容第一节门（急）诊病历书写规定及内容一、门（急）诊病历内容涉及门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应涉及患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面内容应涉及患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。三、门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史；阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果、诊疗及治疗意见和医师签名等。复诊病历统计书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查成果、诊疗、治疗解决意见和医师签名等。另起一行统计前次治疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊疗、改正诊疗等。同一处方持续使用3次后需要重新誊写处方。持续3次就诊没有拟定诊疗或疗效不佳者必须请上级医师会诊，会诊意见应具体统计，并经上级医师签字确认。另起一行右下角医师签全名。四、门（急）诊病历统计应由接诊医师在患者就诊时及时完毕。五、急救危重患者时，应书写急救统计。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察统计。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。附：门（急）诊病历书写格式与规定1.门诊病历首页格式XXX医院门诊病历首页初诊日期：年月日影像片号：门诊病历号：姓名：性别：出生年月：民族：婚况：职业：身份证号：工作单位：电话：邮编：家庭住址：电话：邮编：药品过敏史：科别就诊日期中医诊疗西医诊疗医师签名备注2.门诊病历初诊统计书写格式与规定XXX医院门诊病历姓名：性别：年纪：岁门诊病历号：门诊初诊统计年月日科别：姓名：XXX性别：X年纪：XX岁职业：XX门诊病历号：主诉：规定同入院统计。现病史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、重要病情变化、来院之前的诊治通过及现在状况等。既往史：重要的既往史、个人史和过敏史等应当统计于此。体格检查：统计重要生命体征（T、P、R、BP）以及普通状况、心、肺、腹及专科状况，重点统计与本次疾病有关的阳性体征和有鉴别诊疗意义的阴性体征。舌苔、脉象、以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。辅助检查：统计就诊时已获得的有关检查成果。初步诊疗：中医诊疗：疾病诊疗证候诊疗西医诊疗：诊疗方法：1．中医治疗（1）XXXX法方剂名称：XXX汤加减XX10gXXX12gXX10gXXXXX6gXX8gXXX10gXXX9gXX15gXXX20g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊使用方法）煎服法及注意事项（2）非药品治疗办法（如针灸、按摩等）2．西医诊疗方案其它检查项目及治疗方法。药品名称、剂量、使用方法、时间等。3．有创检查须订立知情同意书。操作要有统计。重要病情要有交代病情的统计及患者或家眷的意见，必要时须有患者或家眷的签字承认。4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊规定等。5．开具诊疗证明及休假证明应统计在案。医师签全名：3．门诊手册格式门诊初诊统计（手册式）初诊时间：就诊科室：主诉：现病史：体格检查：辅助检查：初步诊疗：中医诊疗：西医诊疗：诊疗方法：1．2．3．医师签全名：注：①门诊病历手册仅规定根据主症写一种中医疾病诊疗即可，在括弧内注明中医证候诊疗，西医诊疗按照入院统计规定书写。②诊疗方法按照先中医后西医的次序依次书写。4．急诊门诊病历书写格式与规定XXX医院急诊病历姓名：性别：年纪：门诊病历号：急诊初诊统计XXXX年XX月XX日XX时XX分科别：XX姓名：XXX性别：X年纪：XX岁职业：XX婚况：XX住址：联系人：电话：主诉：规定同入院统计。现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治通过、重要用药名称及具体使用方法。既往史：统计重要的既往病史、个人史、过敏史等。体格检查：统计重要生命体征（T、P、R、BP）及普通状况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科状况，重点统计与本次疾病有关的阳性体征和有鉴别诊疗意义的阴性体征。舌苔、脉象及望、闻、问、切四诊合参的资料。辅助检查：统计就诊时已获得的有关检查成果。初步诊疗：中医诊疗：疾病诊疗证候诊疗西医诊疗：诊疗方法：统计内容及规定以下：1．有待进一步检查的辅助检查项目2．中医治疗：XXXX法XXX汤加减XX10gXXX12gXX10gXXXXX6gXX8gXXX10gXXXXXX9gXX15gXXX20g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊使用方法）煎服法及注意事项3．西医治疗：具体统计多个诊疗方法、实施的时间及用药名称、剂量、使用办法等。4．向患者及家眷交代病情的统计及患者或家眷的意见，必要时须有患者或家眷的签字承认。5．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊规定等。6．开具诊疗证明及休假证明应统计在案。医师签名：XXX5．急诊表格病历格式XXX医院急诊初诊表格病历时间：科室：病历号：转归：留观离院住院转院死亡其它姓名：性别：年纪：职业：婚况：住址：电话：联系人：与患者关系：电话：主诉：现病史：既往史：药敏史：体格检查：T：R：BP：P：舌象：脉象：步入□搀扶□轮椅或平车推入□神清□谵妄□意识含糊□昏迷□辅助检查：西医诊疗：处置：中医诊疗：医生签名：急诊医生提示您：病情变化请随时复诊，病历属医疗档案，请妥善保存，复诊时请携带。第二节急诊留观统计书写内容及规定1．留观统计要另页纸张书写。2．急诊患者因病情不能离院又不能立刻住院而需要留院观察治疗时，应当书写急