新抗菌药1课件

抗生素的合理使用石化总院感染管理科崔洪春细菌支原体真菌衣原体感染性疾病临床各科室人体各部位最广泛应用药物抗菌药物药物对机体的作用机体生理功能的兴奋或抑制药效学Pharmacodynamics(PD)〔药效动力学〕通过干扰病原体的代谢

抑制其生长繁殖病原体抗菌药物药物代谢动力学〔药代动力学〕药物的体内过程吸收分布代谢排泄机体对药物的作用Pharmacokinetics(PK)抗菌谱(antibacterialspectrum)

药物抑制或杀灭病原微生物的范围抗菌活性〔antibacterialactiyity〕药物抑制或杀灭病原菌的能力最小抑菌浓度〔MIC〕(mininuminhibitoryconcentration)可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度最小杀菌浓度〔MBC〕(mininumbactericidalconcentration)杀死99.9%的某种微生物所需的最低药物浓度

抗菌药物后效应〔PAE〕(postantibioticeffect)细菌与抗菌药物短暂接触后当抗菌药物浓度下降到低于MIC或消失之后细菌生长仍受到持续抑制的效应抗生素化学合成抗菌药物目前临床应用＞200种治疗感染性疾病的有力武器细菌机体抗菌药物耐药菌敏感菌细胞诱导产生耐药杀灭细菌抑制生长繁殖无效无治疗作用有毒副作用正常菌群菌群失调天然耐药菌抗菌药物的作用机制干扰和阻碍病原菌的正常生物化学代谢过程影响病原菌的结构与功能使其丧失生长繁殖能力到达抑制或杀灭病原菌的作用阻碍细菌细胞壁合成影响细菌细胞膜通透性影响菌体蛋白质合成

√√√β-内酰胺类磷霉素环丝氨酸万古霉素杆菌肽多粘菌素制霉菌素两性霉素B咪唑类氨基糖苷类四环素氯霉素林可霉素大环内酯类影响细菌核酸代谢抑制细菌叶酸代谢抑制结核环脂酸合成√√√喹诺酮类利福霉素呋喃类5-氟胞嘧啶灰黄霉素磺胺类甲氧苄啶素异烟肼乙硫异烟胺丙硫异烟胺抗菌药物治愈感染疾病挽救患者生命合理应用应用不当不良反响增多细菌耐药性增长治疗失败导致菌群失调影响患者健康危及患者生命治疗剂量抗菌药正常菌群皮肤肠道上呼吸道尿道生殖道抑制菌群失调四大菌库人体内生活着比人体自身的细胞数目还要多10倍的微生物对人体的消化免疫抗病和药物代谢等过程都有重要的影响中国科学院院士赵国屏〔专攻分子生理生化的微生物学家〕正常菌群菌群失调Ⅰ度失调：可逆性失调Ⅱ度失调：比例失调Ⅲ度失调：菌交替症定位转移生态失调内源性感染易位正常菌群厌氧菌自然界的微生物为不被其他微生物产生的抗生物质侵入和杀灭调整所有基因程序建立更巩固的防御抗生现象耐药性细菌耐药细菌耐药机制天然耐药性获得性耐药细菌染色体基因决定的代代相传的细菌接触抗菌药物后由于遗传基因的变化改变代谢途径改变某些结构

而产生的耐药性天然耐药肺炎克雷伯菌洋葱假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌沙门菌志贺菌氨苄青霉素庆大霉素氯霉素亚胺培南庆大霉素………………G-杆菌万古霉素肠球菌头孢菌素细菌获得耐药基因

获得性耐药使原来敏感的细菌变为耐药细菌耐药机制产生灭活酶或钝化酶氨基糖苷类钝化酶

氯霉素乙酰基转移酶

β-内酰胺酶红霉素酯酶

其他灭活酶抗菌药物作用靶位改变细菌细胞膜通透性改变主动外排〔泵出〕作用代谢途径改变

DNA螺旋酶改变

拓扑异构酶Ⅳ改变青霉素结合蛋白改变耐青霉素肺炎链球菌〔PRSP〕耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕耐万古霉素肠球菌〔VRE〕耐多种药物的结核分枝杆菌〔MDR-TB〕耐万古霉素金黄色葡萄球菌〔VISA/VRSA〕重要耐药菌产超广谱β-内酰胺酶〔ESBLS〕革兰阴性菌β-内酰胺酶170多种水解青霉素类和头孢菌素类结构中的β-内酰胺环使之失去抗菌活性A群：丝氨酸蛋白酶B群：金属酶

