住院医师规范化培训与临床医学硕士研究生教育并轨的实践与思考

住院医师规范化培训与临床医学硕士研究生教育并轨的实践与思考本文分析了现阶段住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生教育实施并轨的必要性，以及构建并轨创新模式的现状和面临的主要问题，结合温州医科大学住院医师规范化培训与临床医学硕士研究生教育并轨的培养模式进行讨论，提出在现阶段具体实施过程中的合理性建议。[Abstract]Thearticleanalyzedthenecessityabouttheintegrationofstandardizedtrainingofresidentsandthepostgraduateeducationfortheprofessionaldegreeofclinicalmedicine，anddiscussedthemainproblems.Additionally，weoberservedandexploredtheintegratedmodelusedinWenzhouMedicalUniversity.Inconclusion，weprovidedthereasonableplantoresolvetheseproblems.[Keywords]Standardizedtrainingofresidents；Postgraduateeducationfortheprofessionaldegreeofclinicalmedicine；Integratedmode；Thinking在我国现有的医学继续教育方式中，医学专业研究生培养和住院医师规范化培训是两种非常有效的提高临床实践能力的方法，也是深化医学教育改革和医药卫生体制改革的重要举措，是医学专业人才培养工作的重要组成部分。2012年，在教育部、卫生部下发的《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高[2012]6号）中明确提出“改革临床医学硕士专业学位研究生培养模式，建立临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接的制度”[1]，推动了研究生教育教学改革和人才培养模式的研究。1住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生教育并轨的现状1.1两种培养模式的并轨有双赢的效果当前，我国住院医师队伍以硕士研究生为主，临床实践技能的全面掌握程度直接影响着患者的治疗效果。如何提高住院医师的临床技能是各大医院一直在思考的问题，其中住院医师规范化培训就是培养合格临床医师的重要途径[2，3]，而研究生的培养是提高学生的科研能力、理论素养以及创新能力的必经之路，如果将两者紧密地结合在一起，相辅相成，互为促进，将会大大缩短我们医疗卫生人才的培养周期，最大可能发挥两种培养模式的优势，在人才培养模式中取得双赢的效果。1.2研究生临床实践能力不足[4]在研究生培养全过程中，大多强调科研能力及创新思维等方面的引导，往往忽略了作为医学生的综合素质和临床实践技能的培养。主要存在以下问题：临床研究生的考核制度尚不健全[5]；临床实践时间不足和方法单一；培养目标较为模糊；导师指导临床实践能力时间不足；部分医疗机构的临床硬件设施条件较差，临床动手机会缺乏；质量保障体系有所欠缺等。2住院医师规范化培训和临床医学研究生教育并轨中存在的问题2.1临床科研能力的培养在当前“双轨合一”的模式下，临床医学硕士研究生在就读期间不仅要接受理论及临床技能操作培训，在各个科室的临床轮训中承担繁重的医疗工作，同时也需要在导师的指导下完成一定的实验工作，在规培完成前需完成一篇或多篇学术论文。由于规培时间的限制，势必会造成专硕研究生顾此失彼，在完成规定的临床医疗任务的同时，不能开展进行较多的基础研究，因此专业硕士研究生应注重与临床实践相结合的科研能力的锻炼，在保证科研投入的情况下，更快更好地掌握临床技能[6]。2.2住院医师规范化培训学员的待遇问题在目前并轨合一的制度下，相对于参加规范化培训中轮训的住院医师而言，许多医学院校专业学位研究生的待遇较低，没有同工同酬的情况[7]，待遇满意度有待较高[8]。