核安全工程师-核安全案例分析民用核安全设备经验反馈案例汇编

核安全工程师-核安全案例分析民用核安全设备经验反馈案例汇编[问答题]1.案例1关于大连大高阀门股份有限公司无损检验违规的经验反馈机械设备监督处摘要：2013年8月，国家核（江南博哥）安全局组织检查组对大连大高阀门股份有限公司（以下简称“大连大高”）进行了核安全大检查，检查发现大连大高三门项目（PV03）核级旋启式止回阀锻件UT检测报告作假，防城港项目1、2号机组核级阀门返维修过程中，无证人员曲某参与了PT检验涂刷渗透液操作。国家核安全局对大连大高相关无损检验人员给予了停止活动的处罚。一、事件描述（一）无损检验操作不规范，无损检验报告造假2013年8月20日至23日，核安全大检查期发现福清项目1、2号核1级止回阀（93CT-3802）阀瓣图纸技术要求第4条要求阀瓣按照RCCMM3306进行UT检查，核查返修完工资料未见该阀瓣UT检验报告，过程记录卡也遗失，检查电子台账，也未见该阀瓣的UT检测记录，大连大高出示了操作人员的简单记录，记录未注明所采用的检测设备、检测规程、检测结果等重要信息，且涂改较为随意，无法核实该阀瓣UT检验是否按照规程要求进行，无法证实该UT检验的有效性。2013年8月20日至23日，核安全大检查期发现三门项目（PV03）核级旋启式止回阀锻件UT检测报告（UT操作时间：2013年3月27日），大连大高迟迟未提供，20分钟后，我站监督员去质保部突击检查，发现大连大高工作人员正在打印该报告，且监督员现场核对后发现，打印的UT检验报告与原始记录不一致，如检测温度报告与原始记录不一致；屏高线性，波幅线性与探头编号等重要数据和参数原始记录均未记录，但打印的UT检验报告却记载了相关参数，大连大高无损检验人员伪造检验数据，出具虚假UT检验报告。2013年10月10日至12日，国家核安全局组织检查组对大连大高进行非例行检查，检查发现三门项目（PV03）核级旋启式止回阀锻件UT检验规程编制日期为2013年4月10日，而实际UT检验日期却为2013年3月27日，UT检验不按照检验规程操作，仅凭经验进行；原始记录缺项：缺少电缆类型/长度、屏高线性、波幅线性、探头频率/尺寸、探头商/编号、灵敏度方法；无损检验人员伪造检验数据，出具虚假无损检验报告；UT检验规程要求表面粗糙度应不超过6um，而原始记录中粗糙度为12.5um，出具UT检验报告时将粗糙度由12.5um改为6.3um；UT检验操作者签名不是检验人员本人亲笔签字，系伪造。（二）无证人员参与无损检验事件2013年6月5日，在防城港项目1、2号机组核级阀门返维修过程中，无证人员曲某参与了PT检验涂刷渗透液操作，但在场的质保部副部长（PT-II级）认为涂刷渗透液只是辅助工作，不违反法规要求，未加以阻止，并与之共同进行PT检验活动。我站监督员提出质疑后，无证人员曲某停止了PT检验涂刷渗透液操作。据质保部副部长介绍，在以往的PT检验中，任务繁忙时无证人员也参与涂刷渗透剂、初步清除渗透剂操作。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析（一）核安全意识淡薄，核安全文化严重缺失福清项目1、2号核1级止回阀返修完工资料未见该阀瓣UT检验报告，过程记录卡也遗失，检查电子台账，也未见该阀瓣的UT检测记录，大连大高出示了操作人员的简单记录，记录未注明所采用的检测设备、检测规程、检测结果等重要信息，且涂改较为随意，无法核实该阀瓣UT检验是否按照规程要求进行，无法证实该UT检验的有效性。三门项目（PV03）核级旋启式止回阀锻件UT检验原始记录缺项：缺少电缆类型/长度、屏高线性、波幅线性、探头频率/尺寸、探头商/编号、灵敏度方法；无损检验人员伪造检验数据，出具虚假无损检验报告；UT检验规程要求表面粗糙度应不超过6um，而原始记录中粗糙度为12.5um，出具UT检验报告时将粗糙度由12.5um改为6.3um；UT检验操作者签名不是检验人员本人亲笔签字，系伪造。大连大高无损检验原始记录缺项严重，出具无损检验报告时任意修改、伪造检验参数，伪造检验人员签名，上述违规行为表明了大连大高核安全意识淡薄，核安全文化严重缺失。（二）不良操作习惯长期存在，质保体系运转失效三门项目（PV03）核级旋启式止回阀锻件UT检验规程编制日期为2013年4月10日，而实际UT检验日期却为2013年3月27日，UT检验不按照检验规程操作，仅凭经验进行。大连大高无损检验人员形成了不良的工作习惯，无损检验完成后只形成电子版原始记录，且电子版原始记录数据不全，检验人员图省事只记录主要监测数据。待产品装配完成整理完工报告时（可能一两年以后），质保部相关工程师才收集电子版原始记录，出具正式无损检验报告。该问题长期存在，但没有引起大连大高各层次领导的关注。上述事实说明大连大高无损检验控制方面存在严重问题，无损检验未按照正确适合的规程操作，无损检验原始记录管理亟待加强，无损检验报告的客观性、真实性无法保障，质量保体系在此次事件中完全失效。三、处理措施针对核安全大检查期间发现的无损检验违规事件，大连大高成立了检查组，结合2013年8月1日在广州召开的《全国民用核安全设备经验反馈现场会》的会议精神，认真对照核电设备《条例》和法规的要求，对无损检验事件逐条梳理，分析原因、制定了措施。（一）规范无损检验工作制度，对无损检验人员进行培训，修订无损检测人员的现场检测记录，并制定了日常管理制度，责任到人；在规定时间内完成前期遗留工作，即使开具检测报告；要求各检查员从现在开始，检验工作在做好检验记录的后2周内必须完成格检验报告，并规范签字要求。（二）对于前期无损检测工作中的问题，对核电分公司总经理、核电质保负责人、质保部无损检测负责人严重警告处分，并进行经济罚款；对无损检测主管进行经济罚款，对无损检测员进行经济罚款，并停岗学习一个月。（三）系统进行核安全法规及规章制度的宣贯，结合本次大检查及东重经验交流会的要求进行全面自查和大检查，对质保大纲和管理制度有效性进行普查，对缺少或不适用的制度或内容进行补充、修订。（四）全厂开展核安全文化、核安全法规、相关标准及质保大纲、程序文件、管理制度、技术文件系统培训，重实效、不走过场，对培训有效性跟踪评价。我站对大连大高在核级设备无损检验过程和记录方面的严重问题，通过检查报告和项目文的方式，要求大连大高进行认真排查，同时各工程公司和营运单位应对其排查情况进行审查确认。各工程公司和营运单位应本着高度负责的态度，而不是一味地催进度、赶工期，应认真开展对相关产品的排查工作，对于记录不可追溯和过程失控的产品坚决拒绝，严防将隐患产品遗留到核电现场阶段。四、经验反馈大连大高无损检验违规事件不是技术问题，而是由管理不到位导致的违规事件，产生该事件的根本原因：核安全意识淡薄，核安全文化缺失；核质保体系失效；质量管理体系不健全，规章制度不落实等。（一）核安全文化是领导的文化，部分持证单位的主管领导过分关注项目进度和经济指标，而忽视产品质量和过程控制，对核设备日常生产中的不良操作习惯视而不见，上行下效，导致基层执行人员片面追求数量，不注重过程控制和产品质量，擅自修改无损检验原始记录，伪造检验人员签字，出具虚假无损检验报告。（二）部分持证单位的核质保体系运转失效，生产组织和过程控制不规范，员工对核安全没有敬畏之心，缺乏诚实守信的职业素质，无损检验过程缺乏有效监督，员工擅自修改无损检验原始记录，伪造检验人员签字，核安全意识淡薄，核安全文化严重缺失。（三）部分持证单位的管理体系不健全，相关程序及管理制度不完善，无损检验过程失控，原始记录管理亟待加强，无损检验工作完成后未按照《条例》要求及时如实记录缺陷位置，并客观、准确地出具无损检验结果报告。（四）部分持证单位未建立规范的技术交底制度，针对新项目编制的新程序、检验规程等要求不能有效传递到每一位执行者，造成无损检验未能在合适有效的检验规程指导下进行，而是仅凭经验操作。（五）各工程公司和营运单位对大连大高长期驻厂监造和每年监查活动存在严重不足，监造、见证只重结果、重进度，不重视过程记录以及过程控制，对其核质保体系运转的监督严重失控；各工程公司和营运单位应切实履行条例和法规赋予的监督和监造责任，确保核级设备的质量和过程记录的可追溯性。