名老中医蒲辅周论治脾阴虚证

名老中医蒲辅周论治脾阴虚证

《素文阴阳》说：“阴阳是万物之能的开始。”。”五脏皆有阴阳,脾脏未能例外。在生理上,有脾阴、脾阳之分;在病理上,有脾阳虚、脾阴虚之别。脾胃学说临床上一般侧重脾阳、胃阴,而无脾中之阴。虽然脾阴之说在长期的医疗实践中,特别是温病学派的发展,曾赋予不少新的内容,但对脾阴的证候特点、病机及其治疗方药,尚缺乏较完整的认识。1则食“国家”,则“食”“化源亏阻,则有“则则”“营阴也”“则欲饮、舌淡红而微数”脾阴乃是脾脏功能活动的物质基础。脾阴充盈,灌溉一身,生化无穷,运行不息。若脾阴不足,运化失司,则症见食少纳呆、或食后腹胀,大便不调;化源亏乏,精微不布,则症见倦怠乏力、头晕、形体消瘦;营阴不足,虚热内生,则烦满、手足烦热、口干不欲饮、舌淡红少津,苔薄,脉濡而微数。名老中医蒲辅周在《蒲辅周医疗经验》中对脾阴虚证的论述尤为精辟:“脾阴虚,手足烦热,口干不欲饮,烦满,不思食。”一般多由于饮食劳倦、久病虚损,长期脾胃失调,以致气血内伤,水谷不化,津液不充。2补泻甘,补脾阴脾阴虚的治疗,当首以甘味药为主。如《素问·五脏生成》曰“脾欲甘”,《素问·宣明五气》曰“甘入脾”,《素问·至真要大论》曰“夫五味入胃,各归所喜……甘先入脾”“土位之主……其补以甘”,《素问·脏气法时论》曰“脾欲缓,急食甘以缓之……甘补之”,《素问·刺法论》曰“欲令脾实……宜甘宜淡”。可见,“甘补”是补脾之基本治法,亦为补脾阴之大法。然“甘”有“甘温”、“甘凉”、“甘寒”、“甘淡”、“甘平”之别。脾阴虚当取“甘淡”、“甘平”治法。因脾阴不足,甘能补之;脾恶湿,淡能渗之,甘淡相合,寓补于泻。可见,“甘淡”、“甘平”药物是符合脾脏的生理特点和病理特性的。3脾阴虚证的治疗3.1“脾约”的内涵《金匮要略·五脏风寒积聚》篇说:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”《医宗金鉴》注释本条的病因病机说:“趺阳胃脉也,若脉涩而不浮,脾阴虚也……脾阴虚不能为胃上输精气,水独下行,故小便数也。胃气强约束其脾,不化津液,故大便难也。”脾与胃相表里,脾为胃行其津液,使燥湿相济,维持脏腑间的阴阳平衡。脾阴虚不能为胃行其津液,津液不能还入胃中,致使肠道失去濡润,大便难行;津液但输膀胱,见尿频;仲景称之为“脾约”。麻子仁丸又名麻仁滋脾丸,由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药组成。麻子仁质润多脂,润肠通便;辅以杏仁降气润肠,芍药养阴和里;佐以小承气汤破结、除满、通下。《绛雪园古方选注》曰:“下法不曰承气,而曰麻仁者,明指脾约为脾土过燥,胃液日亡,故以麻杏润脾燥,白芍安脾阴,而后以枳朴大黄承气胜之,则下不亡阴,而法中渐加者,脾燥宜用丸法以遂脾欲。”明确指出,麻子仁丸是以滋脾阴而达通便之目的。3.2养药、养药以养胃该方出自张锡纯《医学衷中参西录》,由山药、生地黄、玄参、人参、生赭石、天冬、牛蒡子、甘草组成,主治阴虚劳热证。张氏阐释说:“劳热之证,大抵责之阴虚……若其脉甚数者,陈修园谓,宜滋养脾阴。盖以脾脉原主和缓,脉数者必是脾阴受伤,宜于滋阴药中,用甘草以引之归脾,更兼用味淡之药,如薏米、石斛之类。”张氏认为,脾为太阴,乃三阴之长;治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,则自能灌溉诸脏。用于滋阴之药,当以淡渗,不宜炒熟。故重用山药以滋脾之阴,加薏苡仁防山药之黏腻。阴虚之甚者,其周身血脉津液之枯涸,必用汁浆最多之药,滋脏腑之阴,即以溉周身之液,若方中之山药、地黄是也。然脉之数者,固系阴虚,亦系气分虚弱,有不能支持之象,犹人之任重而体颤也。