缩宫素引产指南

缩宫素引产指南SOGC应用催产素的目的是影响子宫的活动度，从而足以产生宫颈变化和胎儿下降，并且避免子宫过分刺激。宫颈条件一旦成熟，那么催产素就总是最为有效，因此允许催产素点滴/人工破膜联合使用进行引产。一、开始催产素点滴引产的前提1、确保孕妇有一对一的护理2、确保在使用PGE2凝胶后最少间隔6小时，普贝生后最少30分钟。3、开始予以静脉平衡溶液，使用18号套管针，进针部位允许患者手臂活动自如。4、催产素溶液接上一种恒定输液泵，使用另一种位置，将它与主输液通路相连。5、确切使用催产素毫单位/分钟和毫升/小时之间的换算表，给出他们之间的换算公式。换算表最佳粘在输液泵上。6、在开始催产素点滴之前，进行20分钟的胎心监护，以得到基线数据。二、剂量和浓度：小剂量催产素。1、不同机构的方案有所不同，而现在少有证据支持某一项方案而不支持另一项方案。应当记住的是，催产素是一种激素，而不是一种药品。并不含有典型的药品－反映曲线。它的作用依赖于催产素受体的存在，以及环单磷酸腺苷的激活。2、尽管ACOG认为小剂量和大剂量引产方案均可使用，但SOGC和BCRCP都支持催产素引产在开始解决上使用小剂量催产素的方案。应当使用达成临产所需要的最小剂量，增加剂量的时间间隔不应短于30分钟。但是大剂量催产素现在认为能够在特定的临产状况中使用，例如小剂量催产素没有效果，这需要通过产科查房决定。静脉用催产素的半衰期为5－12分钟，达成稳定血浆浓度需40分钟，稳定的子宫反映达30分钟，甚至更长时间。Dawood报道，大概90％的孕妇随着催产素的增量，可达成适度宫缩，极少需要超出6MU/分钟。惯用的配方是将10U催产素混入1000ml平衡溶液中，输入速度为1MU/分钟。3、注意：1国际单位等于1000毫单位。4、催产素输液速度从0.5或1.0MU/分钟开始，每30－60分钟增加1.0或2.0MU/分钟，直达成到抱负的宫缩模式（即10分钟3－4次宫缩，每次持续时间不大于90秒，宫缩间歇期为30秒）或者直到20MU/分钟的最大剂量。如果需要使用更大的剂量，那么就要重新评定催产素的应用，并且需要医生的医嘱。5、如果引产指征是胎死宫内，那么可能需要较大的剂量。6、注意这些推荐的剂量除了应用于引产外，还能够用于加强宫缩，增进产程。三、催产素点滴时的解决1、每次增加催产素剂量都要监测、统计宫缩和胎心数据。没有证据显示催产素影响到孕妇的血压和心率。2、一旦达成抱负的宫缩模式：点滴催产素维持现在的宫缩模式；根据孕妇状况所提示的频率检测其生命体征。3、SOGC建议在引产的整个过程中持续电子胎儿监护和宫缩监测。但是，若催产素剂量和母/胎状况稳定，没有胎儿窘迫的征象，那么能够间断进行电子监测，允许孕妇有活动、洗澡和变化体位的时间。4、如果出现子宫过分刺激（持续两个十分钟内都有6次或以上宫缩，或者宫缩持续时间超出120秒），并且有胎心减速/异常，那么：A、终止催产素点滴；B、变化体位呈左侧或右侧卧位；C、予以面罩吸氧10L；D、如果孕妇状况没有禁忌症的话，提高静脉输液（平衡盐溶液）速度；E、通告责任医师；F、如果胎心率不能恢复正常，进行可能剖宫产的额准备。5、宫内复苏成功之后，能够从末次剂量的二分之一重新予以催产素。6、如果宫缩过分而没有胎儿窘迫的征象，那么调低催产素点滴的速度。7、在胎儿娩出之后与否仍进行催产素的持续点滴是可选择的。在分娩后，催产素10U肌肉注射和/或20U入1000ml平衡液或生理盐水中输液，速度为100－125ml/小时，持续最少一小时，避免宫缩乏力。催产素使用常规【适应症】1、胎膜早破，超出6小时仍未临产。2、过期妊娠。