（六）在核安全大检查发现大连大高诸多问题后，几家工程公司没有积极督促大连大高进行整改和排查工作，却一味地催进度、赶工期，体现了工程公司核安全文化的严重缺失、甚至是倒退。工程公司和营运单位应本着高度负责任的态度，认真筛查大连大高的类似和相关问题，认真开展对相关产品的排查工作，对于记录不可追溯和过程失控的产品坚决拒绝，严防将隐患产品遗留到核电现场阶段。[问答题]2.案例2北京京城压缩机有限公司违规分包无损检验活动的经验反馈机械设备监督处摘要：华北站在对北京京城压缩机有限公司监督过程中发现，其核三级压缩机制造活动中存在违规分包无损检验活动、出具虚假不实无损检验报告等问题；经国家核安全局组织检查组调查取证后，证实了京城压缩机的违规行为，处以限期停工整改六个月、罚款30万的行政处罚，对相关领导、主要责任人和相关特种工艺人员分别进行了严厉处罚。一、事件描述北京京城压缩机有限公司（以下简称“京城压缩机”）持有民用核安全三级压缩机的设计/制造许可证，承接过方家山1、2号机组、昌江1、2号机组、福清1、2、3、4号机组、阳江3、4号机组、红沿河3、4号机组、宁德3、4号机组、防城港1、2号机组等核电项目核级压缩机的合同。2013年10月份华北站监督人员在京城压缩机抽查昌江项目首台含氢废气压缩机制造文件时发现一份由北京华戈安材料检测设备有限公司（以下简称“华戈安”）出具的焊缝无损检验报告，后续通过对话、询问和对射线探伤车间、无损检验办公室及射线底片存放室等区域检查的方式，检查确认了京城压缩机将其核级压缩机焊缝无损检验活动（射线/渗透）违规分包给了不具备民用核安全设备无损检验资质的华戈安，由华戈安依据机械行业标准出具无损检验报告，随后京城压缩机根据华戈安的报告出具自己RCC-M标准的无损检验报告。整个射线/渗透检验过程没有任何操作记录与评片记录，无任何可追溯性文件。华北站将上述问题通报给国家核安全局，由国家核安全局组织检查组对京城压缩机的违规行为进行了调查取证，证实了京城压缩机存在将无损检验活动分包至非持证单位，且在未开展无损检验活动情况下出具虚假无损检验报告的违规行为。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析直接原因：京城压缩机核电项目管理人员不了解法规要求，盲目强调生产进度而将核级压缩机管路焊缝无损检验委托给非持证单位进行；核电项目无损检验人员存在一人多岗情况，法律法规意识淡薄，出具虚假无损检验报告。根本原因：核质保体系未有效运转，未能针对关键岗位（核电项目管理人员、质量保证人员、无损检验人员）开展有效培训，造成相关人员法律法规意识淡薄，未能依据法规要求组织生产无损检验工作。如质量部副部长原来为工艺部技术人员，2013年3月份上岗后未经过任何核法规、核质保方面的培训，不了解核法规和核质保的要求，擅自将核级压缩机焊缝无损检验活动外委给非持证单位，并要求无损检验人员出具虚假报告。三、纠正措施京城压缩机已经开始了全面自查和整改工作，组织对管理人员、检验人员进行法规、规程培训，以全面提高各级人员法规意识和安全质量意识。组织对无损检验规程进行检查并修改补充，对在厂产品管路焊缝重新实施无损检验工作，对已交付业主的核安全级压缩机产品管路焊缝委托现场有资质单位进行射线无损检验。在全国民用核安全设备经验反馈会上，国家核安全局通报了对京城压缩机处以限期停工整改六个月、罚款30万的行政处罚，并对相关领导、主要责任人和相关特种工艺人员分别进行了严厉处罚。四、经验反馈核设备质量是确保核电建造质量和运行安全的关键因素，持证单位必须重视核安全文化培育，加强对关键岗位人员的核法规、核质保培训，强化质量意识，有效运转核质保体系，全面增强确保核安全设备质量的紧迫感和责任感。[问答题]3.案例3关于南方风机和陕鼓动力核级风机违规制造事件的经验反馈机械设备监督处摘要：华北站在对台山项目差异化核级风机设计制造活动监督过程中，发现承制方南方风机股份有限公司（以下简称“南方风机”）及其分包方西安陕鼓动力股份有限公司（以下简称“陕鼓动力”）存在委托无证单位开展相关活动、出具虚假质量文件、关键工艺违规分包、无损人员缺少资质等问题。经国家核安全局组织检查组调查取证后，确认了上述违规行为，并给予了行政处罚。一、事件描述南方风机持有核级风机和风阀的设计、制造许可证，承接过红沿河、宁德、阳江、防城港、福清、方家山、昌江、台山等多个项目核级风机及风阀供货合同。陕鼓动力持有核级风机设计、制造许可证，台山项目核级风机是其取证以来首次承接核安全设备设计制造任务。西安陕鼓通风设备有限公司（以下简称“陕鼓通风”）是陕鼓动力的全资子公司，具有独立法人资质，但未单独取得核级风机设计制造资质。南方风机和陕鼓动力年度报告显示，台山项目DVL系统核级风机共48台，总包方南方风机依据技术规格书规定，将必须差异化生产的24台核级风机（12台轴流和12台离心）分包给了陕鼓动力进行设计和制造。华北站在审查南方风机和陕鼓动力2013年年报时，发现可能存在台山项目核级风机未报告备案就已发运出厂的情况，于是组织人员赴陕鼓动力进行了现场核查。检查组现场发现合同签订方为非持证单位陕鼓通风，而且陕鼓通风虽称其是该合同的实际执行者，但生产现场却缺少合同项下轴流风机所需的硬件设备，并且存在关键工艺违规分包、无损人员缺少资质等违规问题。根据现场了解的情况与问题，我站向合同总包方南方风机及其分包商陕鼓动力提出了进行全面深入自查的要求，随后双方均确认了核级轴流风机合同规定的制造方为陕鼓通风，实际制造方是南方风机，由陕鼓动力及通风出具虚假质量文件形成完工报告的事实，并且双方联合制造了由陕鼓动力（通风）完整自行执行合同的现场假象，瞒骗过了工程公司监造人员。华北站将上述问题通报给国家核安全局，由国家核安全局组织检查组对南方风机和陕鼓动力及陕鼓通风的违规行为进行了调查取证，证实了违规分包无证单位、虚拟执行制造合同、出具虚假质量文件等违规行为。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析直接原因：南方风机、陕鼓动力和陕鼓通风相关管理人员无视法规要求，丧失核安全意识，法律法规意识淡薄，出具虚假质量文件，属于明知故犯，有意而为。工程公司监造工作不严密，对存在的弄虚作假行为失察，监造职责履行不到位。根本原因：南方风机和陕鼓动力的核质保体系未有效运转，未能针对关键岗位（核电项目管理人员、质量保证人员等）开展有效培训，造成相关人员法律法规意识丧失。如南方风机项目管理人员对违规事件蓄意而为，存在侥幸心理；陕鼓动力及陕鼓通风质保人员对核质保要求知晓甚少，核安全设备质量意识丧失。三、纠正措施南方风机和陕鼓动力已将涉事24台核级风机全部报废，并开始了全面自查和整改工作。工程公司加强了合同执行管理，对该合同中所有设备进行了排查，并针对监造人员开展了专项培训工作。此外还对相应责任人进行了处罚。四、经验反馈核设备质量是确保核电建造质量和运行安全的关键因素，生产单位与采购单位必须重视核安全文化培育，加强对关键岗位人员的核法规、核质保及相关技能的培训，持续提升业务水平，强化质量意识，端正质量态度，确保核质保体系的有效运转。[问答题]4.案例4关于大连大高阀门股份有限公司违规补焊质量事件的经验反馈机械设备监督处摘要：2013年8月，国家核安全局组织检查组对大连大高阀门股份有限公司（以下简称“大连大高”）进行了核安全大检查，检查发现大连大高对方家山项目核1级阀门锻制阀盖进行了违规补焊，且补焊过程没有补焊工艺评定、补焊工艺规程等指导文件；焊工在不了解技术要求的情况下，随手利用手头的不锈钢焊条点焊，且未留下施焊记录。在违规补焊事件调查过程中，大连大高中层领导和各级执行人员刻意隐瞒、拒不承认违规补焊事实，检查组要求大连大高对此阀盖进行酸洗或将阀盖带回进行独立验证时，大连大高才不得不承认了其对此阀盖进行过补焊的事实，为了掩盖违规补焊事件，大连大高还弄虚作假，伪造了工作联系单、焊接记录等文件。一、事件描述2013年5月30日至31日，华北站组织检查组对大连大高进行了专项检查。