C群：头孢菌素酶D群：苯唑西林酶按分子学结构分类按功能和结构特点分类1头孢菌素酶2b广谱酶2beESBLs2c羧苄西林酶2d邻氯西林酶2f碳青霉烯酶3金属酶4青霉素酶2a青霉素酶2e头孢菌素酶β-内酰胺酶检测阳性的嗜血杆菌属淋病奈瑟菌卡他莫拉菌对青霉素

氨苄西林阿莫西林耐药肠球菌产β-内酰胺酶对氨苄西林青霉素耐药血脑脊液中别离菌株产β-内酰胺酶提示对青霉素耐药并对酰氨基羧基脲基青霉素耐药不产酶的菌株对青霉素类和β-内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢菌素类

碳青酶烯类均敏感葡萄球菌属产青霉素酶而对苯唑西林敏感的菌株〔MS〕对青霉素

氨苄西林

阿莫西林

羧苄西林美洛西林

哌拉西林

替卡西林等酶不稳定的青霉素类耐药在广谱酶TEMSHV的酶基因发生1~5个核苷酸的点突变衍化而来的系列酶

可同时水解青霉素类1、2、3、4代头孢菌素

可水解氨曲南ESBLS超广谱β-内酰胺酶头酶素

碳青酶烯类对之稳定ESBLS

可被酶抑制剂所抑制如克拉维酸等ESBLS为质粒介导可在不同菌株间或菌属间传播造成耐药细菌的爆发流行不管体外药敏试验结果如何只要确定为ESBLS产生株应视为对所有的3、4代头孢菌素

氨曲南耐药治疗应选用酶抑制剂和β-内酰胺类的复方制剂或头霉素类

亚胺培南

美罗培南等AmpC酶属Bush分类Ⅰ类酶主要是由G-杆菌产生的染色体介导的含丝氨酸头孢菌素酶可导致细菌对3代头孢菌素

单环β-内酰胺类

头酶素类等耐药大多不能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制对亚胺培南等碳青酶烯类敏感几乎所有肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都可产生染色体介导的AmpC酶

除大肠埃希菌和志贺菌属外多数为诱导型酶是G-杆菌对碳青酶烯类抗生素产生耐药性

最常见的耐药机制之一该组酶属AmblerB群Bush3组酶具有广泛的水解底物谱

可水解包括亚胺培南等碳青酶烯类抗菌药在内的所有β-内酰胺类抗生素碳青酶烯酶很难治疗细菌一旦产生这种耐药性另一种是以丝氨酸为活性局部的丝氨酸酶又称非金属酶如粘质沙雷菌产生的SME-1酶非金属酶为染色体介导金属酶染色体和质粒均可介导该酶可被EDTA抑制该酶主要有两种一种是以金属锌离子为活性局部的金属酶代表的种类有IMPVIM型酶VanAVanBVanC

VanDVanE肠球菌对万古霉素的耐药性对糖肽类中万古霉素和替考拉宁

显示不同程度的耐药性VanA株对万古霉素和替考拉宁均高度耐药MIC≥32μg/ml

VanB株对万古霉素的MIC4~1024μg/ml对替考拉宁敏感

MIC

≤0.5μg/mlVanC株对万古霉素显示中度敏感MIC8~16μg/ml对替考拉宁敏感MIC≤0.5μg/mlVanD株对万古霉素耐药MIC64~256μg/ml对替考拉宁中敏MIC4~32μg/mlVanE株对万古霉素的MIC16μg/ml