故用人参以补助气分,与玄参、天冬之凉润者并用,又能补助阴分。且虑其升补之性,与咳嗽上逆者不宜,故又佐以赭石之压力最胜者,可使人参补益之力下行直至涌泉,而上焦之逆气浮火,皆随之顺流而下;更可使下焦真元之气,得人参之峻补而顿旺,自能吸引上焦之逆气浮火下行也。3.3甘淡养阴法以养脾阴为主要工艺该方出自吴澄《不居集》,由人参、燕窝、山药、扁豆、莲肉、老米组成,主治脾阴虚损,中气虚弱,脾胃大亏,饮食短少,痰嗽失血,泄泻腹胀。方中用人参大补五脏阳气,燕窝大补脾胃之阴而不滋腻,再加山药、扁豆、莲肉、老米甘淡平,健脾养气,滋养脾阴。万物皆生于土,脾胃者,后天之根本,人之所赖以生者也。脾胃一亏,则气血不行,五脏六腑无所禀受,而生机渐微矣。古方救脾胃,多用黄芪、白术等甘温益胃之剂,然以补胃阳则有余,若以补脾阴则不足,盖虚劳而至于脾胃亏弱,虽有人参、黄芪、附子、当归、地黄等药,亦难为力矣。于是以人参大补五脏之阳而不燥;以燕窝大补脾胃之阴而不滋;佐以山药、扁豆健脾;加以莲肉、老米养胃,以致中土安和,万物并育而不相害也。甘淡养阴法滋养脾阴确有疗效,可作为临床治疗脾阴虚的主要治法;研究显示,甘淡养阴方药可升高大鼠的血浆和组织胃动素水平,提示机体脾阴虚时胃动素释放调节功能紊乱、胃肠活动功能受到抑制。3.4益阴阴之法,及以甘阴养阴为要旨出自缪仲醇《先醒斋医学广笔记》,由参苓白术散加三仙、蔻仁、黄连等组成,主治脾阴虚型久泻。他提出治疗脾阴不足,当以“甘寒滋润益阴”为大法。指出:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘寒滋润益阴之法有益于脾也。治病全在活法,不宜拘滞。”脾之阴液亏虚,脾失健运,清浊不分,合污而下则成久泻;反之,久泻不愈,阴津亏耗,更伤脾阴。治疗应“用脾所宜,顺脾之性”,选用甘、平、淡之品,以甘淡育阴为要旨。方中用药补而不燥,滋而不腻,能生津化液又不碍脾运。其中茯苓、白扁豆、薏苡仁、莲子肉、芡实、白术、怀山药、甘草等滋脾益阴,诸药濡润,既有生津化液、守中化阴之功,又无腻滞之弊;砂仁、桔梗、藿香、陈皮、泽泻、白豆蔻、神曲等调中和胃;佐以黄连清调。共奏甘平滋脾养阴、淡渗除湿、健脾止泻之功。3.5莲肉—养真汤该方出自胡慎柔《慎柔五书》,由四君子汤加山药、莲肉、白芍药、五味子、麦冬、黄芪而成。方中君药山药甘平,气轻性缓,既能滋阴又能利湿,能滑润又能收涩,肺脾肾俱补;莲肉补脾阴,厚肠胃;白芍药、五味子、麦冬敛阴养阴;同时伍有黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等补益脾气之药。有研究显示,养真汤对正常家兔胃肠运动有抑制作用,对异常肠管运动有双向良性调节作用;也可调节前列腺素代谢、促进胰腺外分泌、增加蛋白质、脂肪等物质的生物合成。3.6加味白术散养脾以升提气血本方为傅青主所创,载于《傅青主男科》,主治阴虚脾泄。方中熟地黄、山药、车前子、五味子取其酸甘化阴以实脾,助其化源;白术、肉桂、茯苓辛甘化阳而益气配阴。脾以升为健,而滋阴之品多有沉降之性。因此,稍佐升麻以举下陷之脾气。《丹溪心法》治疗脾阴虚时用加味钱氏白术散养脾以生津液,此方即是在七味白术散中加入柴胡,以升提脾气。可见,脾阴虚见诸如泄泻等下陷之症亦当配伍升提之品。4对药物的配合叶天士《临证指南医案》方中用石斛、乌梅等甘酸、甘淡之药益阴,陈皮、半夏、甘草运化脾气。主张益阴治疗,药味不宜多,且味取清淡,避质重腻补、苦燥伤阴之虞。对于用药的剂量,日本医家伊藤良有独到的见解,认为:由于脾阴虚是在脾气虚的基础上发展衍变而成,所以患者对药物的消化吸收能力较弱,大剂量给药反而会影响脾运,所以用量宜小。所谓“阴无骤补之法”,小剂量反而收效