检查期间，监督员发现方家山项目核1级阀门的锻制阀盖处于承压边界的密封唇边部位磕伤严重，且大连大高未对其开启不符合项。2013年8月20日至23日，核安全大检查期间监督员再次对上述阀盖进行检查，发现大连大高于2013年8月2日对该阀盖开启了内部不符合项报告，其中处理方案为：“阀盖唇焊处外圆控制在尺寸下偏差情况，加工去除磕碰损伤，保证外圆尺寸修复”，处理方案仅描述为机加工返工，该不符合项于2013年8月5日关闭。监督员分析判断该阀盖无法仅仅通过机加工的方法进行修复，遂向大连大高多名相关人员反复询问是否对此阀盖进行过补焊，相关人员均否认进行过补焊，坚称仅使用了机加工和打磨方式进行了返工。基于东方重机违规补焊事件经验，监督员要求大连大高对此阀盖进行酸洗或将阀盖带回进行独立验证，在此情况下，大连大高不得不承认了其对此阀盖进行过补焊的事实。2013年10月10日至12日，国家核安全局组织检查组对大连大高进行非例行检查，发现方家山项目核1级阀门锻制阀盖补焊过程没有锻件补焊工艺评定、补焊工艺规程等指导文件，车间调度仅口头安排焊工进行点焊，焊工在不了解技术要求的情况下，随手利用手头的316L焊条点焊，且未留下施焊记录；补焊过程的工作联系单是后补的，焊材领用手续、焊接记录上的焊接参数和焊工签字都是伪造的。在补焊违规事件调查过程中，大连大高存在故意隐瞒违规事实，伪造过程记录等行为，其提交整改报告也存在掩盖违规事件的现象。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析（一）核安全意识淡薄，核安全文化严重缺失在违规补焊事件处理过程中，大连大高中层领导和各级执行人员刻意隐瞒违、拒不承认违规补焊事实。检查组要求大连大高对此阀盖进行酸洗或将阀盖带回进行独立验证时，大连大高才不得不承认了其对此阀盖进行过补焊的事实。检查组要求大连大高提交事件过程说明及支持材料，大连大高拖延一段时间后，提交了工作联系单、焊接记录，企图证明其补焊过程受控，国家核安全局非例行检查发现大连大高提交的工作联系单、焊接记录等文件均为伪造；非例行检查过程中大连大高部分人员仍遮遮掩掩，不能如实反映违规补焊的相关情况。上述事实反映了大连大高缺乏公开透明的核安全文化，违规补焊事件发生后，不能正视问题并进行根本原因分析，而是刻意隐瞒、拒不承认违规事实，甚至弄虚作假，伪造工作联系单和质量过程记录，试图蒙混过关，导致核安全设备质量不可控，大连大高核安全意识淡薄，核安全文化严重缺失。（二）过程控制不力，质保体系运转失效大连大高的中层领导和各级执行人员都知道锻件不能补焊，但仍然违规对方家山项目核1级阀门锻制阀盖进行了补焊；车间调度在没有工作联系单、工时单的情况下，口头安排焊工进行点焊；焊工在没有工艺流转卡、未进行锻件补焊工艺评定、没有补焊工艺规程的情况下，利用手头的焊材实施了补焊，且未留下施焊记录；车间调度口头安排工人对阀盖进行车削，没有提出具体的技术要求和尺寸要求，仅要求表面光滑好看。NCR处理过程中未将阀盖锻件补焊过程体现在NCR报告中，不符合质保大纲和程序要求。在NCR方案执行过程中，大连大高生产部，技术部等部门没有严格执行不符合项的处理流程，且在大检查过程中态度消极、避重就轻，缺乏诚信，隐瞒内部处理点焊修饰的事实，伪造过程记录，严重违反了《民用核安全设备监督管理条例》要求。上述事实说明大连大高焊接控制和不符合项控制方面存在严重问题，质量保体系在此次事件中完全失效。（三）管理制度不健全车间调度口头安排焊工进行核1级锻制阀盖补焊，未说明该阀盖是核电产品，且安排工作时没有工作联系单、操作票，说明班组人员工作安排随意性大。焊工在没有操作票、焊接工艺规程情况下，随意使用316L焊材点焊核1级阀盖，且焊接过程没有留下施焊记录，焊接QC人员也未进行检验，说明大连大高焊接过程失控，焊接检验监督不利。考核制度罚多奖少，合理支出不能得到有效保证，不利于核安全文化的培育；质保部门考核受成本和进度影响，独立性无法保障；生产部门单纯实施计件工资，主要考核任务完成率等进度指标，不利于过程控制。三、纠正措施针对核安全大检查期间发现的锻件违规补焊事件，大连大高成立了检查组，结合2013年8月1日在广州召开的《全国民用和安全设备经验反馈现场会》的会议精神，认真对照核电设备《条例》和法规的要求，对违规补焊事件逐条梳理，分析原因、制定了措施。（一）针对违规补焊进行根本原因分析，落实责任部门和相关责任人，对明知故犯相关责任人员进行警告、记过、离岗等处罚；并对此次检查发现的问题举一反三，同时发动群众，让员工积极主动参与企业的质量管理工作和核电安全文化建设活动。（二）系统进行核安全法规及规章制度的宣贯，结合本次大检查及东重经验交流会的要求进行全面自查和大检查，对质保大纲和管理制度有效性进行普查，对缺少或不适用的制度或内容进行补充、修订。（三）调整组织机构，重新分配工作职责，按照核级阀门设计、制造许可要求，补充相应的人员；由行管部对各岗位工作职责、任务量、人员资历要求展开调查并拟定招聘计划，明确岗位职责，特别是QC检查员岗位。（四）全厂开展核安全文化、核安全法规、相关标准及质保大纲、程序文件、管理制度、技术文件系统培训，重实效、不走过场，对培训有效性跟踪评价。四、经验反馈大连大高锻件违规补焊事件不是技术问题，而是由管理不到位导致的违规事件，产生该事件的根本原因：核安全意识淡薄，核安全文化缺失；质量管理体系不健全，规章制度不落实；考核规章制度不健全，执行不严谨等。（一）核安全文化是领导的文化，部分持证单位的主管领导过分关注项目进度和经济指标，而忽视产品质量和过程控制，对核设备日常生产中的不良操作习惯视而不见，主管领导的价值导向偏离了“质量第一、安全第一”的核安全文化，上行下效，导致基层执行人员片面追求数量，不注重过程控制和产品质量，甚至为了追求利益，弄虚作假，刻意掩盖违规事实。（二）部分持证单位的核质保体系运转失效，生产组织和过程控制不规范，员工对核安全没有敬畏之心，缺乏诚实守信的职业素质，伪造过程记录，且过程记录的真实性缺乏有效监督，核安全意识淡薄，核安全文化严重缺失。（三）部分持证单位的管理体系不健全，相关程序及管理制度不完善，核级焊工和焊材管理不规范，车间调度安排工作随意性很大，对核级焊工、无损检验等特种工艺人员的培训不到位，导致焊工在没有焊接工艺评定和焊接工艺规程的情况下，随意对核级锻件进行违规补焊。（四）部分持证单位的考核规章制度不健全，执行不严谨，不能充分调动员工的工作积极性和主动性，部分员工不明确自已岗位职责、工作目标、工作内容、工作流程。同时对各岗位人员的工作质量不进行量化考核，对关键岗位员工的工作没有约束力，不利于员工工作责任心和主观能动性的发挥。（五）部分持证单位未建立规范的技术交底制度，针对新项目编制的新程序、检验规程等要求不能有效传递到每一位执行者，造成各项工作的执行者工作随意，过程不规范，仅凭“经验”操作。[问答题]5.案例5关于西安核设备有限公司余排热交换器裙座组件违规补焊经验反馈机械设备监督处摘要：西安核设备有限公司承制的防城港2号机组和宁德4号机组共4台余热排出热交换器在制造过程中发生裙座组件支撑板管孔违规补焊事件。事件暴露出该公司在核安全文化建设、质保体系运转、管理制度的完善程度和执行力等方面还存在较多不足。一、事件描述中广核监造于2013年5月2日巡检时发现，防城港2号机组和宁德4号机组共4台余热排出热交换器裙座组件支撑板的孔壁上存在类似裂纹的缺陷。经进一步调查，这些管孔在机加工时出现了偏差，经过补焊打磨后又重新进行了加工，但未办理相关手续，属于在没有经过任何文件支持的情况下私自补焊，且在补焊后未经过目视检查和渗透检查。国家核安全局随后组织的专项检查查明，2011年6月14日，西核下属的机加分厂在进行裙座支撑板钻孔时因钻头定位偏移导致管孔位置发生了偏移，由于是4块支撑板叠加起来同时加工，因此4块支撑板发生同样的偏移。而检验人员未进行严格检验即签字放行，产品转入装配焊接分厂。2012年1月14日，装配焊接分厂在进行产品组对时，检验发现支撑板管孔错误，该分厂未按照规定及时办理不符合项，而是将情况通报给机加分厂。