在待遇方面，学校和上级卫生部门应该制定相关的政策予以支持，如发放助学金、各类节假日加班和夜班补贴制度等，逐步将临床医学专业学位研究生教育纳入到住院医师规范化培训的体系中。2.3并轨后学员的学习态度和积极性临床医学硕士研究生经培训后通过考核，预期可以获取的四个证书：执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证书、硕士研究生学位证书，且经过上级卫生部门和学校之间的沟通协调，其在培训期间还可以获得各种补助。为实现上述理想的预期目标，研究生接受临床轮训的积极性很高，多数学生已有面对严峻考研的准备，能接受各类紧张且密集的考核。由此可见，“四证合一”的实现将彻底打破临床医学专业硕士研究生培养的瓶颈问题[9-11]，极大地解决了教育培训资源。2.4各个地区规培考核标准不一致，规培合格证认可制度全国不统一造成就业问题目前的规范化培训制度虽然已在全国31个省区市实施，但是尚缺乏全国统一的标准，各省区市均为相对独立的考核标准和认可制度[12，13]，这样就造成了部分规培研究生在培训合格后跨省就业时，由于考核标准不一而造成规培证无效、不能就业，不仅浪费大量人力和物力，更重要的是造成医疗卫生人才的流失，规培研究生不能为临床病患提供诊疗帮助，因此国家卫生部门应制定相应的考核标准，规范培养细则，以统一的标准为原则，制定各项统一的规章制度，定期开展教学评价和质量评估，避免出现规培证无效影响学生就业等事件的发生[14]。3建议和对策“双轨合一”的培养模式是以两种培养方式为基础，从规范化培训及临床医学研究生培养中找出共同点，加以融合，然后从人才规划目标、课程设计、教学内容、科研写作能力培养、临床技能训练、考核评价标准等方面建立两者协同创新的人才培养模式和机制，进而实现医疗资源的优化整合，缩短人才培养周期，避免重复培养。3.1培养良好的临床思维及科研能力首先，临床思维及科研能力是衡量专硕研究生综合水平最重要的标准[15]。其要求专业硕士研究生不仅要掌握扎实的临床理论知识和临床实践技能，也要站在学术前沿去探究国内外最新的研究成果，后者要求研究生学会温故知新，在临床轮训中熟悉和加深对各个专业领域基本知识的理解，学会对临床工作中遇到的疑难病症进行独立思考，不断完善和扩展自身的临床思维能力。其次，专硕研究生还需具备一定的论文检索的能力[16]，在本科教育中已有学习初步文献检索能力，但仍不够深入及全面，因此在研究生阶段仍需要不断学习，加强文献的综合阅读能力。除此之外，论文的撰写能力也是非常重要的，其体现在课题的完成、病例的随访或是数据的统计中，均需要以论文的形式呈现出来。在进医院培训前，学校老师要做好专业学位研究生的思想教育工作，使其明确临床医师规范化培训的重要性和必要性，认识这是一个再深造学习的过程，是不断提高自身素养和临床技能的必经之路，同时也是毕业后教育的重要环节。从而使专业硕士研究生更好更快地适应新的医疗环境，在临床中能将理论运用于实践，扎实地学习各项临床技能，服务于广大人民群众。3.2出台相应的政策在有效推进住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生教育实施并轨的进程中，各地政府部门应出台相应的政策，支持各医学院校积极培养专业硕士卫生人才，同时给予政策方面的倾向，将专业学位硕士研究生纳入市规范化培训体系，提高住院医师规范化培训生福利待遇。另外，各地可通过规范基地管理、学员招收、培训考核、资金使用，有效提高规范化培训的工作质量。在师资队伍优化方面，学校可实行导师负责制，可指定副高级以上职称的医生担任带教老师，同时实行带教老师三年遴选制，通过考核评估，实行优胜劣汰。同时，学校也要统一思想，调整方向，在老师和学生中宣传硕士研究生与住院医师规范化培训的相关政策[17]，了解学生、教师与医生的思想动态，积极处理改革中出现的各种问题[18]。3.3提高住院医师规范化培训待遇住院医师规范化培训经费方面，目前主要以政府投入为主，用于培训费用、培训对象的工资福利待遇或生活补贴等，已建立了委托单位、培训基地、社会等多元化投入的经费保障机制。