内科间质性肺炎

基本概念肺间质肺泡间，终末气道上皮以外的支持组织，涉及血管和淋巴组织肺实质各级支气管和肺泡构造肺间质的概念ILD一组重要累及肺间质，肺泡，和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，普通称作弥漫性实质性肺疾病。DPLD间质性肺疾病特点名称上的不统一：ILD，DPLD，DLD弥漫分布病变侵犯范畴广泛：间质、实质、肺泡腔和壁，小血管和淋巴管不是一种独立疾病，包含200种以上的疾病对此组疾病认识,诊疗治疗和发病诸方面均在深化、变化临床体现进行性加重的呼吸困难限制性通气功效能障碍伴弥漫功效障碍低氧血症双肺弥漫性病变分类间质性疾病ILD：已知因素的DPLD，粉尘，药品，CTD特发性间质性肺炎IIP特发性肺纤维IPFIPF以外的IIP非特异性间质性肺炎NSIP急性间质性肺炎AIP淋巴细胞性间质性肺炎LIP隐源性机化性肺炎COP呼吸性细支气管炎伴间质性肺病RBILD脱屑性间质性肺炎DIP肉芽肿性ILD（结节病）罕见ILD肺淋巴管平滑肌瘤病PLAM肺郎汉斯细胞组织细胞增生症PLCH病因分类已知因素的ILD职业/家居环境因素有关吸入有机粉尘——过敏性肺泡炎吸入无机粉尘——矽肺、石棉肺、尘肺药品治疗有关抗肿瘤药品——博莱、丝裂霉素、氨甲碟呤心血管药品——胺碘酮、肼苯达嗪高浓度氧疗放射线照射结缔组织疾病硬皮病、类风关、皮肌炎、红斑狼疮、干燥综合征ANCA有关性血管炎Wegener肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）显微镜下多血管炎(MPA)坏死性肉芽肿血管炎特发性间质性肺炎特发性肺纤维化非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)呼吸性细支气管炎间质性肺病(RB-ILD)脱屑性间质性肺炎(DIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP）肉芽性ILD结节病罕见ILD1）肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)2）肺朗汉氏组织细胞增生症(PLCH)、3）慢性嗜酸粒细胞性肺炎(CEP）4）肺泡蛋白沉积症(PAP）5）特发性肺含铁血黄素从容症6）肺泡微石症7）肺淀粉样变症状多为隐匿起病不同ILD的临床体现不完全相似呼吸困难，多为持续性干咳少有咯血，胸痛，喘鸣全身症状体征爆裂音或Velcro啰音（捻发音）杵状指肺动脉高压和肺心病体征系统疾病征象影像学检擦X线胸片显示弥漫性浸润性阴影，但是胸片正常不能除外ILDHRCT更加细致显示肺实质异常程度和性质HRCT—早期纤维化及蜂窝样肺有很大诊疗价值弥漫性结节性影，磨玻璃样变，肺泡实变，小叶间隔增厚，胸膜下线，网格影伴囊腔形成，蜂窝样变化，常伴牵拉性支气管扩张或肺构造变化。肺功效检查限制性通气功效障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减低肺顺应性减少气体交换障碍：弥散功效（DLco)早期明显减少→中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引发代偿性过分通气造成低碳酸血症实验室检查1、全血细胞检查、2、风湿谱、血管炎指标3、巨细胞病毒、肺孢子菌4、肺部肿瘤指标支气管镜支气管肺泡灌洗、纤支镜肺活检肺活检涉及开胸肺活检和胸腔镜肺活检是确诊的重要手段，创伤性较大诊疗流程特发性肺纤维化（idopathicpulmonaryfibrosis,IPF）特点是一种最常见的慢性、进行性、纤维化性特发性间质性肺炎（IIP）病理和（或）胸部HRCT特性性体现为普通型间质性肺炎（UIP）病因不明，好发于老年人。发病机制不明病因→巨噬细胞→趋化中性粒细胞至肺泡：破坏肺泡壁临床体现起病隐匿，多50岁后来发病进行性呼吸困难，特别是活动后呼吸困难其它：不同程度咳嗽、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等后期：呼吸浅快、发绀体征：双肺中下野可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）检查胸部X线双肺外带、胸膜下和基底部分布的网状或网结节影；伴蜂窝样变；下叶肺容积减低。肺功效限制性通气功效障碍;弥散量减少;伴低氧血症或I型呼吸衰竭。血液化验血液乳酸脱氢酶、ESR、抗核抗体、类风湿因子可轻度升高。BALF/TBLB中性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显;对于IPF无诊疗意义。HRCT胸部HRCT：显示UIP特性性变化，诊疗UIP精确性不不大于90%1.病变呈网格变化、蜂窝变化伴或不伴牵拉支气管扩张；2.病变以胸膜下、基底部为主。外科肺活检HRCT呈现不典型UIP变化、诊疗不清晰、没有手术禁忌症患者应考虑外科肺活检UIP的病理学原则明显纤维化/构造破坏，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维细胞灶缺少不支持UIP诊疗的特性诊疗分级第一级典型的UIP满足下列4条明显的构造破坏和纤维化，伴有或不伴有胸膜下列蜂窝样变化肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维细胞灶缺少不支持UIP的诊疗特性（非UIP）第二级：“可能UIP”:满足下列条件中的3条1.明显构造破坏和纤维化，伴或不伴胸膜下蜂窝样变化2.缺少斑片受累或成纤维细胞灶，但不能两者均无3.缺少不支持UIP诊疗的特性（非UIP）4.或仅有蜂窝肺变化第三级：“疑似UIP”:满足下列3条：1.斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症2.缺少典型UIP的其它原则3.缺少不支持UIP诊疗的根据（非UIP）第四级：“非UIP”:满足下列任1条：1.