机加分厂随即以焊接工装的名义私自借用焊工违规补焊后重新钻孔，而相关焊工补焊时并不具备相应的手工焊条电弧焊资质，重新钻孔后也未再委托进行必要的无损检验，即完成产品的组对焊接。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析事件发生的主因是机加分厂调度员质量意识淡薄，对核安全法规及公司程序规定认识不清，盲目自信，违规指挥。焊工缺乏核安全文化意识，盲目执行指令，随意操作，且该焊工尚不具备资质，属于无证上岗。本事件还反映出西核在管理、规章制度存在缺陷，一是不符合项控制程序不完善，缺少发现质量问题后第一时间主动报告的详细规定，灵活性太强，随意性太大，存在违规处理、漏报或瞒报的风险；二是人员培训不到位，没有开展有针对性的岗位培训，部分检验人员是工人转岗来的，在上岗前没有进行系统专业培训，不熟悉检验工作要求，不具备相应能力；三是焊材领用、发放管理存在漏洞。焊材领用制度不严格、不具体，相关程序也缺少焊材领用的审批规定，存在领用的焊材用于违规补焊的隐患。三、纠正措施在问题暴露后，西核召集管理人员、技术人员及相关生产人员召开了分析会，对机加工分厂及相关直接责任人员进行了通报批评、扣除当月质量奖和罚款等处理，并开启了E1类NCR，但该NCR并未如实描述违规补焊的情况。核安全大检查后，西核按照要求对事件过程进行了更深入调查，针对事件过程中的责任，西核分别对机加分厂、装配焊接分厂、质量检验部、安全质量部负责人和直接责任人员，以及领导层分别进行了撤职、下岗和罚款处理，并对该NCR进行了升版，对相关支撑板报废处理，并重新加工支撑板，重新焊接返修。国家核安全局就西核违规补焊事件，依据其问题发生的时机和对待问题的态度，决定给予其通报批评的处罚。四、经验反馈首先，针对暴露出来的诸如核安全文化建设不到位、质量意识淡漠、专业素质欠缺等设备制造活动中的薄弱环节，进行相关培训，通过开展全员警示教育等活动，提高全员的核安全文化意识。其次，深入研究人因因素造成的质量问题，以解决人因问题为切入点和落脚点，抓好质量管理工作，集中主要精力排查人因问题，查出问题产生的根源，逐条逐项制定改进和预防措施，切实加强纠正措施的落实。最后，健全核质保体系，加强文件控制、记录管理、工艺过程控制，确保质量体系有效运转；完善管理制度，针对不同部门借用特种工艺人员需要制定相应程序、工艺装备控制程序，严格焊工管理和焊材管理，切实遏制违规补焊行为。[问答题]6.案例6关于江苏润扬管件、无锡市华尔泰违反核安全法规的经验反馈机械设备监督处摘要：江苏润扬管件有限责任公司和无锡市华尔泰机械制造有限公司在首个制造活动开展时都违反了核安全法规，体现出核安全法规意识淡薄，缺乏核安全设备监督管理法规及规范标准的学习。一、事件描述江苏润扬管件有限责任公司（简称江苏润扬）的首个民用核设备制造合同为三门1#、2#机组和海阳1#、2#机组核2、3级管件制造，合同中碳钢管件的冲击试验委托江苏省计量测试网络动平衡工程计量测试实验室进行，违反了江苏润扬民用核安全设备制造许可证国核安证字Z（13）03号中分包项目的要求。江苏润扬许可证中的分包项目不包含冲击试验。无锡市华尔泰机械制造有限公司（简称华尔泰）的首个民用核设备制造合同为台山核电厂一期工程1、2号机组浓缩转运站法兰及锻件制造，制造活动开始前未按照《民用核安全设备监督管理条例》第二十三条进行备案，我站了解到该情况后，立即通知华尔泰进行了开工资料备案，但华尔泰的制造活动已经开始，且上报的备案文件中缺少项目制造质量保证分大纲。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析（一）江苏润扬、华尔泰对核安全设备监督管理法规及规范标准理解不够。（二）江苏润扬、华尔泰承接的制造产品都属于核2、3级产品，且产品的数量很少，制造活动的上游单位国核工程公司和中国核工业二三建设有限公司对制造文件的审查力度不够。三、处理措施（一）江苏润扬针对该事件，提交了申请该项目碳钢管件冲击试验外包的报告，于2013年12月09日得到了许可回复。（二）华尔泰补报备案文件和质量保证大纲。（三）督促江苏润扬、华尔泰对核安全设备监督管理法规及规范标准的学习。四、经验反馈（一）江苏润扬、华尔泰作为新取证单位，应加强对于核安全设备监督管理法规及规范标准的学习，同时监管部门加强督促作用。（二）上游单位国核工程公司和中国核工业二三建设有限公司作为业主单位应加强对下游单位制造文件的审查，特别是新取证单位。[问答题]7.案例7关于台山2号机组反应堆压力容器滚轮架滑移损伤事件的经验反馈摘要：2014年7月，东方电器（广州）重型机器有限公司承制的台山2号机组反应堆压力容器本体在包装油漆阶段发生了从滚轮架滑移损伤的质量事件。此次事件因相关操作工人下班后忘记关闭滚轮架所致，所犯错误十分低级，致使压力容器法兰筒体、传感器支撑块等部位产生不同程度损伤。一、事件描述由东方电器（广州）重型机器有限公司（以下简称“东方重机”）承制的台山2号机组反应堆压力容器（以下简称“RPV”）曾于2013年发生违规补焊事件，完成补焊返修和检验试验后，于2014年7月底放置在630吨滚轮架进行最终油漆包装作业。核岛分厂装配工下班离开时忘记关停滚轮架，使得滚轮架在夜间继续转动最终引起RPV本体发生缓慢轴向位移，移动距离约为350mm，从动滚轮脱离与RPV法兰的接触而滑落至筒体上。由于RPV筒体传感器支撑块阻挡，滚轮架电机过载保护立即动作，滚轮停止转动。根据东方重机目视、尺寸等相关检查结果，损伤大体情况为：因滚轮与法兰接触面积减小，导致法兰靠近筒体边缘上有整圈压痕，压痕宽13-80mm，深度为0.5-2mm。另外有翻边2处（最大翻边凸起12mm），最大压痕2处（42°及332°）；接管筒体上有两处损伤，与法兰损伤对应（分别位于42°和332°）；45°传感器支撑块有损伤；因RPV轴向位移，在RPV转动时与滚轮发生擦碰，造成泄漏检测管从根部弯曲并造成管壁损伤，压痕尺寸约为24×4×0.3mm，弯曲角度约13°；因从动轮支撑点从RPV法兰滑落至筒体时RPV发生瞬时轴向位移，导致下部堆芯筒体外壁与主动轮有2处擦伤。事件发生后，国家核安全局立即派员赴现场，组织华北站驻厂监督员一同开展调查工作，对质量事件发生原因、过程以及设备实际损伤情况进行了现场调查。同时，国家核安全局组织华北站、核安全中心等技术后援单位成立专项审查组，研究后续审评工作的开展，严格进行审评和监督，确保设备质量可靠性。正确答案：详见解析参考解析：二、纠正措施事件发生后，东方重机分别向国家核安全局、华北站、台山核电业主等单位通报了情况，并认真分析发生原因，积极制定处理方案，主要包括：<1>.严肃处理质量事件当事人：扣除当事人所在班组全体人员质量绩效奖金，责令2位直接责任人脱岗培训1周。<2>.优化滚轮架配套装置：增设红外线报警系统，一旦检测到滚轮架上设备发生振动或偏移将产生声音报警；将滚轮架使用情况作为工艺纪律检查及质量监督的重点内容。<3>.组织制定损伤处理方案：经与法国AREVA技术人员共同研究，后续针对筒体损伤部位进行无损检验、修磨以及对泄漏检测管开展水压试验。国家核安全局组织华北站、核安全中心等技术后援单位成立专项审查组，组织研究后续审评工作的开展，严格进行审评和监督，确保设备质量安全可靠。三、原因分析此次发生因下班忘记关闭滚轮架所导致的台山2号反应堆压力容器从滚轮架滑移致伤质量事件，其根本原因是核安全质量意识淡薄。在当前社会风气浮躁与诚信缺失的大环境下，核安全设备制造单位诚信、透明、保守的核安全文化建设面临严重挑战。如何引导文化修养相对较低的一线员工尊重核安全、敬畏核安全，确实困难重重。但是事实证明，东方重机在这方面的引导和培育仍然不足，在企业迅速发展的过程中忽视了全员尤其是新进涉核员工的核安全文化培养。企业员工整体核安全文化水平的不足成为质量问题频发的温床，应是近期质量事件频发的重要原因之一。目前，东方重机修订了相关制度，对员工开展了人性化关怀，并正在重新建立有效的培训体系。经过两次严重处罚，所有员工应已更深层次理解违章指挥、违规作业的严重后果。但是，核安全文化的培育是一个长期过程，东方重机必须高度重视并持续开展方能逐步见效。