老年患者的营养支持

老年患者的营养支持老年营养的概述老年人的分类：WHO：65岁以上为老年人76～85岁的老的老年人;≥85岁的最老的老年人。老年营养不良的分类：消瘦型：以能量局限性为主水肿型：以蛋白质缺少为主混合型：能量和蛋白质均缺少营养不良不仅仅是蛋白质-热量局限性，生素和矿物质的局限性营养状态差的高危因素：酗酒或者药品成瘾意识不清运动量减少、情绪低落精神不佳、功效受限、资金局限性、教育受限医疗方面的问题患有慢性疾病、药品因素、牙齿不好饮食受限制、与社会隔离老年人身高、体重及机体构造变化：机体骨骼肌肉组织明显减少水分和瘦体组织60多岁年纪段末体重随年纪而下降主身高低降，骨质流失，骨密度下降瘦组织减少并且恢复比年轻人慢老年人代谢的特点：基础代谢率：与中年人相比，老年人的基础代谢减少15%-20%。合成代谢减少，分解代谢增高，引发细胞功效下降。蛋白质的合成与分解速率明显低于年轻人。碳水化合物：葡萄糖代谢率和耐受性下降代谢酶的水平和活性下降，脂肪分解代谢和脂肪廓清能力减少维生素、矿物质和微量元素：↑铜、铁蛋白、肝组织中的铁离子（女性）；↓锌、钙、铁、维生素B1、砷、维生素D、C、B6、B12老病人的营养需求特点：老年人机体构成、多个物质代谢反映及器官功效均发生有关变化，故营养需要量与成年不同。普通认为，老年人的营养素需求与年轻人并无严格的区别，所不同的只是量的差别而已。老年人对能量的需求量应低于年轻人，应适宜控制每日热量摄入，而代谢分解蛋白质增强，蛋白质的机体运用能力减少，要注意老年人蛋白质的供应，特别是优质蛋白的供应量。在正常状况下，老年人碳水化合物供应量在每日总热量所占比例55%-60%为宜，不适宜多用蔗糖。脂肪供应量不超出总量的20%-30%，且尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，适宜限制胆固醇的摄入量。同时应重视老年人维生素的供应。迄今尚无证据表明老年人多个维生素的需要与年轻人存在差别，但普通推荐老年人的每日维生素的需要量应稍高于青壮年，且特别强调维生素D的补充高于青年人与中年人。对矿物质与维生素的需要量基本与成年人相似，但是老年人钙摄入量不适宜低于成年原则，应多食用含钙量较高的食物如(牛奶、芝麻酱等)。老年人易发生贫血，选用铁吸取率高的食物如（瘦肉，动物血等）老年人易造成体内水分局限性，应养成饮水习惯，老年人对水的基本需要量约为每日25-30ml/kg。维生素的推荐量以下：维生素ARNI：男性800ugRAE/d女性为700ugRNE/d。（胡萝卜、豌豆苗、红心甜薯、空心菜、菠菜）维生素DRNI：15ug/d（鱼肝油、动物肝脏、蛋黄、奶油，干酪等）维生素ERNI：14mgα-TE/d（麦胚、向日葵、植物油、豆类、种子类、坚果等）维生素B1RNI：男性1.4mg/d女性为1.2mg/d。（肉类、豆类、多个粗粮）维生素B2RNI：男性1.4mg/d女性为1.2mg/d。（动物内脏、蛋黄、菠菜、油菜、韭菜及豆类）维生素CRNI：100mg/d（柿子椒、番茄、菜花、猕猴桃、山楂、柑橘、柠檬、青枣）叶酸：400ug/d（绿叶蔬菜、酵母、动物肝、肾、蛋类、豆类、香蕉、梨）二、老人营养不良的临床体现与诊疗原则部位临床体现可能的营养素缺少头发干燥、变细、易断、脱发蛋白质-能量、必需脂肪酸、锌鼻部皮脂溢烟酸、核黄素、维生素B6眼干眼病、夜盲症维生素A睑角炎维生素B2、B6舌舌炎、舌裂、舌水肿核黄素、维生素B12、B6、叶酸、烟酸牙龋齿氟齿龈出血、肿大维生素C口腔味觉减退、变化或口角炎、干裂锌、维生素B2、烟酸甲状腺肿大碘之家舟状指、指甲变薄铁皮肤干燥、粗糙、过分角化维生素A、必须脂肪酸淤斑维生素C、K伤口不愈合锌、蛋白质、维生素C阴囊及外阴湿疹维生素B2、锌癞皮病皮炎烟酸骨骼佝偻病体征、骨质酥松维生素D、钙神经肢体感觉异常或丧失、运动无力维生素B1、B12腓肠肌触痛维生素B12肌肉萎缩蛋白质—热量心血管脚气病心脏体征维生素B12克山病体征硒生长营养性矮小蛋白质—热量发育性腺机能减退或发育不良锌参数正常范畴营养不良轻度中度重度体重（抱负体重的%）>9080～9060～79<60体质指数18.5～2317～18.416～16.9<60三头肌皮褶厚度（%）>9080～9060～79<60上臂肌围（%）>9080～9060～79<60肌酐身高指数（%）>9585～9470～84<70白蛋白（g/L）>3030～2524.9～20<20转铁蛋白（g/L）2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白（g/L）>0.200.16～0.200.10～0.15<0.10总淋巴细胞计数（*109）>2.51.8～1.51.5～0.9<0.9氮平衡（g/d）±1-5～-10-10～-15<-15体质指数等级BMI值肥胖≥28.0超重24≤BMI<28正常值18.5≤BMI<24体重过低<18.5三、老年患者营养支持治疗