新形势下公立医院成本控制与管理的策略

现阶段，部分公立医院成本管控意识淡薄，经费支出控制不严，成本目标的达成率相对较低。为适应新形势，达成“为群众提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务”的改革目标，公立医院应树立“过紧日子”的意识，完善成本管控机制，剔除不必要的成本项目，减少医院运营中的费用支出，将成本控制在合理范围内。一、公立医院成本构成及其管控意义(一)公立医院的成本构成医院在提供医疗服务、保持稳定运营的过程中，会产生各式各样的成本费用，从医院成本构成来看，主要可分为：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类等四大类[1]。而根据卫健委印发的《公立医院成本核算规范》，按成本核算的不同对象，可分为：科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本等；按成本项目分为：人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他运行费用等7大类。(二)公立医院成本管控的意义1.医院稳定发展的需要从我国医疗改革形势来看，目前政府正在加大对公共卫生、社区、乡镇基层医疗结构与县级公立医院的投入，同时医疗费用由自费为主逐渐转变为了全民医保，并对医保费用进行了控制。这对于公立医院来讲，既是发展机遇，也是历史性的挑战，医保控费必然对医院的运营产生影响，医院大规模扩张的黄金期基本结束。如此一来，公立医院要想稳定发展，实现收支平衡，不仅要提高就诊量，还要加强成本管控，尽可能降低整体运营成本，避免医院面临入不敷出的局面。2.适应市场经济的需要截至2021年末，全国医疗卫生机构总数达到1030935个，其中医院36570个，公立医院11804个，民营医院24766个。通过数据对比，相较上一年医院数量增加1176个，基层医疗卫生机构增加7754个。市场经济背景下，医疗行业竞争日趋激烈，要求公立医院从事业单位管理转变为企业化管理，实行绩效管理，完善成本管理机制，从而降低经营压力，为医院的可持续发展提供源动力。3.提高医疗服务质量的需要医院属于技术密集、设备密集、人才密集的服务型组织，需要有充足资金来保持技术、设备、人才的先进性[2]。实际上，高端的医疗设备价格十分昂贵，动辄百万甚至千万，如：数字减影血管造影机、核磁共振、同位素单光子发射计算机断层扫描仪等。若医院成本管理存在问题，无法保障重点支出，不能保障医疗物资、设备的及时采购，势必影响医疗服务质量。因此，医院要减少非必要支出，保障重点支出，将有限资金投入到最需要的地方，确保医疗服务活动的顺利开展。二、公立医院成本管理与控制的现状(一)采购成本超标频发医院运营离不开对药品、设备、医用耗材的采购与应用，采购成本在医院总成本中占有着较大比重，是成本管理的重点对象。然而，一些公立医院采购成本时常超标，2021年河南全省共有1820家医疗机构，采购的部分药品价格高于平均价3倍以上，因不使用集采中选药品、采购高价药、不回款、违规采购等问题，数千家医院被点名。这些医院严重违反了《中华人民共和国政府采购法实施条例》和《政府采购货物和服务招标投标管理办法》的相关规定，不仅造成了财政资金浪费，还损害了公立医院名誉。出现此类情况的主要原因是，采购控制力度薄弱，采购过程规范性不足，未严格执行询价、比价、议价制度，存在着“暗箱操作”。(二)人工成本的效率效益低在《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》印发后，公立医院薪酬制度改革取得了一定成效，内部分配自主权得到了充分落实，允许医务人员通过技术劳动取得合理报酬。但仍有一部分公立医院新政策执行不到位，现行人事制度不健全，未做到因岗用人，人工成本的效率效益低，可一人完成的工作任务却配备了多人。甚至一些医院过分强调“上下对口、机构健全”，但凡增加工作内容，就增加一个部门，并为其配备人员，导致这些医院机构臃肿，人员配备超标。(三)成本预算管理不足根据国家卫健委发布的《发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》，公立医院应基于绩效性原则，做好预算管理工作，明确开支范围和开支标准，编制收入费用总预算，约束成本的发生。但实际工作中，部分公立医院并未对成本预算管理给予足够重视，成本预算编制与执行中都存在一定问题，成本超标情况较为严重。这些医院在成本预算编制时未能做到精打细算，忽视医疗环境、政策环境的变化，多使用“增量预算法”、“固定预算法”，预算方案脱离医院的实际情况，准确性严重不足，无法真正为成本的控制提供参考。而且在成本预算执行阶段，未按预算优化成本结构，预算指标落地不到位，存在无预算支出的现象。(四)医院内部成本意识淡薄只有建立配套的管理制度，对成本控制事项作出规定，提高成本管理行为的强制性，才能实现成本目标。但一些公立医院内部成本意识淡薄，未针对成本管理的需要，建立相应管理制度，制度不健全、不完整，导致成本管理存在诸多漏洞。另外，成本管理是一项长期的工程，需要得到医院全体员工的配合与支持。然而，一部分公立医院没有进行成本节约宣传，未建立按劳分配、按绩取酬的激励机制，没有让员工参与成本管理，导致内部员工普遍认为成本管控是财务部门的工作，与自身并没有关联，在工作时不懂开源节流，不主动执行成本指标。