四、监督要求核一司获悉东方重机发生RPV在滚轮架滑移损伤质量事件后，立即派员赴现场开展调查工作，了解质量事件发生原因、过程以及设备实际损伤情况，掌握第一手信息资料。根据调查结果以及东方重机汇报情况，国家核安全局明确提出以下5项工作要求：东方重机立刻开展质量事件调查和根本原因分析工作，尤其必须挖掘深层次原因。东方重机应保持与法国AREVA、台山业主的密切合作，立即开展对受损RPV的质量评估工作。质量评估范围绝不能仅限在当前5处外在损伤，而应对设备其他临近部位以及潜在影响质量的各环节进行全面评估、系统分析。核一司将立即组织华北站、核安全中心等技术后援单位成立专项审查组，组织研究后续审评工作的开展，严格进行审评和监督，确保设备质量可靠性，绝对不允许设备“带病出厂”。东方重机应根据原因分析及质量评估结果对相关责任人进行问责，并严肃处理，直至追究相关法律责任。五、经验反馈近三年来，东方重机先后发生了宁德项目蒸汽发生器现场二次侧水压试验泄漏（2011-2012年）、台山项目2号反应堆压力容器违规补焊（2013年6月）、阳江项目蒸汽发生器管子管板焊接管板熔损问题（2014年2月）、防城港项目反应堆压力容器违规补焊（2014年4月），此次滚轮架滑移致伤RPV等一系列质量事件。东方重机作为国内最重要的核电装备制造企业之一，在为核电工程建设做出重大贡献的同时，发生诸多质量问题，暴露出管理上的薄弱环节，值得核安全设备持证单位从中汲取经验：（一）核安全文化建设亟待加强随着核电技术的成熟、清洁能源的渴求、核电知识的普及，核电行业也逐渐得到发展，核安全文化对设备质量以及企业发展的积极影响日益显著。对于核电参与者来说，核安全文化应作为企业文化的重要组成部分，建立和推广全行业质量意识、质量观念和质量行为准则。在近年的发展中，核安全文化在核安全设备持证单位中得到了良好的宣贯与落实，但由于国家政策、地区形势、市场竞争、活动效益及企业定位等因素影响，部分领导对企业核安全文化建设不够重视，没有把核安全文化作为企业能力建设的重要基础来抓；有的单位对核安全文化建设有部署没有落实，有培训没有考核，对质量安全重视不够，没有将质量管理工作摆上突出位置，内部监督力量不足、管理机制不健全，没有建立核安全文化培育和质量保证的长效机制；部分单位领导没有深刻认识到核安全设备质量事关核电事业健康发展，事关环境保护全局，事关社会稳定大局。核安全文化的缺失，导致员工缺乏强烈的安全生产忧患意识和责任意识，工作标准不高，安全意识不强，工作作风不实；员工对核安全设备没有敬畏之心，对核安全设备的质量缺乏责任意识，对核安全生产缺乏自律意识，导致不良作业习惯成为自然，习惯性违章屡禁不绝，人因造成质量问题层出不穷，文化的软约束作用没有得到充分发挥。（二）准确把握企业发展客观规律反观近几年东方重机的发展历程，除了在台山项目个别主设备制造上存在合作以外，东方重机也已经开始走向独立并力求保持国内领先水平。整体来看，近几年正是东方重机从粗放型管理到精细化管理，从外方扶持到自主制造，从封闭性到开放性企业的初级蜕变阶段。东方重机怀有甩开膀子、大干一场的美好愿望，但是远未达到科学规范甚至管理精益化的高级阶段，故而应正确、客观看待本阶段频频出现的各类问题。因为，目前质量状况相对稳定的上海核电设备制造有限公司的前身上海锅炉厂有限公司也分别在1998年、2000年、2003年因焊丝用错等问题受到我局给予的停工整顿、吊销许可证等处罚。所以，从某种程度上可以将东方重机近几年质量事件频发的状况看作是企业发展过程中的一个瓶颈过程。（三）加强员工队伍凝聚力建设东方重机地处国家级经济技术开发区，相对于中国一重之于齐齐哈尔以及大连，上核之于上海临港的影响力和地位相去甚远。其他行业制造单位对于焊接等技术工人需求旺盛，且待遇优于从事核电设备制造，因此无论从物质回报还是精神层面，核电从业员工的优越感不足，进一步导致员工对企业的归属感和自豪感较差，影响员工对企业业绩、声誉以及设备制造质量的责任感。近年来，因为南方城市用工荒以及东方重机违规事件影响，东方重机从2011年开始持续出现关键技术人才流失，导致形成恶性循环，进一步涣散企业员工凝聚力。（四）协调发展企业管理制度企业规模快速膨胀，但配套管理措施未能协调一致，导致岗位晋升、绩效分配和考核、基层班组管理、个人多元化职业发展等方面的问题凸显。比如有些员工的提拔未能服众，其他员工心存不满或者心态不稳，可能是导致工作质量低下，人因质量问题或质量事件发生率高的原因之一。东方重机对质量问题严厉的处罚制度以及对NCR的考核是影响透明、诚信核安全文化建设的主要因素之一，配套制度应给员工以正确导向，让员工更清楚认识到“不发生问题”是首要目标，“发生问题认真处理”是及格目标，而“隐瞒问题、违规操作”则必然受到严惩。（五）提高技术和管理适应性近10年或追溯至更早，东方重机长期在法国AREVA的技术指导下开展技术和管理工作，其管理制度与操作规程均与此模式配套。不可避免的，东方重机对外方产生较强的依赖性。脱离外方支持后，东方重机逐步对技术和管理文件进行了适当的补充。但是华北站日常监督反映，东方重机对于规程文件的修订大部分采用“加法”，导致部分文件信息量较大但条理性不够，可能给一线员工执行造成一些困难。[问答题]8.案例8中国核工业二三建设有限公司考核中心项目考试违规的经验反馈无损检验与质量保证监督处一、事件描述中国核工业二三建设有限公司焊工考核中心（简称“二三公司考核中心”）上报了CNA-JH-12-25和CNB-JH-13-03两批考试评定报告和3名参考焊工的考试过程记录、录像，检查发现CNB-JH-13-03次考试录像显示，1名参考焊工在考试过程中多次移动挡板远离坡口位置，降低了考试难度。CNA-JH-12-25次考试理化试验报告显示，1名参考焊工小管对接考试断口试验有未熔合，评定结果却为合格。国家核安全局对二三公司考核中心未按规定履行职责，予以通报批评，取消CNB-JH-13-03次项目考试过程中有违规行为考生的考试成绩，同时取消CNA-JH-12-25次项目考试考生误判合格的考试成绩，详见国核安函[2013]66号文。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析（一）参考焊工考试过程违规针对参考焊工多次移动挡板远离坡口位置的行为，监考人对此情况有纠正，但未采取针对措施，致使该焊工在后续的考试过程中仍多次移动挡板。参考焊工拆卸或重新装配挡板，也未通知监考人检查确认。二三公司考核中心考试结束后也未认真审查录像，将该焊工的考试成绩评定为合格并上报。（二）相关人员未认真履行相应职责CNA-JH-12-25次考试理化试验报告显示，参考焊工的小管对接考试1根管的断口试验有未熔合，判定为不合格，检验记录表也记录为不合格，但该表的结论栏及后续的项目考试评定报告的结论栏中均将该焊工不合格项目判定为合格。相关人员未认真履行相应职责，对资料进行认真审核，导致考试结果错判。三、纠正措施（一）升版相关的程序，以更好的明确多级审核的要求二三公司考核中心对申报的文件、资料增加多人审核的环节，考点在文件报送之前需填写文件审核单，审核人员包括编制人员、主考人、文档管理人员，对文件准确性、符合性负责。（二）明确试验检验程序中操作管理职责二三公司考核中心对检验不合格考生的考试过程文件在质量计划相应步骤中标注“不合格”，增加了不合格文件的确认环节。增加外观检查报告，对检查的结果进行多人确认，启用国家核安全局所推荐的检验记录表。（三）对容易出现的违规操作进行提醒二三公司考核中心为了便于参考焊工及工作人员顺利完成考试，在考核场所张贴了实操考试守则和考试流程图。考前对于容易出现违规的操作进行了技术交底。（四）监考人员对焊工违规行为进行警告二三公司考核中心在考场内放置用于记录考试过程异常情况的记录本，对于考试过程出现的违规及异常情况记录在案，视其违规情况给予警告或取消考试成绩。（五）避免主管道模拟件挡板考试挡板违规二三公司考核中心对主管道模拟件考试用挡板进行了重新设计制作。与违规前的挡板相比，重新制作的挡板为管状腔体结构，主要依靠螺丝固定、内环管形成固定挡板结构，能够明确定位，防止挡板移动造成无意违规。