基于证候要素的急性冠脉综合征患者应证组合研究

基于证候要素的急性冠脉综合征患者应证组合研究

急性冠状动脉综合征（asa-mi）是临床上常见的严重冠状动脉粥样硬化综合征，包括非稳定性心绞痛（upa）、急性冠状动脉粥样硬化（aem）和死亡。病情快而严重，预后危险。笔者对我院178例经冠状动脉造影证实的ACS(未包括猝死)患者的证候要素进行提取研究并探讨其组合情况。结果如下。1数据和方法1.1男/女犯罪率2001—2005年期间在我院211例次行冠状动脉造影检查者中,符合ACS诊断者181例,其中男127例,女54例;年龄≤45岁11例,46~59岁48例,60岁以上122例,平均(63.30±10.00)岁。3例猝死病例因各种记录不完善,未列入统计,实际列入统计分析病例为178例,其中不稳定性心绞痛91例,急性心肌梗死87例。1.2冠心病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛诊断符合中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》所确定的冠心病不稳定性心绞痛的定义及分型。所有病例均经冠状动脉造影证实有至少一枝狭窄>70%。急性心肌梗死诊断符合以下三项中的二项:(1)缺血性胸痛的临床病史。(2)心电图动态演变。(3)心肌坏死的标记物浓度的序列变化。冠状动脉造影证实急性心肌梗死者有梗死相关血管狭窄。1.3关危险因素的确定设计专用病例调查表,记录每一例病例的发病情况,相关危险因素,根据第一次病程记录并参照主治医师/主任医师查房记录确定症状体征。凡是明确有某项症状体征者记为1,无者记为0,结果难以判定者为缺失值。1.4证候要素证候要素是对证候降维的结果,与生理病理相关联,以病机学说为基础,并能由可测量、观察到的症状体征等信息集合直接表达的病机单元,同时它又是诊断学的概念。证候要素必须符合两个条件:一是证候要素具有病机概念,二是可以通过可测量的信息集合给予确定性的、直接的表达,不能是被抽象化的概念。根据入院记录及首次病程记录并参照主治医师/主任医师查房记录的临床表现及中医诊断相结合来确定证候诊断,并以此为依据进行证候要素的分析,根据文献确定的29个证候要素进行分类,未包括但又符合以上定义的证候要素根据临床情况增加,有为1,无为0。1.5统计分析将数据录入SPSS数据表,应用SPSS8.0的列联表、聚类等过程计算各个统计量。2结果2.1其它证候要素本组病例共有证候要素12个,分别是血瘀、气虚、痰浊、气滞、阴虚、阳虚、寒凝、阳脱、浊毒、内热、湿、阳亢,除内热在急性心肌梗死高于不稳定性心绞痛外(P=0.023),其它证候要素两组间差异无统计学意义。证候要素检出情况见表1。2.2不同证候要素组合的聚类分析(1)ACS证候要素快速聚类(K-聚类)分析方法:采用SPSS8.0聚类K-MeansCluster过程,将血瘀、气虚、阴虚等12个证候要素放入变量栏,以病历号为标记,最大迭代次数取系统默认值10,收敛标准为0。(2)设定分为4类时的聚类过程及结果:分为4类时,经过4次迭代,4个聚类中心改变量(距离)均<0.0005,符合系统定义的迭代标准(0),迭代过程结束。达到最佳聚类结果。各变量(证候要素)与类中心距离见表2。各种组合中的证候要素的分布情况见表3。(3)设定分为5类时的聚类过程及结果:分为5类时,经过4次迭代,5个聚类中心改变量(距离)均<0.0005,符合系统定义的迭代标准(0),迭代过程结束,达到最佳聚类结果,各变量(证候要素)与类中心距离见表4,各种组合中的证候要素的分布情况见表5。(4)ACS类型与证候要素组合:通过以上聚类分析可知,分为5种类型时,痰热兼瘀与痰瘀热毒的证候要素组合相似,故可合并;分为4类时,则不同证候要素的组合中不存在重叠类型。故可以初步将ACS的证候要素应证组合类型分为4类即:血瘀寒凝、气虚血瘀、气阴两虚痰瘀、血瘀痰浊,各类型间还存在兼夹其它证候要素的情况。3acs证候要素与病机的关系对178例ACS患者的临床资料分析认为:(1)ACS的证候要素有限,并能反映以邪实为主的病机:依照证候要素的定义,从本组ACS资料中共提取了12个证候要素,由高至低依次为:血瘀、气虚、痰阻、阴虚、内热、气滞、寒凝、浊毒、阳虚、阳脱、阳亢及湿,其中血瘀、气虚、痰浊占全部病例的比例分别是94.94%、66.85%、57.30%,内热急性心肌梗死高于不稳定性心绞痛。据此认为邪实正虚是ACS的主要病机,而邪实矛盾更为突出。从急性心肌梗死的证候要素中内热比例高于不稳定性心绞痛可以看出,在治疗ACS时应重视攻邪以护正,针对痰瘀病邪的治疗尤为重要,否则痰瘀易化热蕴毒,进一步损伤正气,败坏形体(心肌)。(2)ACS证候要素应证组合特点是以血瘀为主,常兼见气虚与痰浊:采用快速聚类分析的方法对178例样本分别分4类及5类进行聚类分析。分4类时,第1类以血瘀寒凝(兼气虚)为特征,第2类以气阴两虚并痰瘀为特征,第3类以血瘀气虚并痰浊气滞为特征,第4类以血瘀痰浊兼热为特征。分5类时,第1类以痰热兼血瘀气虚为特征,第2类以气血瘀痰浊为特征,