对替考拉宁敏感MIC≤0.5μg/ml万古霉素耐药的肠球菌特别是VanA型目前有效的治疗药物很少治疗十分困难可进一步进行氯霉素

红霉素

利福平

四环素等药物敏感性试验VanB型的耐药肠球菌通常对替考拉宁敏感VanC型耐药菌株在临床上少见肠球菌对氨基苷类的耐药性有2种中度耐药菌株高度耐药菌株细胞壁屏障所致

青霉素或糖肽类与氨基苷类联合时敏感治疗时可采用庆大霉素等氨基苷类抗生素与抑制细胞壁合成的β-内酰胺类或糖肽类药物联合中度耐药菌株由于细菌产生质粒介导的氨基苷钝化酶

对青霉素或糖肽类与氨基苷类联合时呈现耐药

上述药物联合后无抗菌作用高度耐药菌株细菌耐药性的转移方式转导结合转化突变垂直传递耐药性在分裂繁殖过程中传递给子代水平转移耐药性通过转化

转导

结合等方式从供体细胞

转移给其他细菌的过程在细菌耐药性传递中具有重要意义20世纪50年代欧美MRSA感染流行5000多万人发病50多万人死亡上海MRSA

感染发生率70年代

5%80年代

24%90年代

60%如果MRSA对VAN的疗效不好应考虑VISA/VRSA美国〔2002〕报告首例VRSA现已发现20余例抗菌药物滥用的现状是全球性各级医院的

公共问题

革兰阳性球菌万古霉素革兰阴性杆菌亚胺培南最后王牌WHO曾把万古霉素称为人类最后一棵救命稻草国内不少医院将其作为常规用药长此以往人类将失去对细菌感染的最后一道防线!美国CDC万古霉素应用指征治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染对β-内酰胺类抗生素高度过敏

革兰阳性球菌感染的危重病人对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者按美国心脏学会推荐用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术

并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药在MRSA检出率高的医疗机构进行假体或人工材料植入〔如心血管材料全髋关节置换〕预防用药澳大利亚一位专家预言2021年将是抗生素的末日英国阿尔斯特大学麦加沃克教授警告抗生素的危机与艾滋病一样严重2021年以前所有的抗生素都将成为

无用药物我国著名药物学家中国工程院院士许恩文说“细菌耐药性对人类健康所构成的威胁不亚于艾滋病、癌症和心血管病〞世界卫生组织也发出警告：再不努力控制细菌耐药问题整个人类就可能被变得所向无敌的“超级细菌〞所消灭四川大学华西医院博导吕晓菊教授称抗菌药物滥用所导致的严重后果已经超出人们的想象呼吸内科专家王曾礼教授呼吁除了要向广阔群众宣传：“抗生素使用越高档机体抵抗力越低下〞的道理外制止某些医生滥用抗菌药物的行为迫在眉睫人类在花费大量时间投入研制

新抗生素

抗生素的滥用又使它们在短时间内便失去疗效

据WHO组织的一份调查我国住院患者抗生素使用率高达80%

其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素者占58%远高于30%的国际水平

我国细菌耐药性的问题的严重程度已经位居世界前列有科学家惊呼

抗生素滥用预示着抗生素时代的结束

如果这一现象不遏制人类将再无有效的手段

控制感染2004年7月12日健康报WHO说：人类如果再不小心到下个世纪就没有抗生素可用了！！抗生素前时代抗生素后时代抗生素时代耸人听闻？导致耐药性不断增多的原因医生及公众不适当的应用抗菌药无可靠的诊断检查下滥用广谱抗菌药

病人或病儿家属要求医生开药微生物对任一抗菌药最后实际上都会产生耐药性广泛应用广谱抗菌药对细菌的选择性压力是细菌耐药性开展的推动力是耐药菌感染的重要危险因素畜牧场中给动物食用含抗菌药的饲料导致细菌耐药