3、妊高症，高危妊娠需终止妊娠。4、产程中原发或继发性宫缩乏力。5、催产素激惹实验6、产后宫缩乏力【禁忌症】1、明显头盆不称2、横位3、软产道疤痕、阴道横隔或盆腔肿瘤妨碍先露下降者4、巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用5、人工破膜局限性1小时者6、严重心肺功效不全者7、产前出血【使用办法及注意事项】1、将5%葡萄糖溶液500ml调至8滴/分，然后将2.5u催产素加入液体中，速度为8滴/分，根据宫缩状况每隔15-30分钟增加滴数，每次增加不超出5滴/分直至达成有效宫缩，宫缩强度持续时间最大不超出50秒，间歇不短于1分钟。2、滴注催产素时须有专人看护并填写统计，每15-30分钟观察宫缩及胎心音一次，每次最少观察3分钟以上宫缩。3、观察产程进展，及时理解宫口扩张状况，宫口开在2cm，胎膜未破者行人工破膜，观察羊水颜色、宫缩和胎心音状况，如无异常可予以安定10mg缓慢静推。4、遇有下列状况须立刻停用催产素;(1)先兆子宫破裂或出现子宫破裂佂象（因素不明的阴道出血、脉搏忽然加紧、胎心音减慢或消失、血尿、病理收缩环、宫缩忽然削弱或消失）。(2)痉挛性子宫收缩(3)一过行低血压(4)过敏反映（出现胸闷、气促、寒战甚至休克）(5)胎心率监测重复出现重度晚期减速或可变减速缩宫素阐明【适应症】用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引发的子宫出血，理解胎盘储藏功效（催产素激惹实验）【使用方法用量】（1）引产或催产静脉滴注，一次2.5-5单位，用氯化钠注射液稀释至每1ml钟含有0.01单位，静滴开始时每分钟不超出0.001—0.002u，每15-30分钟增加0.001-0.002u，至达成宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超出0.002u普通为每分钟0.002-0.005u（2）控制产后出血每分钟静滴0.02-0.04u，胎盘排出后可肌肉注射5-10u。【不良反映】偶有恶心。呕吐、心率加紧或心律失常。大剂量应用时可引发高血压或水潴留。【禁忌症】骨盆过窄、产道受阻，明显头盆不称及胎位异常，有剖腹产史，子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱颓、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长久用药无效、产前出血（涉及胎盘早搏）、多胎妊娠、子宫过大（涉及羊水过多）、严重的妊娠高血压综合征。【注意事项】（1）下列状况应慎用;心脏病、、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接。孕妇年纪已超出35岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。（2）骶管阻泄时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。（3）用药前及用药时需检查及监护：a、子宫收缩的频率、持续时间及强度。b、孕妇脉搏及血压；c、胎儿心率；d、静止期间子宫肌张力；e、胎儿成熟度；f、骨盆大小及胎先露下降状况；g、出入液量的平衡（特别是长时间使用者）【用药指导】1、用于催产时必须执政明确，以免产妇和胎儿发生危险。