慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗

慢性阻塞性肺疾病稳定时的治疗慢性阻塞性肺疾病稳定时的治疗 慢性阻塞性肺疾病是一种很常见的慢性呼吸道疾病，重要特点是长久重复咳嗽、咳痰、喘息和发生急性呼吸道感染。久而久之演变成肺源性心脏病，甚至发生心、肺功效衰竭。给个人、家庭和社会都带来许多不良影响。慢性支气管炎和肺气肿是十分常见的慢性呼吸道疾病。传统观点认为当重要症状体现为长久咳嗽，咯痰，每年持续三个月，持续二年，且未发现其它引发慢性咳嗽的病因时，即诊疗慢性为支气管炎。后来随病情发展而逐步出现胸闷、气促，甚至喘息，则表达已形成肺气肿病变。但是仅从症状体现不能早期作为出诊疗，更不能确切反映病情进展。例如有的年轻人嗜好吸烟，当时并无或偶然咳嗽，并未意识到已经处在疾病的早期阶段。通过数年后，症状逐步明显时，进行肺功效检查发现，肺功效已有很明显减退。有的甚至在无明显症状体现时，已经出现肺功效异常。阐明肺功效异常能够出现在疾病的早期阶段，并呈进行性发展。而肺功效异常的特点是呼出气流受限，由于支气管的狭窄阻塞，以及肺弹性回缩力的减少，因此用力呼气时，呼出气流速度大大减慢。因此，现在的慢性支气管炎和肺气肿归属于慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称"慢阻肺"。世界卫生组织慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）提出该病的特点是一种含有气流受限特性的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，其发病与肺部对有害气体或有害颗粒引发的异常炎症反映有关。吸烟，重复呼吸道感染和大气污染是引发发病的重要因素。而一旦患病后，往往经10～而发展至肺气肿，肺源性心脏病，出现严重慢性心，肺功效衰竭。慢阻肺是是-世界性疾病，患病率和病死率不停增高，世界卫生组织指出20世纪90年代慢阻肺在全球造成伤病的病因中排列第12位，而预计到本世纪代将提高到第5位。病情的长久牵延，且不停加重，影响个人身心健康，更造成个人，家庭和社会巨大经济损失。如何诊疗慢阻肺?有效控制病情的前提是早期、对的诊疗。慢阻肺的诊疗需要结合症状体现，接触史及实验室检查资料作综合判断。为对的诊疗和判断病情，医师往往会建议进行肺功效检查，由于肺功效检查成果是诊疗慢阻肺的金原则，能对与否存在肺气肿和肺气肿程度，做出量化判断。正如从科学判断某人与否过分肥胖及肥胖程度，不能仅凭目测预计，而应当根据身高、体重等进行计算。胸部X线检查不可能作为诊疗慢阻肺的重要根据，由于缺少量化数据资料，且不能发现早期病变，胸部X线检查的重要作用在于理解和发现肺部其它病变。如果有吸烟嗜好或长久接触烟雾粉尘等，或有慢性咳嗽，咯痰，都应去医院请医师进行肺功效检查，对照慢阻肺全球倡议（GOLD）提出的慢阻肺诊疗和严重度原则（附表1），对病情判断有很大协助。表1COPD严重度分类（GOLD） 分类特征 O期：高危期 正常的肺功效 慢性症状（咳嗽、咳痰） Ⅰ期：轻度COPD FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳嗽） Ⅱ期：中度COPD FEV1/FVC＜70% 50%≤FEV1<80%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰） Ⅲ期：重度COPD FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰） Ⅳ期：极重度COPD FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值 加上慢性呼吸衰竭  注：①FEV1为支气管舒张剂使用后的测定值；②呼吸衰竭指标为在海平面呼吸空气时测PaO2＜60毫米汞柱有或无PaCO2＞50毫米汞柱；③FEV1＝第1秒用力呼气量；④FVC＝用力肺活量。阐明：O期表达有吸烟，重复呼吸道感染和大气污染等危险因素，并有慢性咳嗽，咯痰症状，但肺功效检查在正常范畴，尚不能诊疗为患有慢阻病，但极有可能发展成慢阻肺。