经费来源主要分三部分：一是中央财政从2014年开始，为参加培训的住院医师每年投入经费，大部分用于对本人待遇的补助；二是地方财政的配套资金；三是培训基地承担的夜班费、值班费等相当于绩效工资的补助，以及原单位承担的基本工资。根据硕士研究生培养与住院医师规范化培训并轨的前期研究，学生对各项政策管理、医院制度、轮训环境、教学质量以及就业情况方面较为满意。上级卫生主管部门和学校应该以此为契机[19]，继续提高住院医师规范化培训研究生的待遇，建立完善的质量监督和质量反馈体系，使之成为“双轨合一”的动力和保障，吸引更多的研究生进入临床医学住院医师规范化培训的过程中。4我校临床医学硕士研究生与住院医师规范化培训相衔接的情况我校现有4家直管附属医院、15家非直管附属医院、26家教学实习医院和25家社区实习基地，在住院医师规范化培训的培训、考核、制度建立等方面积累较多经验。其中直管附属医院附属第一医院、附属第二医院、眼视光医院为2014年国家卫生计生委公布的第一批住院医师规范化培训基地，教学医院温州市中医院为首批国家中医药管理局住院医师规范化培训基地。附属医院可开展内科、外科等18个临床医学培训学科和中医内科、中医儿科等10个中医学培训学科的住院医师规范化培训。学校同时设有浙江省全科医师规范化培训中心，是我国首批专科医师规范化培训基地，较早开展了社会化的住院医师培训试点。为实现住院医师规范化培训与专业学位硕士研究生教育相结合、专业学位授予标准与临床医师准入标准相结合，积极探索全日制在读专业学位硕士生参加住院医师规范化培训方式。2013年，我校根据《教育部关于开展研究生专业学位教育综合改革试点工作的通知》、《浙江省住院医师规范化培训实施办法（试行）》，制定了《温州医学院硕士专业学位研究生住院医师规范化培训管理办法》，全面实施住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养接轨制度，目前已承担2322多名住院医师规范化培训任务，其中研究生参加住院医师规范化培训有959余人。我校2013级临床医学专业学位研究生开始参加住院医师规范化培训，学生除完成研究生培养方案中所规定的各项培养环节外，临床技能训练部分需纳入住院医师规范化培训，培训时间为33个月[20]，学生在住院医师规范化培训期间的具体管理参照《浙江省住院医师规范化培训管理实施细则（试行）》进行，实行统一考核制度，包括出科考核、年度考核、合格考核。研究生按规定达到研究生培养方案的各项要求，具有执业医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书，并通过学校组织的临床技能毕业考核和学位论文答辩后，由学校颁发毕业证书，并授予其学位。统计数据显示，学生们在理论知识、临床实践技能、论文写作能力等均取得了不错的成绩，参加考试学生的公共科目、专业理论知识、临床实践技能通过率达95%以上，体现了这种并轨培养模式运行的可行性，为将来更好地做好并轨模式下学生的培养工作提供现实基础，也为卫生部门制定相关的政策提供了理论依据。5小结住院医师规范化培训与临床医学研究生教育相结合的教育是一种创新的培养模式，不仅符合国际医学教育潮流，同时也遵循医学人才成长的特有规律，是对培养合格的临床医师制度的完善和补充，也是我们打造高素质医学人才的客观要求。“双轨合一”模式是建立符合行业特点的人才培养制度的有益探索，它在循序渐进的过程中，有效促进了毕业后医学教育的良性发展。[参考文献][1]首都医科大学.首都医科大学关于医学硕士专业学位研究生培养[Z].2012.[2]国家卫生计生委，中央编办，国家发展改革委，等.国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[Z].2013.[3]安丽娜，马丽萍，赵仙先，等.重视住院医师规范化培训生临床思维能力的培养[J].继续医学教育，2014，28（4）：4-5.[4]唐乾利，曾鸿孟，庞广福，等.临床医学专业学位研究生模式的现状与改革[J].基础医学教育，2016，18（3）：249-251.[5]于立娟.浅谈研究生导师队伍建设中存在的问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