人们的国际旅行对耐药菌起播散作用现有抗菌药相应抗菌效力的逐渐下降

有利于多重耐药细菌的生长应强调使用平安而有效的抗菌药对药物实行严格的管理制度惟有集

政府

制药工业

卫生保健部门

医生

病人的共同努力才能使细菌耐药性的控制获得成功抗菌药物不合理应用表现无指征的预防用药无指征的治疗用药疗程不合理错误的品种剂量错误的给药次数错误的给药途径保险药抚慰剂病毒性上呼吸道感染手术预防用药过度时间过长长时间使用广谱昂贵新抗菌药不合理联合用药合用品种过多盲目经验用药养殖业滥用抗菌药物不重视细菌培养和药敏试验抗菌药物使用率西方兴旺国家30%美国20%英国22%卫生部要求抗菌药物使用率＜50%中国1997年统计三级医院二级医院一级医院70%80%90%全国医院感染监控中心要求细菌培养送检率＞

50%大局部医院＜20%全国10个省市14家综合医院调研感染病例细菌平均送检率2004、10、18健康报大局部医院＜30%2002年

27.04%2003年

24.12%临床三种重要药物应用比例药物上海南京武汉重庆20002001200020012000200120002001抗感染28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管14.2514.7510.8210.119.1210.488.57.52消化7.977.899.9910.797.598.377.426.64平均

抗感染药

34.62%

心血管药

9.83%

消化药

8.33%我国用量最多的前10位药品中6

种是抗菌药西方国家有人说“疯了〞！〔健康报〕中国的临床医生警惕抗生素滥用酿悲剧50多岁的老太婆在菜市场兜售抗生素60多岁的老汉点名要“好药贵药〞4岁娃娃感冒医生开了8种抗生素吕晓菊教授说在一菜市场见一50多岁老太婆端着簸箕边走边吆喝“廉价卖药〞有磺胺阿莫西林氨苄青霉素氧氟沙星等一60多岁老大爷因感冒住进某基层医院病情本不需要输液本人及家属均要求医生开“好药贵药〞认为这样才能缩短疗程王曾礼教授介绍但用药的结局是老人病情一天比一天重转到华西医院后发现因“滥用抗生素〞老人在治疗期间发生了严重的“二重霉菌感染〞体内的正常菌群完全乱套由于无药可选老人离开了人世一天还不满4岁的男孩再次到城北某医院门诊输液接诊医生看了前一天一名吴医生给孩子开的处方后非常气愤被同行私下称为“黑心医生〞的吴某为了追求经济利益竟给这麽小的孩子开出了8种抗生素1种激素医生只有合理用药才能称得上是药到病除的好医生静脉输

头孢唑啉氧氟沙星甲硝唑卡拉霉素

穿琥宁

病毒唑及地塞米松外加口服

头孢拉啶

红霉素抗菌药物的合理应用合理用药

(WHO1985)患者所用药物适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低***在明确指征下选用适宜的抗菌药物采用适当的给药途经剂量疗程最大限度发挥抗菌药物的治疗和预防作用到达杀灭病原体控制感染的目的抗菌药物合理用药为提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药平安及减少细菌耐药性特制订?抗菌药物临床应用指导原那么?卫生部国家中医药管理局总后卫生部2004年8月19日一抗菌药物临床应用的根本原那么二抗菌药物临床应用的管理三各类抗菌药物的适应证和本卷须知四各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗分四局部抗菌药物预防性应用的根本原那么内科及儿科预防用药预防1~2种特定病原菌入侵不能用于防止任何细菌入侵预防一段时间内发生的感染不能长期预防用药原发病可治愈或缓解者预防用药可能有效风湿热复发的预防有风湿性心脏病的儿童常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人流行性脑脊髓膜炎的预防流脑流行时对重点机构〔托儿所部队学校〕中密切接触者或患者家庭中的儿童预防2006、5、12

健康报6版“合理使用抗生素人人有责〞广州梁剑芳一年轻小伙子因发烧咳嗽咯痰住院用遍所有抗生素都无效死后尸解发现体内存有大量超级耐药菌而他们的“培养〞者是死者本人该病人生前特别担忧单位食堂不卫生每次吃完饭后都要吃两粒抗生素日积月累“培养〞出令现有抗生素都束手无策的超级耐药肠球菌外科围手术期预防用药手术部位感染〔SSI〕目的发生在切口手术深部器官或腔隙的感染预防环境

