日本第三版胃癌指南

日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会日本胃癌协会与国际胃癌协会总则用大写T、H等字母表达胃癌分类和统计。字母背面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范畴（如T3，H1）。疾病范畴不清晰时，用X表达。临床分类与病理分类根据来源于诸多的临床、影像及病理资源。（见表1）。临床分类（c），是基于治疗前的评定，即有关合理手术方式的决定之前。临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评定是极其重要。病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。病理分类告知了其它治疗的制订及预后信息。对TNM分期有怀疑的地方，应当需要更先进的分类。按照下列次序统计肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗入模式胃癌的解剖范畴与分期原发肿瘤的描述病变的范畴及数目每一种病变需统计最大的长宽尺寸。对于多个病变，统计病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）肿瘤定位胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。对所在部位的胃癌的描述。病变超出一种部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以对应字母统计，如LM或UML。如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D统计。Table1临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手术发现。活检、细胞学、生物化学和生物组织学内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细胞学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。此区域胃食管联合腺癌有其特有的特性，无论其组织学类型。胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并统计被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范畴相等）、G。统计肿瘤中心与胃食管联合处的距离。EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。临床上，可由一种下列内容之一来拟定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber变化水平。需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ相符合。在临床上，肿瘤的位置，往往体现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。胃的横切面：胃的横切面周长被平分为四个部分，大弯和小弯，前壁和后壁。残胃癌：2.1.2.3残胃癌癌

残胃癌涉及全部胃切除术后产生的癌

，不管原发病灶组织学类型（良性或恶性）或

复发风险、切除范畴，重建的方式。如果能够，应统计原胃切除的手术方式及重建方式。a．前胃大部切除术病变的类型：良性（B）、恶性（M）或未知（X）b．胃大部切除的原与现在诊疗的时间间隔，年限（不明：X）。