(五)成本绩效评价缺位根据国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，公立医院需做好绩效管理，促使收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升。但一些公立医院绩效管理范围狭窄，基本停留在业务绩效、人员绩效层面，未对成本指标执行情况进行绩效评价，成本管理与绩效管理脱节严重。虽然也有一些医院进行了成本绩效评价，但绩效评价指标设计不合理，以定性指标、结果指标为主，难以得出客观的成本绩效评价结果，成本绩效管理基本是在走过场。三、新形势下公立医院成本控制管理的策略(一)进一步提高采购管理水平为贯彻落实《政府采购需求管理办法》，提高采购的性价比，公立医院应进一步提高采购管理水平，对采购成本进行有效管控。一方面，医院要严格执行采购相关政策规定，并做好市场调研工作，为后期的采购价格谈判奠定基础。而且在采购时要合理选择供应商，做好资质审查工作，并对供应商的产品进行质量检验，依法签订采购合同，避免采购质量不合格，对医疗服务质量造成负面影响，破坏医院品牌形象。同时为了更好地把控采购周期，防控采购风险的发生，医院要与多个供应商建立长期合作，防范在采购时陷入被动，影响供应链的稳定性、可靠性。比如：应用信息管理平台，打造一个智能物联网供应链，与供应商建立信息共享机制，建立战略合作伙伴关系，从而提高订货响应速度。另一方面，为控制采购数量、批次，降低采购占用的资金，医院要加强库存控制，将库存量保持在合理范围内。例如，在药品库存管理的过程中，为合理减少订货采购量，实现“低库存、高周转”目标，可建立“药品效期管理制度”，在满足医院正常药品需求的前提下，尽可能加速药品的周转，缩短存货储存周期，使药品资金价值得到充分发挥，以此降低整体采购成本。(二)提高人工成本的效率效益要想提高人工成本的效率效益，公立医院不仅要简化组织机构设置、控制人员数量，还要提高工作效率、挖掘工作深度，以求用同样的人获取更大的效益。具体来讲，首先，公立医院应实行竞聘上岗制度，让适合的人在适合的舞台上尽情发挥自己的才能，使人力资源得到最有效的配置，提高人工成本的效率，助力医院的健康发展。其次，公立医院必须要“瘦身”，减少不必要的行政后勤机构，解决管理幅度过高、管理层级过多，致使其“体态臃肿、步履蹒跚”的问题，提升人工成本的效益[4]。例如，根据《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》的指导意见，优化组织机构设计，明确各部门分工，将存在职能重叠、交叉的行政后勤科室进行撤并，全面推进“大部制”改革，以此实现精简效能的目的。最后，公立医院应打破“平均主义”，遵循“多劳多得、按劳分配、兼顾公平”的基本原则，科学优化员工薪酬体系，充分体现医、护、技、药、管等岗位的差异，避免员工形成“吃大锅饭”的心态[5]。例如，奖金的分配，应充分体现医务人员技术劳动价值，根据员工对医院贡献的大小，区别发放，让员工的努力与回报成正比，以此调动员工的积极性，使其保持更高的工作热情。(三)加强成本预算管理与控制“凡事预则立，不预则废”，成本预算是成本控制的主要依据，公立医院要结合自身经济活动的特征，根据成本发生与发展的规律，编制详细的成本预算，以此提高成本管理的预见性，正确消除低价值、无价值作业环节。在成本预算编制前，公立医院要收集整理历史成本支出数据，做好成本分析工作，找准成本要素，准确估算每项业务的成本，合理确定成本目标。在成本预算编制阶段，要树立业财融合思想，将成本预算管理上升到全员参与层面，让医院各科室、各部门都参与其中，提出建议和想法，以便于根据实际情况选择适合的编制方法，从而提升成本预算方案的准确性，避免成本预算与实际工作脱节。例如，诊次成本、病种成本的变动幅度较大，可选用“滚动预算法”和“零基预算法”；而管理成本、办公成本的变动幅度较小，则使用“固定预算法”和“定期预算法”。在成本预算执行阶段，则要加强支出控制，从源头把控成本，尽可能缩小实际成本与成本预算间的差距。比如，应用信息化监管技术，对资金的分配与使用进行全方位、全流程的监督，并定期对预算执行情况进行及时通报，如此便可第一时间发现预算异常，提前采取预算控制措施，避免预算差异的扩大、医院成本的失控。(四)增强医院内部成本意识如果医院内部对成本管理不重视，各级人员不能自觉节约成本、执行成本指标，成本就很难得到有效管控。为增强企业内部的成本意识，一方面，要完善成本管理制度，从医院的支出项目、业务流程入手，对成本标准、成本控制作出细致规定，以此消除成本管理的规则漏洞，使成本管理做到有的放矢。另一方面，要加强对成本理念的内部宣导，使医院各层级对节约成本形成统一共识。例如：将节约融入组织文化，潜移默化地影响员工，使其正确理解成本节约的重要性，把“崇尚节约、杜绝浪费”当做行为标准，主动配合成本管理的要求。例如，通过医院公告栏、微信公众号，宣导节约理念，宣传成本节约优秀员工。(五)落实成本绩效评价通过成本绩效管理，可找出成本超标的原因，找到成本优化的方向，全面提升成本控制力，促进相关政策的执行与落实。因此，公立医院要扩大绩效管理的覆盖范围，对成本管理效果作出客观评价，检验成本管理制度是否科学、成本定额是否合理、成本控制方法是否有效，使成本管理能够形成闭环，从而构建一种全面成本管理模式。为确保成本绩效评价结果的科学性、合理性、准确性，医院要准确计算成本要素在总成本中的占比，找出盈亏平衡点，建立量化、细化的成本绩效评价指标。例如，应用“平衡计分卡”，从财务层面、患者层面、内部流程层面、学习和成长层面，对医院费用支出作出评价，每高或低1%进行加分减分，最后根据得分情况，按优秀、良好、合格、不合格的方式分级。如果某个科室评价不合格，则要采取处罚