2、用药前及用药时需检查和监护子宫收缩的频率、持续时间及强度、孕妇脉搏及血压；胎儿心率；静止期间子宫肌张力；胎儿成熟度；骨盆大小及先露下降状况；出入液量的平衡（特别是长时间使用者）3、下列状况应慎用臀位、心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗宫颈癌、早产、胎头衔接、孕妇年纪已超出35岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。产前缩宫素使用规范产前使用缩宫素的医疗保健机构必须获得助产资格。助产士未经医师允许，产前不得私自使用缩宫素，必须严格遵医嘱执行。二、产前使用缩宫素禁忌症：分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、中央性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、胎位异常、软产道异常、疤痕子宫、子宫畸形、子宫过分扩张（羊水过多、多胎）、重度子痫前期而宫颈成熟度低、严重宫内感染以及严重心肺功效不全等。三、缩宫素使用办法：由于缩宫素滴鼻后吸取快，肌肉注射3~5分钟起效，而药品的用量难以调节，因此严禁在产前通过上述途径使用缩宫素。缩宫素用于引产或催产加强缩宫时，必须有明确指征，并排除禁忌症，使用前须作宫颈的Bishop评分。缩宫素2.5U加入5%GNS注射液500ml中备用，即每1ml液体中含有0.005U缩宫素。先建立静脉通道（7号针头），调好滴速，为8d/分钟，换用备好的已稀释的缩宫素液体。对无宫缩者用8滴(0.0025U)每分钟起滴，开始30分钟为试探剂量，理解用药者对药品的敏感性。每15~30分钟调速一次，若未诱发有效宫缩，每次增加3~8滴（0.001~0.0025U）/分钟，直至10分钟有3次宫缩，每次宫缩持续40秒钟时，不再增加速度，最快不能超出60滴（0.02U）/分钟。若用药者对药品敏感，则应减慢滴速或停用缩宫素。四、缩宫素的滴注过程中必须有专人负责观察统计。每30分钟统计一次胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉。每2小时统计一次血压、心率。如发现宫缩过频或胎心异常，立刻减缓滴速或停药。用药期间予胎心电子监护。缩宫素稀释液如为葡萄糖液，应注意葡萄糖总量及缩宫素剂量，因与脐血Na+的水平呈负有关，当输葡萄糖液超出1000ml时，应加用适量的含钠溶液，以防新生儿低钠血症。五、Bishop评分Bishop宫颈成熟度评分法对宫颈成熟度评分，按宫口开大、宫颈管长度、宫颈软硬度、宫颈口位置及先露位置五项指标评定（见表1）。Bishop评分可初步预计加强宫缩等方法的引产成功率。普通来说，评分在0~3分者引产均失败；如遇病情需要，急须终止妊娠时应改用其它办法如剖宫产结束分娩。评分在4~6分者，引产成功率为50%。评分在7~8分者引产成功率在80%，9分以上均成功。表1Bishop宫颈成熟度评分法缩宫素引产与催产的使用规范一、缩宫素引产指征；⑴胎膜早破：孕周≥37周，破膜时间﹥6小时未临产者⑵过期妊娠：⑶某些妊娠期并发症，经治疗效果不满意的（轻、中度妊高症，妊娠糖尿病，母儿血型不合）二、缩宫素催产的指征：1.原发性低张性子宫收缩乏力:2.继发性子宫收缩乏力：使用前需做阴道检查，排除头盆不称及异常胎位如高直后位、前不均倾、颏先露等三、缩宫素催产引产禁忌症：1中央性前置胎盘2高张性子宫收缩3头盆不称4胎儿窘迫5胎位异常如横位、臀位6软产道异常：阴道横隔，穹隆狭窄，疤痕子宫，子宫畸形（双子宫）7子宫过分扩张（多胎妊娠，羊水过多，巨大儿）。8妊娠合并复发性子宫肌瘤。9重度妊娠期高血压疾病而宫颈成熟度低者。10经产妇有急产史及高产次者（分娩次数≥3次者）。