四、经验反馈（一）各级审核批准人员应对被审核或批准文件所依据的文件和证据进行审核，避免造成因一人失误而导致全部审核批准结果错误的严重后果。（二）根据《关于加强民用核安全设备焊工焊接操作工资格管理的通知》（国核安发[2010]28号），对考试试件检验管理程序进行整理，明确每项操作的管理职责。（三）在焊工项目考试开始前，相关人员应根据考试特点，对容易出现的违规操作进行提醒。（四）在焊工项目考试过程中，监考人员首次发现参考人员出现违规行为时应提出警告，并记录在案；再次发现该参考人员出现违规行为时应立即终止其考试，考试成绩作废，并记录在案。（五）对于有挡板的焊接考试，应在考试用焊接工艺规程中给出挡板图纸和装配要求。根据实际情况优化挡板设计，如挡板应设置定位装置，并有足够强度，防止参考焊工无意违规。[问答题]9.案例9南方风机股份有限公司核级焊工项目资质不符合要求的经验反馈机械设备监督处摘要：南方风机股份有限公司（以下简称“南方风机”）近期发生了焊工资质项目过期但仍从事核安全级设备焊接活动的情况，在违规补焊专项行动中，自查发现还存在焊工项目资质不覆盖实际焊接活动的现象，暴露出部分持证厂家在核级焊工管理方面存在很大的缺陷和不足。一、事件描述2013年9月，中广核工程有限公司与阳江核电有限公司对南方风机联合质保监查中，发现2名核级焊工项目资质已于2012年12月18日过期，但仍在进行相关焊接活动。在后续的排查工作及2013年12月国家核安全局要求的违规补焊专项自查过程中，南方风机又发现1名焊工项目资质过期，以及3名焊工项目资质不能覆盖实际焊接活动的情况，涉及台山、阳江、防城港、红沿河等项目共200余台核安全级风机、风阀。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析南方风机针对焊工资质事件对人力资源部、制造部铆焊车间、工艺室进行了情况调查，原因为：（一）文件受控分发要求未能落实到位。核级焊工资质清单没有按照文件控制要求的编、审、批、发、修、废的流程执行，最新版清单发到制造部和质检部后，未能往下传达至一线车间班组和质检员，也没对旧版清单回收作废处理，导致车间班长参照错误的文件安排焊工进行工作，质检员在检验过程中也未能发现焊工项目资质过期的问题。（二）核级焊工资质清单编制不合理。清单中列出的有效期为理论考试的有效期，而不是焊工项目资质的有效期，误导对班组长和质检员对焊工资质有效期的判断；清单中只有焊工考试项目代号，没有具体可覆盖的范围内容，不利于指导班组长指派焊工。（三）核级设备焊接的相关人员包括技术、质保、质检、制造、人力资源等对核级焊工资质管理欠缺，没有及时采取有效的方式进行系统地管理、组织培训、安排资质考试、分配焊接工作。导致部分设备的焊接无相应项目资质，而部分核级焊工考试项目多余；焊工项目资质过期而没有及时报考等。三、处理措施事件发生后，南方风机采取的纠正措施如下：（一）按照HAF603第三十五条的要求，南方风机停止了3名资质过期焊工的全面民用核安全设备焊接活动，并报考了过期的及正确的焊工项目；（二）组织技术、工艺、质保、质检、生产等部门的相关管理人员和焊接人员进行公司核级焊工资格管理以及HAF603的培训；（三）清查了事件涉及的风机风阀设备，针对涉及资格过期或不覆盖的项目相关设备分别开启E2类不符合项报告，报工程公司审查。不符合项报告中提出的整改措施包括：对资质过期和项目不覆盖的焊工进行焊接能力评估，并制定了评估方案；对各项目涉及的产品设备开展了用户设备开箱、调试、运行情况回访调查；对涉及的项目设备进行抽检评估，并编制了详细抽检评估方案。四、经验反馈风机风阀设备产品的焊接活动量少，但焊缝形式和结构却复杂多样，所需的核级焊工资质项目却并不少。（一）设计人员在产品结构设计时应对材料牌号和厚度的选择，焊缝的数量和布置等进行考量，尽量减少焊工考试项目以及焊接工艺评定数量；（二）焊工项目资格方面专业性较强，涉及的各相关部门的负责人应加深对法律法规的理解和学习。特别是焊工的指派人员，应对焊工具有的项目资质对实际产品的覆盖情况了如指掌。（三）加强对焊工的培训，核级焊工应对自身的项目资质情况最为清楚，如分配了不能覆盖的焊接工作，应及时向上级汇报反映。（四）技术、工艺、质保、质检、生产等部门采取有效的方式对焊工资质项目进行系统地管理，及时报考新需要的和快过期的焊工资质项目。[问答题]10.案例10关于川化机铸造主管道大量报废事件的经验反馈机械设备监督处摘要：四川三洲川化机核能设备制造有限公司（以下简称“川化机”）在所承接的福清、红沿河、宁德等项目铸造主管道制造活动中，存在离心铸造直管以及静态铸造弯头大量报废的问题。我站于2012年底针对该问题对川化机进行了专项检查，川化机针对检查发现的问题进行整改后，主管道铸件缺陷数目大幅降低。一、事件描述我站于2012年11月22至24日对四川三洲川化机核能设备制造有限公司（以下简称“川化机”）在所承接的福清、红沿河、宁德等项目铸造主管道制造活动中，离心铸造直管以及静态铸造弯头大量报废问题等情况进行了专项检查。检查中发现，川化机在2010年4月至2012年9月期间投料的部分离心浇铸主管道直管及静态浇铸弯头由于VT、RT发现缺陷或疑似缺陷陆续进行了报废处理，涉及福清、红沿河、宁德3个项目，包括直管16个，弯头5个（RT工序报废直管10个、弯头5个，VT工序报废直管6个）。针对产品大量报废情况，我站检查组对川化机的生产厂区冶炼车间、浇注车间、机加工车间、焊接车间等生产区域或部门进行了现场检查，并查看了因出现铸造质量问题而拟将进行报废的离心铸造直管实物。根据事件所涉及的产品，重点抽查了其核质保体系文件、技术文件和规程、质量记录和有关报告，并就检查发现的问题与有关人员进行了对话。检查组根据现场检查及文件核查情况，对川化机提出了加强管理和质量保证体系建设、进一步对疑似缺陷确定缺陷性质和产生根本原因、对已交货主管道进行疑似缺陷排查、对12年9月后采取改进措施后的投料主管道进行检验分析总结、进一步论证工艺评定的有效性和成熟性、严格遵守许可证条件等要求，同时由于目前缺陷产生的原因仍不明确，为防止后续产品存在类似的质量风险，要求川化机在确定根本原因之前，暂停主管道制造重新投料。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析川化机在产品大量报废问题暴露之前，成功交付了岭澳3、4号机组主管道，产品制造工艺已经成熟并固化，10年-12年投料产品出现质量问题，说明其存在如下问题：（一）设备原因川化机对浇铸设备检查时，发现浇包砖侵蚀较厉害，钢水在转移过程中，浇包及浇口杯内衬耐火材料抗冲刷能力不足而混入钢水中，造成二次污染使钢水中夹杂物增多，夹杂物的重叠会造成RT缺陷。（二）人的因素川化机从岭澳4号机组开始，随着多个机组同时进行制造，生产节奏加快，很多工序都补充新的操作人员。虽然新员工都经过培训，但质量意识不强。如：H22C1和H22A3这两件弯头浇注时，钢包与浇口杯在未对正的情况下便开始浇注，导致钢水溢出从冒口进入型腔，最终两件弯头报废；根据现场浇注记录显示，有17件弯头浇注时发生沸腾。沸腾是钢液与水反应引起的，但最终原因是配砂的人没有对填充砂进行水份控制，填充砂虽不与铸件接触，但水份多了，面砂水份也会增加，容易引起沸腾。沸腾会对铸件造成气孔、垮砂、夹砂及因钢水大量吸气而引发的其它缺陷。在10年-12年浇注的弯头铸件中共有17件在浇注过程中发生沸腾现象，RT缺陷多的14处，少的5处，有四件直接报废。（三）质量意识和管理措施川化机在2010年对企业领导层进行了调整，新上任的总经理没有把质量管理工作放到应有的高度，质量管理整体水平严重滑坡。在成功完成岭澳二期3、4号机组交付后，川化机上下普遍在思想上有松懈，质量意识呈下降趋势。对此，新上任的领导层未清醒地意识到事态的严重性，总经理甚至两年未参加企业质保审查工作，企业生产活动处于一种缺乏监督，较为放任的状态。对出现的质量事故也未按“三不放过”的原则进行有效处置。虽然在铸造、冶炼等重要环节现场进行了见证，但仅限于对工艺参数的记录、归档，未进行数据统计、质量信息趋势分析及质量信息的沟通和反馈。