手术室环境污染的器械消毒剂

敷料绷带等传染源工作人员

手术组人员的手手术人员的头发上呼吸道病人

病人四大菌库的正常菌群病人会阴鼻腔皮肤

病损区带有金黄色葡萄球菌等

传播途径接触传播手术人员手上的细菌手套破口手术人员皮肤

内衣上的细菌潮湿的手术衣袖病人切口附近的皮屑中的细菌湿润的消毒巾空腔脏器切开后细菌经手术人员的手

器械纱布垫冲洗液等被细菌污染的器械消毒液敷料绷带将细菌直接传入切口环境空气中的飞沫、尘埃可携带细菌手术单、巾、手术器械等医疗用品有时也会有细菌

在现代外科的手术室

不应有细菌存在病人自身固有的菌群是最重要的手术伤口感染来源手术切开、切除空腔脏器其中细菌可污染手术野导致术后感染

清洁手术病人皮肤上所携的金葡菌增加了手术切口感染的危险病人在术前一天剃毛比手术日剃毛有较大的危险

术前毛发的去除备皮用剃刀比用剪刀危险性大

用脱毛剂

或完全不去毛

感染性小临床研究证明毛发经过洗涤剂清洁后并不带有多量细菌

只将切口部位的粗毛剃去使皮肤消毒剂能充分发挥作用

不剃去一般的细汗毛

并不增加手术切口感染率

儿、外科手术除头部外不必去毛根据手术部位

该部位感染病原菌的耐药状况

选用杀菌活性强

毒副作用小

耐药菌株较少

相对广谱的杀菌性抗菌药物预防用药的选择β-内酰胺类抗生药物〔青霉素类、头孢菌类〕毒副作用小一般列为首选头、颈、四肢和胸腹壁手术应选用主要针对G+球菌兼顾革兰阴性〔G-〕杆菌的抗菌药物如头孢唑啉、头孢拉定等。涉及口腔、食管、大肠和女性生殖器官的手术加抗厌氧菌〔主要类杆菌〕药物如甲硝唑替硝唑胸、腹、盆腔手术应选用主要针对G-杆菌兼顾G+球菌的抗生药物如广谱青霉素

2、3代头孢菌素等使用预防性抗菌药物并不是也不可能预防手术发生的一切感染预防的目的主要是预防手术部位〔SSI〕包括切口感染和手术区域的深部感染〔如腹腔、胸腔〕其他远隔部位的感染如尿路感染肺部感染那么不是应用抗菌药物所能预防的并非所有外科手术都需要用预防性的抗菌药物如一般的体表手术疝修补术头颈部手术无急性炎症的胆囊切除手术都不需要使用预防性抗菌药物预防性使用抗生药物的适应证手术中会发生污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的大、中手术一旦感染后果严重的清洁大手术如乳腺癌根治术门静脉高压症的巨脾切除术或分流、断流手术病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病免疫功能低下等植入人工材料的手术如人造血管移值术人工关节置换术心脏瓣膜置换术手术前已发生污染的手术如开放性伤、胃肠道闭合伤等预防手术部位感染最关键的一点

使病人从切开皮肤到最终关闭切口的整个手术期间

血中和组织中始终维持有效的抗菌药物浓度此时手术部位流出的血液和组织液中都有足够的杀菌药物浓度能将造成污染的细菌〔来自伤口外或翻开的空腔脏器〕就地杀灭不让其有定植和引起感染的时机只需在手术开始之前20—30分钟〔即麻醉诱导期〕开始给药就能在污染发生之前并保证整个手术期间的抗菌药物浓度最常用的β-内酰胺类抗生药物〔头孢曲松除外〕血清半衰期只有小时假设手术超过3-4小时需要再给一个剂量否那么手术后期将出现药物覆盖的缺口假设使用半衰期长或具有较长抗生药物后效应的药物如头孢曲松、庆大霉素阿米卡星、甲硝唑等那么无需追加剂量氨基糖苷类有耳毒性选择时应注意一般不用喹诺酮类药物但可用于泌尿系手术给足剂量静脉快速滴入口服肌注受吸收因素影响效果不确切