11严重的血管疾病合并妊娠者四：使用办法；凡对合用于缩宫素引产或催产者在药品使用之前，必须做全方面健康评定，拟定无使用禁忌症，并做好宫颈评分选择滴药办法。5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素注射液2.5∪配成0.5%浓度3—9d／min,开始，30分钟为试探剂量，之后每15分钟调速一次，每次递增3d／min，直到有效宫缩，10分钟内有3次宫缩，每次宫缩30—60秒，并伴宫颈展平或扩张。如滴注浓度达成60d／min仍无有效宫缩，不易增加滴数，可增加药液浓度。如当天持续10-12小时后无效，则应停滴休息，次日重复使用。（在原浓度上增加缩宫素0.5—1∪／500ml）配成0.6-0.7%浓度滴注，不可浓度太大，滴数太快。一次滴注后出现有效宫缩，继续维持液体浓度及滴数到宫口扩张2-3cm，如为引产停止点滴，若为催产可继续点滴，但需注明因素。（如宫缩状况、和扩张及先露的位置及孕妇的全身状况）。五.安全性及注意点：1.引产、催产指征明确2.滴注中专人看护并30分钟内统计一次胎心、宫缩、滴数、浓度及主诉。每2小时统计一次血压、心率，如发现宫缩过频及胎心异常，立刻减缓滴数或停药。3.用药期间应做胎心电子监护。4.应注意GS与缩宫素剂量，当输液GS>200ml时，产妇及新生儿易发生低钠血症，因此，输液剂量GS>100ml时，应加适量的含钠溶液。人工破膜的使用规范一.人工破膜的适应症1.正常妊娠或有妊娠合并症需要终止妊娠者。2.头先露无头盆不称。3.孕足月的效果好。4.宫颈评分不不大于6分以上，宫颈容受长度不大于1.3cm，质软、宫颈位置前位及中位为好，后位者较差。5.兼顾胎儿成熟度。二.人工破膜的禁忌症及注意事项禁忌症：头盆不称、产道阻塞、胎位不正注意事项：1.严格无菌操作，以防感染2.人工破膜在宫缩间歇期进行，以免宫腔内压力过大致羊水流出过快发生脐带脱垂。3.破膜前听胎心，最佳用胎监仪，破膜后再次听胎心。4.破膜后术者的手指应留在阴道内，通过1-2次宫缩待胎头入盆后，术者将手取出。术后要严密观察可能发生的并发症及征象，如胎盘早剥、胎位不正、脐带脱垂、产前出血等。子宫下段剖宫产的指征1.绝对性指征；⑴引产失败⑵头盆不称⑶产程进展缓慢，经解决后不改善的（产程延长、活跃期阻滞等）⑷先兆子宫破裂者⑸胎盘早剥⑹前置胎盘⑺脐带脱垂或脐带先露⑻胎儿窘迫⑼先露前有妨碍的良性或恶性肿瘤⑽急性生殖器疱疹的感染⑾足月横位和高直低位等得胎位异常⑿联体双胎，双胎相锁或双胎相撞2.相对性指征；⑴臀位⑵有剖宫产史⑶免疫性血小板减少症⑷严重Rh血型不符性溶血症⑸有过阴道前、后壁修补书或阴道瘘管修补术⑹巨大的外阴湿疣⑺由于先兆子痫、子痫、严重的心肝、肾等疾病需终止妊娠以减轻孕妇负担者。⑻巨大的胎儿、先天性膨出性畸形妨碍产道者⑼子宫颈癌⑽其它如血管先露、贵重儿在产科中剖宫产的指征是相对的，为了母、婴安全需快速终止妊娠，剖宫产时最佳的办法。现在麻醉学理论及技术的提高，安全系数增加，加上输血和广谱抗生素的应用，使剖宫产术的指征范畴已缩小。会阴侧切术的操作规范1.分类；正中切开，侧斜切开、侧切开三种。2.手术指征；⑴多个阴道助产术的会阴准备，⑵会因局部坚硬病变⑶避免早产儿分娩时胎头受压3.体位膀胱截石位4.麻醉；①局部侵润麻醉：用0.25%-0.5%普鲁卡因或0.5%盐酸利多卡因10-20ml沿切缘皮下作扇形侵润注射②阴部神经阻滞麻醉：用吸入0.5%利多卡因注射液20ml带7号长针头的注射器，于坐骨结节与肛门之间皮内注射一小丘，然后水平位进针深达坐骨脊稍下方，同时另一手示指