目的量、蛋白质和微量元素保持或改善营养状态活动和康复能力保持或改善生活质量减少住院率和死亡率四、老年患者肠内营养适应症或局限性，而胃肠道功效含有禁忌经口进食短肠综合症与TPN合用胃、肠瘘重症胰腺炎胃肠道手术前营养补充五、老年患者肠内营养禁忌症明显，不能耐受高糖负荷者严重应激状态，麻痹性肠梗阻上消化道出血，严重腹腔炎症严重吸取不良综合症六、老年患者的胃肠营养途径人工协助经口进食和管饲补充：防止优于治疗，若经口饮食达不到需要量的50%，进行管饲素：补牙、抗抑郁治疗、言语病理学家治疗调节饮食减少误吸风险，改善功效，提供社会协助组织老年人会餐、增加增味剂胃肠营养补充并不能改善患者的功效状态食物补充剂（宏观营养素和微量营养素、液态和固态）七、肠内营养惯用制剂分类及应用肠内营养（EnteralNutrition,EN）在中国临床应用已有40数年的历史。1974年EN制剂在北京应用于临床，并获得良好的效果。但长久以来EN并没有得到足够的重视，在国内的发展非常缓慢。许多患者甚至医生对EN的定义、分类都不清晰，某些药品阐明中也常出现使用EN通用名不规范的现象。这些状况均已影响到EN的科学管理与合理应用。现就EN制剂的分类及应用进行简朴阐明。出版的“国家基本药品目录”中将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elementaltype）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elementaltype）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病合用型。另外，尚有组件型（Module）制剂，如单纯氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂组件、维生素制剂组件等（Diseaseorientated）。

一、EN制剂类型与适应证1、氨基酸型分为：①平衡型:普通营养型,商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；②疾病合用型:例如苯丙氨酸代谢障碍合用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多个维生素和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸取。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。合用于消化道畅通的患者，不能正常进食，合并中-重度营养局限性；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。2、短肽型肠内营养（涉及：乳剂、混悬液、粉剂）这类制剂商品名有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体运用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引发的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸取，低渣，需少量消化液吸取，排粪便量少。合用于有胃肠道功效或部分胃肠道功效的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养局限性病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功效所需的能量及营养成分。3、整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂），这类制剂最多也容易混淆，但是只要按照原则分类，仍然是容易理解的。（1）平衡型普通整蛋白肠内营养：常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，协助消化、吸取，在体内消化吸取过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有助于脂肪的代谢吸取；有些制剂为了节省入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5））。尚有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功效（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要理解其特殊之处就不会分错了。这一大类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功效性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食