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期为不同严重程度慢性阻塞性肺疾病，由于用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70%，表达有不完全可逆性气流受限，符合COPD诊疗，早期轻度气流受限可有或无临床症状。慢阻肺稳定时如何治疗?慢性阻塞性肺疾病是一种慢性，长久的过程，能够根据症状体现分为急性加重期和稳定时。急性加重期为在疾病过程中，短期内咳嗽、咯痰、气促和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有鼻腔鼻窦癌1等炎症明显加重的体现；而稳定时相对于急性加重期，咳嗽、咯痰、气促等症状较稳定或较轻。大家往往重视急性加重期的治疗，而对稳定时需要有计划长久治疗未引发足够重视。固然对急性加重期需要主动有效的治疗，由于咳嗽，咳痰，气促加重引发严重不适，甚至威协生命，需要就医及时控制病情，缓和症状。但是稳定时的治疗同样不可无视，毕竟在慢阻肺的漫长病程中，绝大部分时间病情处在稳定时。而急性加重期的发生平均每年2～4次，每次持续时间亦仅数周。病情处在稳定时，尽管症状较轻，较稳定，但气流受限的基本特点持续存在，如果不作有效治疗其长久作用必然造成肺功效的进行性恶化。另首先长久咳嗽排痰不畅，容易引发细菌在支气管内聚集和增殖，造成急性加重期发作更频繁和更严重，最后使慢阻肺的病情加速恶化。因此，应重视慢阻肺稳定时的治疗，力求减轻症状和制止病情发展；减缓或制止肺功效进行性减少，改善活动能力提高生命质量；最后得以延年益寿。慢阻肺稳定时治疗的原则?慢阻肺病程长，即使在稳定时亦呈进行性发展，并且病情多变，因此应采用综合性防治方法，涉及戒烟和避免致病因素，支气管舒张剂治疗，祛痰止咳治疗，康复锻炼，营养支持，家庭氧疗和心理治疗等，并需结合病情及演变加以调节。因此应当通过医疗咨询及阅读科普资料，对自己的病情、以及慢阻肺防治常识有所理解，在专科医师指导下，亲密互相联系和配合，有计划实施稳定时防治方法。有两种对疾病治疗的态度不可取。其一认为慢性病，平时症状不严重，不必经常治疗，只有等到出现急性症状如鼻腔鼻窦癌1、气促，咯吐脓痰才去就医用药；另一种则急于求成，认为现有治疗方法未见效果，因此千方百计寻找灵丹妙药，但求"根治"。事实上慢阻肺含有持续气流受限，并进行性发展的特点，需要有计划综合性长久治疗，以达防微杜渐的作用。以及减缓病情恶化，并减少和减轻病情急性加重，正如患高血压需要根据病情长久应用降压药品，以避免病情加重，并避免出现急性变化（如脑血管意外）。待到病情加重时才接受治疗，增加痛苦，增加费用，甚至危及生命。慢阻肺是慢性病，有别于肺炎等急性病，现在医疗方法只能达成有效控制病情，尚不能达成根治的目的，提出根治目的尚不现实。正犹如为慢性病高血压病，对的长久治疗是核心。随着医学水平不停提高，有效治疗方法将不停出现。慢阻肺稳定时阶梯治疗方案鉴于慢阻肺含有气流受限，且呈不完全可逆的基本特点，在综合防治方法中，特别强调支气管舒张剂和抗炎剂的应用。慢阻肺全球倡议据此提出根据病情轻重，应用支气管舒张剂和抗炎剂的阶梯治疗方案。O期（高危期）肺功效在正常范畴，尚未形成气流受限应注意采用防止方法，如避免危险因素（戒烟等）和防止重复呼吸道感染。Ⅰ期（轻度COPD）按需使用支气管舒张剂。重要指近期出现气促加重等征象时，随时使用使气管舒张剂，如短效或速效β2受体激动剂。Ⅱ期和Ⅲ期（中度和重度COPD）需要规则应用一种支气管舒张剂，如抗胆碱药，长效β2受体激动剂或茶碱类。或联合使用上述多个支气管舒张剂。可考虑联合应用抗炎剂，糖皮质激素吸入治疗。但长久应用仅限于吸入治疗后症状和肺功效有明显好转者。合理安排康复治疗。Ⅳ期（极重度）支气管舒张剂和抗炎剂应用与Ⅱ、Ⅲ期相似。同时治疗多个并发症。如有慢性缺氧，建议作长久家庭吸氧治疗。如何科学、合理选用吸入型支气管舒张剂和抗炎剂?支气管舒张剂和抗炎剂是慢阻肺稳定时长久治疗中最重要的应用药品。有不同的给药办法涉及口服和吸入方式，建议首选吸入疗法，涉及压力定量吸入（pMDI），干粉定量吸入（DPI）和溶液雾化吸入等。通过多个吸入装置，使药品以气溶胶或干粉形式直接进入呼吸道，从而与呼吸道黏膜直接结合，发挥局部治疗作用。吸入疗法较口服起效更快速，且所需剂量较少，对其它脏器影响少，全身不良反映亦较少，较轻。