透明膜形成2.机化性肺炎3.肉芽肿4.远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润5.明显的气道中心性病变6.支持其它诊疗的特性IPF诊疗遵照以下原则ILD，但排除了其它因素（环境、药品和结缔组织疾病等）HRCT体现为UIP型联合HRCT和外科肺活检病理体现诊疗UIPIPF急性加重1、过去或现在诊疗IPF2、一月内发生无法解释的呼吸困难加重3、低氧血症加重或气体交换功效严重受损4、新出现的肺泡浸润影5、排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等治疗IPF治疗目的：中断疾病进展、延长生存期、防止急性加重、减轻症状药品治疗；非药品治疗肺移植；并发症治疗对症治疗；加强患者教育与自我管理IPF新抗纤维化治疗吡非尼酮是一种口服的小分子化合物，可克制TGF-b和TNF-α，在细胞培养和动物纤维化模型中显示抗纤维化活性。吡非尼酮对用力肺活量（FVC）和运动耐力含有临床意义的效应吡非尼酮延缓疾病进展和减少1年死亡风险达50％尼达尼布同时作用于PDGFR、FGFR和VEGFR三个靶点，从而阻断IPF核心发病机制的成纤维细胞的增殖、迁移和转化，减缓IPF的疾病进展。涉及尼达尼布在内的抗纤维化药品的问世是IPF治疗的转折点。自然病程与预后IPF自然病程及结局个体差别大，中位生存时间2至3年影响IPF预后因素呼吸困难肺功效下降HRCT纤维化和蜂窝样变化的程度六分钟步行距离预测死亡风险增高指标：基线状态下Dlco<40%预计值和6MWT时SpO2<88%；6至12个月内FVC绝对值减少10%以上或Dlco绝对值减少15%以上结节病（sarcoidosis）特点因素不明1、遗传因素：6号染色体MHC区域2、环境因素3、免疫机制：TH1型CD4+T细胞和巨噬细胞大量聚集多系统受累非干酪样坏死的肉芽肿性疾病重要侵犯肺和淋巴结，另首先眼和皮肤部分病例有自限性，大多预后良好机制不明抗原→Th1/Th2→本身免疫反映→细胞聚集、增生、分化→非干酪性坏死肉芽肿形成→间质纤维化病理结节病病理特点：非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。由单核吞噬细胞（上皮样细胞和巨噬细胞）和淋巴细胞构成。体现急性结节病：发热、肌痛关节炎结节红斑肺门淋巴结肿大亚急性/慢性结节病50%无症状胸内结节病肺门、纵隔淋巴及肺实质受累最为常见、约占90%以上。可体现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。胸外结节病眼：虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎；皮肤：结节性红斑、多个皮疹；淋巴结：肿大；肝脾肿大；高钙血症等实验室检查一血液检查：活动期可有血管紧张素转换酶（ACE）增高、可溶性白介素2受体、血钙增高。二结核菌素实验（PPD）：无或是呈弱反映。三肺功效：I期正常，Ⅱ期或Ⅲ期可出现限制性通气功效障碍和弥散功效减少及氧合障碍四支气管肺泡灌洗液检查CD4+、CD4+/CD8+比值明显增加。五活体组织检查取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查，可获得诊疗。六67Ga肺扫描是诊疗活动性结节病较为敏感的指标之一,其聚集程度能反映病变的活动性和范畴；但无特异性。影像学检查O期：无异常X线体现I期：两侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影Ⅱ期：肺门淋巴结肿大，伴肺部浸润影Ⅲ期：肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大Ⅳ期：肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿以上分期不反映疾病发展次序的规律诊断符合三个条件：1、临床和胸部影像学体现与结节病相符2、活检证明有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿3、除外其它因素鉴别肺门淋巴结结核淋巴瘤肺门转移性肿瘤其它肉芽肿性疾病特点结核病结节病对称性多为不对称的肺门淋巴结肿大双侧肺门对称性淋巴结肿大大小普通较结节病的淋巴结小普通较大边界边界多为不清晰，易于融合边界清晰，少有融合密度密度不均常见密度均匀钙化常伴有钙化，多为弥漫性钙化可伴有钙化，多为局限性，部分呈蛋壳样增强增强扫描为周边环形强化影增强扫描为弥漫性强化治疗1、0期、Ⅰ期无需治疗2、无症状的Ⅱ期、Ⅲ期，肺功效轻度异常，无需治疗3、肺内或肺外症状明显，特别是累及心脏、神经系统时，全身使用糖皮质激素：最初剂量普通为泼尼松0.5mg/（kg*d），4周后逐步减量至5-10mg维持，总疗程6-24个月。4、吸入激素对避免进行性肺损伤无效。5、氯喹合用于皮肤粘膜受损为主的结节病。6、细胞毒制剂用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者预后急性起病者经治疗或自行缓和，预后良好。慢性进行性、多脏器损害、肺广泛纤维化则预后较差。其它间质性肺疾病过敏性肺炎(HP)定义指易感个体重复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种通过细胞和体液免疫反映介导的肺部炎症反映性疾病。农民肺是农民吸入霉干草中的嗜热放线菌或热吸水链霉菌孢子所致。病理学特性：细胞性细支气管和散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿。胸部HRCT特性性体现：细支气管中心结节、斑片磨玻璃影或伴实变、气体陷闭形成的马赛克征。诊疗明确的抗原接触史，典型的症状发作特点，胸部HRCT特性性体现，BALF检查显示明显的淋巴细胞增加。治疗1.脱离或者避免抗原接触；2.激素治疗。嗜酸粒细胞性肺炎