同时，考核机制未能发挥作用。近几年，川化机由原来只承担岭澳二期单一项目逐步增加到了承担广核16台机组、福清4台机组及C3/C4等20余台机组多项目同时组织生产的模式。企业管理层未能及时调整管理思路，出台相关配套管理措施及制度并组织有效的考核，致使员工干好干坏一个样，员工工作积极性和责任心明显下滑、部门职责不清、推诿扯皮、沟通不畅、执行力差、制度流于形式，工艺文件、工艺纪律得不到有效执行，过程控制出现重大失控，企业管理出现重大滑坡。三、处理措施（一）川化机进行了公司经理班子的调整和部门的撤并工作，对部门及部门的职能进行了重新划定，新的领导层对质量工作重视程度大大提高。（二）建立和修订质量管理程序和相关激励制度，确保制度落实到位，用制度规范人的行为。（三）川化机组织员工进行核安全法规学习，加强核安全文化建设，对在制的和已交货的主管道进行全面排查，对检查中发现的各项不符合问题进行根本原因分析，并采取有效纠正行动，制定切实、有效的纠正措施，防止今后再次发生。四、经验反馈川化机发生的质量事故，虽然有部分设备原因，但是归结到底，问题的根源在于企业管理层不重视质量控制，把质量管理工作看作“形式主义”，企业内部审核和管理评审流于形式，激励措施也未落实到位，使员工工作积极性和责任心明显下滑，最终体现在产品大量报废事件上。随着核电项目审批重启，核电产品订单陆续增加，设备制造厂为扩大产能，投资新建车间，招聘大量新员工，必然会造成成熟员工被稀释，这时企业领导层需要更加注重质量工作，自上而下的推动质量控制措施的施行，防止出现产品质量下滑现象。[问答题]11.案例11关于AP1000项目自主化设计存在问题的经验反馈机械设备监督处摘要：上海核工程研究设计院在自主开展的陆丰核电AP1000项目核安全设备的设计活动中，存在明显的“翻版”痕迹，存在较多与依托项目类似的设计错误和漏项，在程序制度执行方面也存在较多问题。一、问题描述上海核工程研究设计院（以下简称“上海核工院”）以西屋公司在依托项目中的设计为基础，开展了AP1000的国产化设计工作，我站在核安全大检查以及设计文件记录点审查中发现：（一）存在较多与依托项目发现的类似问题；设计分析过程不充分，存在较多的设计遗漏或错误。<1>.未对蒸汽发生器上筒体筒壁上开有的螺纹孔进行应力分析。<2>.正常余热排出热交换器的设计规格书和图册均已出版，但该设备横向支撑设计分析尚未开展。<3>.反应堆压力容器同体积下封头应力分析中，部分必要的载荷未考虑。<4>.同一计算报告中存在不同系数选自不同标准情况，未对其保守性和一致性做出对比论证。（二）在设备变更和开口项管理方面存在较多不符合程序规定的情况。<1>.设计变更执行中，不按程序填写变更类别和变更原因，与变更相关的文件未及时修改；对制造厂的问题澄清流程不符合变更程序，程序要求变更意见直接在澄清单上回复，上海核工院采用单独发布技术处理意见单的形式回复，一份技术处理意见单回复多份澄清单，澄清单与意见单之间无直接联系，不易跟踪，且极易造成遗漏；涉及图纸或技术要求修改的设计变更单开启不及时，而采用的技术处理意见单仅针对提出澄清的厂家回复，未对承制该设备的其他厂家反馈，易造成不符合项的发生。<2>.设计开口项管理规定的执行中，常不按程序执行，如部分设备的设计相关文件，存在的开口项未按程序进行记录，不易进行后期的跟踪。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析（一）上海核工院对依托项目过于依赖，所掌握的依托项目设计文件和计算报告不齐全，而自身未能对AP1000的原型设计进行充分的理解和吸收。（二）上海核工院存在重技术轻制度的倾向。在程序执行方面要求不严格，制度落实不到位，同时检查不到位。三、处理措施（一）重视核安全文化的制度建设和提升，警惕核安全文化弱化的危险，完善核质保体系，提高核安全法规和质保体系的执行力。（二）细化设备设计的开始前准备工作，完善相关程序规定。在设备设计活动开始前组织设计人员对设计要求消化分析，充分掌握设计输入要求，并对设计接口、验证和变更措施给予明确规定。（三）加强设计活动的过程控制，在设计分析文件充分有效的基础上发布最终设计输出文件，避免输出文件（如图纸或技术规范书）错误导致不符合项的发生。（四）进一步加强设计人员对民用核安全设备相关法规标准的培训工作，确保设计人员有足够的经验并经充分的资格评定，以提高设计活动的质量。四、经验反馈（一）设计单位在转化设计中，要充分深入的消化吸收依托项目设计方面的理念和经验，避免停留在“翻版”层面的设计方法和思想，保证自主化设计的完整性和正确性。（二）设计单位应重视依托项目设计变更的经验反馈，切实促进设计工作的不断完善和提高。（三）加强对设计活动的程序执行力、设计过程控制、设计变更等的监督检查。（四）建议国家核安全局针对自主化设计活动的审评监督进行统筹考虑，针对初步安全分析、设计验证、施工设计等阶段提出总体要求，建立统一经验反馈渠道和审评监督平台，使依托项目和后续项目中的设计问题能够互相反馈，信息共享，以确保监管到位。[问答题]12.案例12东重阳江4号机2号SG筒体对接定位焊缝焊错位置的经验反馈机械设备监督处摘要：针对对东方重机阳江4号机组2号SG筒体对接定位焊缝焊错位置的问题，从各工序执行的符合性方面进行了原因分析，并提出了纠正措施，目的是达到对东方重机整改成果的巩固，防止类似质量事件的再次发生。一、事件描述我站监督员2013年12月5日巡检过程发现，有两个筒节对接并直立在现场，表面有预热痕迹，进一步检查发现筒体外壁坡口内已有6条大约长500-600mm定位焊缝，周边无任何该工件所属项目及所处状态的标识，工作台也无有关文件可查。监督员随即向质保及巡检人员了解此事，结合现场实际查看和情况调查得知，此工件为阳江4号机组2号SG上筒节和管嘴筒节，目前处于组对后的定位焊工序。根据图纸要求应该从内壁凸台处焊接12条定位角焊缝，而实际焊工从筒体外壁坡口部位进行了该工序。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析初步分析产生该质量事件的主要原因是：（一）焊工未认真研读有关图纸的特殊要求，未能准确理解有关焊接方面的技术要求；（二）划线人员未仔细研读图纸提出的特殊要求（与以往接头形式不同，此筒体为锻件，内壁留有组对定位焊用凸台，而以往筒体为卷板制造，从外壁坡口内进行定位焊），按照以往经验从筒体外壁划线；（三）QC人员未认真核对、检查划线工序后的尺寸检查，没有发现上道工序的划线错误问题；（四）工艺人员对特殊焊缝没有进行技术交底；（五）现场工艺文件对焊接接头没有给出详细的组对焊接位置图，只是示意性给出大概位置；（六）在组对时，装配班组只是在筒体外搭建脚手架，而未按照流程卡要求同时在筒体内搭建升降平台，焊工易对施焊位置产生误解。可以看出，上述搭设台架的装配工、划线工、车间QC、焊工这4道防线失效，尤其工艺人员对特殊焊缝没有进行技术交底，这5道关键岗位人员没有严格履行职责，最终导致此NCR的产生。三、处理措施东方重机就此质量事件开出了NCR，并按照NCR处理意见，对错焊焊缝进行了打磨清除，对打磨部位进行了PT探伤，并按照工艺图纸要求，重新从筒体内壁进行了定位焊。四、经验反馈这起质量事件是由多道关口失效引起，说明东东方重机虽然历经3个月停工整改，但实际整改效果尚需大力巩固和提高，管理水平尚需进一步提升，因此东方重机需要从以下几个方面进行认真总结，吸取教训：（一）严格要求各工序操作人员，加强各关口人员的责任心；（二）结合近期整改实践，梳理前期整改效果，理顺工序流程环节，抓好人因分析工作，彻底杜绝不良作业习惯；（三）对流转卡各工序，相关人员要认真理解执行，贯彻4个凡是的理念，不能流于形式；（四）工程公司或业主单位应严格按照核安全法规要求进行监造，认真履行各项职责。[问答题]13.案例13关于核安全设备关键工艺人员培训考核的经验反馈机械设备监督处摘要：为提高民用核安全设备设计制造安装质量，确保核安全，结合国内外业界良好实践经验，坚持“安全第一，质量第一”的方针，聚焦瓶颈，破解难题，着力解决人因问题，通过各种渠道拓宽方式方法进行能力提升，人才培养，强化关键工艺人员的专业理论培训，建议出台关于核安全设备关键工艺人员的培训考核管理办法。