因此吸入疗法更为有效而安全，但核心是需要对的掌握和纯熟操作吸入办法，以确保大部份药品通过吸气充份进入呼吸道.建议咨询专科医师协助选择吸入药品和吸入装置，并且在医师指导下，重复练习吸入操作技术，直到理解和纯熟。如何科学、合理选用β2受体激动剂?β2受体激动剂重要作用于支气管黏膜的β2肾上腺素能受体，重要作用是扩张支气管，按作用时间持续长短可初步分为两大类，即短效β2激动剂，重要用于轻度COPD作按需短期使用，长效β2激动剂（LABA），除含有支气管舒张作用外并有轻度抗炎作用，可用于中度以上COPD长久治疗，或用于糖皮质激素联合治疗。该类药品的不良反映涉及手部震颤，心悸等，有冠心病44，或严重心血管病应慎用。现在又将β2激动剂根据起效时间和持续时间细分为四类：①起效快，作用时间长--如吸入型富马酸福莫特罗（Formoterolfumorate）干粉吸入剂，4.5微克/喷；②起效较慢作用时间长--如吸入型苷萘酸沙美特罗（Salmeterolxinafoate）气雾剂36.25微克/喷；③起效慢，作用时间短--如口服特布他林，口服沙丁胺醇，口服福莫特罗等；④起效快，作用时间短--如吸入型特布他林（Terbutaline），涉及气雾剂（Bricasol250微克/喷）和雾化溶液（Bricanylsol5毫克/2毫升），以及沙丁胺醇（Salbutamol）,涉及气雾剂（Ventoline）100微克/喷和雾化溶液（Ventolinrespiratorsol）5毫克/毫升。如何科学、合理选用抗胆碱药?抗胆碱药能够阻断人体胆碱能（迷走）神经释放乙酰胆碱引发的支气管平滑肌痉挛和黏液分泌增多，被推荐作为中度以上COPD长久治疗的一线药品。该类药品不良反映较轻，如口干等。但若患有青光眼或前列腺肥大则慎用。惯用药品为溴化异丙托品（ipratropiumbormide）气雾剂（Atrovent），20微克/喷，每次吸药后疗效维持6～8小时，雾化吸入液（Atroventinhalantsol）500微克/2ml，适于作持续吸入治疗，长效抗胆碱药噻托溴铵（tiotropium）气雾剂（spirava），18微克/喷，疗效维持达12小时以上、能够减少每日用药次数，且疗效提高，国内已上市,但价格稍贵。如何科学、合理选用糖皮质激素?糖皮质激素属于抗炎剂，吸入糖皮质激素（ICS）含有抗气道炎症作用和增加β2肾上腺素能受体活性作用。对于慢阻肺稳定时应用糖皮质激素的效果有不同评价和意见，但较多认为中度以上COPD，应用吸入糖皮质激素有一定疗效，可减缓病程恶化和减少，减轻急性加重发作。如通过治疗证明有效可长久使用，如果主客观疗效不明显，则不主张继续使用。吸入治疗的常见不良反映是咽痛，声嘶和口咽部真菌感染。每次吸药后用清水漱口，可减轻或避免这类不良反映。长久口服或注射糖皮质激素可引发许多不良反映，如骨质疏松，高血压、糖尿病、肥胖、溃疡病，骨坏死和低血钾等，故不能长久使用，仅限于在急性加重期短暂使用。惯用吸入型糖皮质激素涉及：丙酸培氯米松气雾剂（Becotide,必可酮）50微克/喷和250微克/喷；布地奈德（Budesonide）气雾剂（Pulmicort,普米克和Inflamide,英福美）100微克/喷，干粉吸入剂（PulmiclrtTuberhaler,普米克都保）100微克/吸和200微克/吸，混悬液（PulmicortRespules，普米克令舒）0.5毫克/2毫升和1毫克/2毫升；丙酸氟替卡松（FluticasonePropionate）气雾剂(Flivotids,辅舒酮)50微克/喷和125微克/喷。现在已有长效β2肾上腺素能受体激动剂联合糖皮质激素-舒利迭,作用互补,效果教好。如何科学、合理选用吸入药品联合治疗?慢阻肺病情在中度（Ⅱ期）以上，气流受限程度较重，临床症状亦更明显和持续，稳定时治疗单用一种支气管舒张剂有时难以凑效，因此有必要联合应用两种或多个支气管舒张剂或支气管舒张剂联合糖皮质激素治疗。由于联合治疗，所用药品可在不同环节能够起协同作用，提高疗效。大量临床经验证明联合治疗改善生活质量，减少急性发作，使病情保持相对稳定。并且由于并未增加各别药品的剂量，因此不会增加不良反映的发生率。现在有某些吸入药品的合剂，将两种吸入药品置于同一容器中，因此每次吸入可同时吸取两种药品。使用方便，不必先后两次分