在手术室给药而不是在病房应召给药手术一告结束就不会再发生细菌污染

因此一般择期手术

包括消化道手术后

无需继续使用抗菌药物手术后无需长时间给药有些外科医生心存疑虑但国内外多年来大量比照研究证实与手术开始前一次足量用药相比手术后继续用药数次或数天并不能进一步降低手术后感染发生率这一结论是可靠的假设术前已经发生污染如开放伤或胃肠破裂的非开放伤由于局部细菌可能已经定植不易全部立即杀灭术后24-48小时内继续用药数次可能有益但也无需连续用药多日已有感染的手术如胃肠道穿孔性腹膜炎化脓性胆囊炎或手术后继续存在污染源者那么应以治疗为目的继续用抗菌药物不属预防范畴手术切口分类Ⅰ类〔清洁〕切口手术未进入炎症区

未进入呼吸消化泌尿生殖道

闭合性创伤手术Ⅱ类〔清洁-污染〕切口手术进入呼吸消化泌尿生殖道但无明显污染如无感染且顺利完成的胆道胃肠道阴道口咽部手术Ⅳ类〔污秽-感染〕切口Ⅲ类〔污染〕切口新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出污染术中无菌技术有明显缺陷〔如开胸心脏按压〕者有失活组织的陈旧创伤手术

已有临床感染或脏器穿孔的手术1分钱1份货抗菌药物×金黄色葡萄球菌引起足部2005年7月4日严重感染1例患者，男，56岁，“足部脉管炎〞数年，伤口严重感染，曾在北京等地治疗，疗效不好。在当地医院用头孢哌酮钠治疗仍未愈。治疗前

无菌盐水清洗创面后，用无菌棉签取深部脓液，接种血平板、麦康凯琼脂。24h金黄色葡萄球菌纯生长药敏试验ß-内酰胺酶

青霉素氯霉素R庆大SMZ头孢唑林〔1代〕苯唑西林头孢西丁

万古霉素环丙沙星+SS单产酶金葡用苯唑西林治疗痊愈〔花费20多元〕头孢菌素类的抗菌活性4代3代2代1代＞＞×？＞各代头孢菌素抗菌特性头孢菌素阳性菌阴性菌第一代+++-/+第二代+++第三代++++第四代+++++1代头孢抗革兰阳性杆菌活性强对青霉素G的敏感菌耐青霉素G的产酶金黄色葡萄球菌抗菌作用优于2代3代对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效

2代头孢对革兰阳性菌包括产酶金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用对革兰阴性杆菌作用加强对厌氧菌有一定作用对铜绿假单胞菌仍无效3代头孢菌素在体内分布广组织渗透性好各种组织液中可到达有效的药物浓度对革兰阳性菌作用较弱对革兰阴性菌作用明显加强优于1、2代对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用针对染色体介导的β-内酰胺酶特别是AmpC基因介导的酶提高药品耐酶水平抗革兰阳性菌和革兰阴性菌作用更加平衡对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌都有很好的抗菌活性对β-内酰胺酶特别是AmpC酶更加稳定4代头孢菌素抗菌药物治疗性应用的根本原那么诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药

PDPKPAE抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的根本原那么肾功能减退肝功能减退老年患者新生儿患者小儿患者妊娠、哺乳期减量延长间隔慎用禁用抗菌药物联合应用联合应用指征病原菌未查明

免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染需长程治疗但病原菌易产生耐药的感染药物协同作用联合用药可减轻药物毒性目的发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效延迟或减少耐药菌的出现扩大抗菌范围〔对混合感染和不能做细菌学诊断的病例〕减少个别药物的剂量减少毒副反响....毒性相似或相同的药物不宜联合应用一般选用两种药物即可不宜超过三种作用机制相同的药不宜联合应用作用机制相同的一类药物疗效并不增加可能互相增加毒性彼此间相互不能合用作用机制相似均竞争细菌同一靶位而出现拮抗作用彼此间不能合用抗菌药物依作用性质分为1繁殖期杀菌剂2静止期杀菌剂3速效抑菌剂4慢效抑菌剂头孢菌素类等多粘菌素等

青霉素类氨基糖苷类四环素类氯霉素类大环内酯类等磺胺类