一、事情描述伴随着核电事业的蓬勃发展，设备国产化日益提高，为提高设备制造质量确保核安全，对核电设备制造水平提出更高要求，这就要求我们在实践中不断积累经验，结合国内外业界良好实践经验反馈，还要通过各种渠道方式方法来不断提高整体装备制造业及监督管理水平。其中关键问题还是在于人才的培养、能力的提升。关于特种人员资质管理，目前已经相继出台了核安全注册工程师、操纵员、无损检验及焊工和焊接操作工等人员培训考核等管理要求，对于从事民用核安全设备设计制造安装等活动中如设计及设计审核、工艺员、QC检验员、质保工程师等的关键工艺人员的培训考核尚没有明文规定，多数由各活动单位自行制定培训考核要求，培训效果和考核制度参差不齐，相关工作均有待提高。正确答案：详见解析参考解析：二、原因分析根据前期的核安全大检查结果及日常监督经验的不完全统计，目前国内核电设备设计、制造、安装中发生的重大质量问题及不符合项，集中反映缺乏有效的管理考核制度、未严格执行标准规范及技术条件、违反工艺规程、麻痹大意、不良作业习惯司空见惯等方面原因，其中人因占半数以上。核安全大检查的结果及日常监督经验表明，目前国内核设备制造行业普遍存在的一些共性问题和薄弱环节，最关键的问题是人因问题。可以说人因问题是造成各类不符合项和质量问题的根本原因。人因问题包括思想意识、认识水平、事业心、责任感等等。一些长期从事核设备制造的单位，产品做得多了，管理上就出现了放松和懈怠，精神上显示出了疲态和惰性，不看规程，凭经验干活，麻痹大意，不良作业习惯滋生；一些新入门的单位，对核质保和标准要求不熟悉，不清楚核电产品和常规产品的不同之处，自作聪明，违规指挥，野蛮操作，无知无畏。目前核安全设备持证单位为了解决人因问题，多采取内外部培训的方式，但由于缺乏有效的监督管理制度，多数流于形式。建议出台相应管理要求，对于关键工序的责任人员进行统一强化培训考核，从而带动企业能力提升。结合国内外驻厂监督交流，下面介绍国内外关于关键岗位人员的培训考核管理经验，供核安全设备活动单位及监管单位的人员培训考核参考。三、国内外经验反馈（一）国内民用特种设备关于工艺员、检验员及责任工程师方面的规定国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察局应会员单位的要求及压力容器制造行业需要，委托专业技术机构或行业协会，对压力容器设计制造单位的相关责任人员进行培训考核，目前已持续十余年，以加强压力容器持证单位的管理，提高责任工程师的素质，确保了压力容器的质量。国家质量监督检验检疫总局委托其行业机构在十多年间相继组织了压力容器制造单位质量保证、焊接、无损检测、检验、工艺、材料、热处理、理化、设计责任工程师以及检验员和工艺员，目前培训考核有关人员达万余人次。上述工作的开展，对加强压力容器制造单位的管理，提高质量保证工程师、焊接责任工程师、无损检测责任工程师、检验责任工程师、工艺责任工程师、材料、热处理、理化、设计等责任工程师的素质，起到了一定的作用。同时对从事关键岗位工作的工艺员和检验员也进行了相关的培训考核工作。根据相关法规和标准的有关规定，由具体执行机构制定了相应的培训考核管理办法，包括责任工程师任职资格条件和职责，培训、考核和审批，培训考核的内容、方法及结论，以及培训大纲和培训考核教材等内容。参加压力容器责任工程师培训的人员，应按管理办法经培训、考核合格取得相应责任工程师合格证书，证书有效期为四年，期满应重新进行考核、换证。关于压力容器制造单位质量保证人员培训考核教材的内容通常包括：国内外相关压力容器制造(设计)法规与标准；质量保证体系；管理职责；质量保证体系文件；文件和记录控制合同控制系统；设计质量控制系统；材料、零部件质量系统；焊接质量控制系统；工艺质量控制系统；无损检测质量控制系统；检验与试验质量控制系统；理化检验质量控制系统；热处理质量控制系统；设备和检验与试验装置质量控制系统；不合格品(项)的控制；质量改进与服务；人员培训、考核和管理；其他过程控制系统；执行特种设备许可制度等内容。（二）俄罗斯关于核动力装置的设备和管道检验员考核方面的规定俄罗斯在其《核动力装置的设备和管道焊接和堆焊的检验规则》（PNAEG-7-010-89）中明文规定了检验人员的考核管理要求。其考核的范围包括检验技术专家、无损检验人员和QC检查员。根据相关条例，法规和规则，采用理论知识和实际应用具体检查方法技能方面等的考核办法。参加考核的检验人员清单由进行考核的厂家制定并与国家核动力安全监督委员会的地方机构协商同意。制造厂(或安装单位)的资格鉴定委员会和/或者与国家核动力安全监督委员会的地方机构协商同意确定的专业化单位的资格鉴定委员会对检验人员进行经常性的考核。资格鉴定委员会由主任，副主任和成员组成，以企业领导的命令委任。考试委员会中应有专家参加，这些专家对被考核人员将要从事的(或者继续从事的)检查方法有较深的造诣。委员会成员应在主管材料机构按该机构制订的大纲进行定期考试，考试程序由制造厂(或安装单位)的上级部委员规定，三年至少进行一次考试。资格鉴定委员会可以接受没有自己资格鉴定委员会的其它企业和单位的检查人员的考试。关于考核程序，考核分为初级考核、补充考核、周期性考核和不定期考核。对于在以前不具有准许直接执行相应检验合格证的，但根据专门计划进行过理论培训和考核其实际技能的检验人员应进行初级考核。进行过初级考核的检验人员可进行补充考核，如这些检验员已间断检验工作的时间超过6个月，或者在他的合格证中列入新的检验方法。为了延长检验员合格证的有效期，所有检验员要进行周期性考核。检查理论知识的周期性考核每三年不得少于1次，而检查其实际技能的考核一年不得少于1次。由于违反检验工艺或检验员所完成的作业质量出现重复的不令人满意的结果，而临时停止工作之后，在允许他们检查之前要通过不定期考核。以及根据主管材料机构代表、委员会成员、国家核动力安全监督委员会代表检查其执行相应检验方法和正确性中发现违反规定的检验工艺而提出了要求，在允许检验员实施检验之前必须进行不定期的考核。理论培训的课程内容必须符合检验人员的职责范围，并要考虑到相应的检验方法和对不同等级的检验员的技术和工艺文件的要求。检验人员具体的培训计划编制，同意和批准，要根据主管材料鉴定单位的同意，由进行考核的企业(单位)实施。补充考核时，理论培训的必要性和范围由资格鉴定委员会规定。检验人员的实际技能的检查应该至少有一位资格鉴定委员会成员在场才能进行。如果实践技能的检查不能得到满意的结果，允许进行加倍数量的试样的检查。在检查理论知识时不及格的检验员，不允许进行实际技能考试。没有通过考核的检验员，在新的考核之前停止其实施作业。应在补充培训之后才允许进行重新考核，但要经过一个月以后，不得提前，而且不得超过二次。检验人员的理论知识和实践技能的检查结果将形成具有准许其实施相应作业的合格证。标准中推荐了检验员合格证的形式，通过理论知识和实践技能检查的检验员，必须发给有资格鉴定委员会代表签字和考核单位(企业)盖章的合格证，经国家核动力安全监督委员会的同意，才可以变更。用同一种检查方法的一组检查人员可以共用一个考核记录，记录中要有所要求的全部数据。四、建议鉴于目前国内各种设备类别的设计、制造、安装持证单位在质量管理和控制方面存在良莠不齐的情况，一时又不能采取突击的方式进行帮扶，本着扶上马再送一程的精神，落实群众路线，在持证单位取得许可证后，加强对其职能人员及责任人员资格能力的培养，也是促进能力提升的有效手段。建议出台相关核安全设备关键工艺及责任人员的培训考核办法，以解决人因方面的突出问题。综上，结合国内其他行业和俄罗斯关于核电法规标准规定，并且在其实际运作中已经持续多年，具有良好的实践经验。由于现行核安全法规及部门规章中已经规定了焊接和无损检验人员的资格管理规定，现阶段可着力解决设计、工艺、检验员等基础方面人员的培训考核工作，以强化提高其法规意识，质保要求，专业技术能力及核安全文化素养，严格各专业领域管理系统的质量控制，确保核安全设备的质量。[问答题]14.案例14关于阳江3#机组蒸