c..肿瘤在残胃的位置：解剖位置（A），胃缝合线（S）其它位置（O，或

总残胃（T）。侵犯到食道（E）、十二指肠（D）或空肠（J）以对应字母统计。

例子：B-20-

S，M-09-

AJ。宏观分型基本分类：大致肿瘤形态可归类为表浅型或进展型。表浅的类型是典型的T1期肿瘤，而T2-4的肿瘤普通作为进展期的类型（图3）清单。观看粘膜表面，肿瘤形态分类分为六种类型（见表2）。根据宏观分类，类型0是早期胃癌的再分型。（第2.1.3.2节）。即使宏观类型无法拟定肿瘤的侵犯深度，但也应统计T期类型。0型的细分类型（根据1962年日本内镜协会分类方式）。当表浅型有两个或更多的类型构成，应当以表面所占范畴的次序统计全部的类型。例如：IIc+III。宏观类型的描述：肿瘤宏观类型统计应涉及临床和病理学分类。Table2宏观分型Type0(浅表型)典型的T1期Type1肿块型Type2溃疡型Type3浸润溃疡型Type4弥漫浸润型（皮革胃）Type5未能分类Type0的亚分型Type0-I（突出型）息肉样肿瘤Type0-II表浅型IIaIIbIIc肿瘤有或没有粘膜层的微小隆起或凹陷轻微隆起型无隆起或凹陷轻微凹陷型Type0-III深凹陷型肿瘤组织学分类（Table4）一种恶性腺上皮肿瘤构成不止一种组织学亚型，不同组织学构成，应当以表面区域大小按降序统计。例如：tub>pap.肿瘤侵犯深度以T分类统计肿瘤侵犯深度。传统的字母标记肿瘤侵犯的深度也被统计：M/SM/MP/SS/SE/SI.字母C或P被用于T分期的前缀，而不是M、SM等（例如：病理学诊疗粘膜肿瘤，应统计pT1a，不是pM）。肿瘤侵犯粘膜肌层同样被定位在粘膜层，早期胃癌涉及全部T1期无论有无淋巴结转移。Tx未知肿瘤侵犯的深度T0无原发肿瘤证据T1aT1b肿瘤限定于粘膜层（M）肿瘤限定于粘膜下层(SM)T2肿瘤侵犯肌层（MP）T3肿瘤侵犯到浆膜下（SS）T4aT4b肿瘤侵犯或穿透浆膜层肿瘤直接侵犯临近组织标注：胃的临近组织涉及：肝脏、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠和腹膜后。胃小弯或大弯的大网膜的侵犯定义为T4a，而不是T4b。侵犯横结肠系膜，除非穿透系膜后叶或直接侵犯结肠管，否则不能定义为T4b。Table4胃肿瘤组织学分型良性腺上皮肿瘤腺瘤恶性腺上皮肿瘤常见类型乳头状腺癌（pap）管状腺癌（tub）高分化型（tub1）中分化型（tub2）低分化型(por)实体性(por1)非实体性(por2)印戒细胞癌（sig）粘液腺癌（muc）特殊类型类癌肿瘤内分泌腺癌含淋巴基质的癌肝腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化型腺癌未分类的腺癌非腺上皮性肿瘤胃肠间质瘤平滑肌瘤神经源性肿瘤未分类的非上皮型肿瘤淋巴瘤B细胞性淋巴瘤粘膜有关性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤地幔细胞性淋巴瘤弥漫大B细胞性淋巴瘤其它B细胞性淋巴瘤T细胞淋巴瘤其它类型淋巴瘤转移性肿瘤瘤样性病变增生性息肉胃底腺息肉粘膜下异位腺体异位胰腺炎性纤维息肉（IFP）胃肠息肉病家族性腺瘤性息肉病（FAP）P-J综合征少年性息肉病考登综合征其它Table5淋巴结位置的解剖定义编号定义1贲门右旁淋巴结：涉及胃左动脉第一分支的上升支2贲门左旁淋巴结：涉及左膈下动脉胃食管分支胃3a小弯侧淋巴结：沿着胃左动脉分支3b小弯侧淋巴结：沿胃右动脉第二分支及远端部分4sa胃大弯左侧：沿着胃短血管4sb胃大弯左侧：沿着胃网膜左动脉4d胃大弯右侧：沿着胃网膜右动脉第二分支及远端部分5幽门上组：胃右动脉的第一分支及近端部分6幽门下组：胃网膜右动脉的第一分支及近端部分,及胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉的合流7胃左动脉旁：胃左动脉主干，根部至第一上分支的来源处8a肝总动脉前方组8p肝总动脉后方组9腹腔干组10脾门组：胰尾及脾动脉远端、胃短动脉根部、胃网膜左动脉的近端及第一分支11p脾动脉近端半部位11d脾动脉远端半部位12a肝十二指肠韧带内沿肝固有动脉分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分12b肝十二指肠韧带内沿胆总管分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分12p肝十二指肠韧带内沿门静脉分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分13胰头后方组：胰腺头部后方至十二指肠乳头处14v肠系膜上静脉组14a肠系膜上动脉组15结肠中动脉旁组16a1腹主动脉旁淋巴结组：腹主动脉裂孔至腹腔干16a2腹主动脉旁淋巴结组：腹腔干至左肾静脉下缘16b1腹主动脉旁淋巴结组：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉起始处16b2腹主动脉旁淋巴结组：肠系膜下动脉起始处至腹主动脉分叉处17胰腺上缘淋巴结组18胰腺下缘淋巴结组19膈肌下淋巴结组：沿膈肌下动脉分布20食管旁组：食管裂孔处淋巴结组110食管旁组：（食管下端）胸主动脉下端处111膈肌上淋巴结112纵膈后淋巴结组肿瘤基质体积、浸润模式、毛细管侵犯肿瘤基质体积（被统计为T1b，或更深）髓质型（med）：少量基质：丰富的基质中间型：基质数量在上面两者之间肿瘤浸润（INF）组织的模式INFa肿瘤呈扩展性生长，并且边界不规则INFbINFa与INFc之间INFc肿瘤呈浸润性生长，并且无明显边界毛细管侵犯淋巴管侵犯ly0无淋巴管浸润ly1微量淋巴管浸润ly2中档量淋巴管浸润ly3明显的淋巴管浸润脉管浸润v0无脉管浸润v1微量脉管浸润v2中档脉管浸润v3明显脉管浸润淋巴结转移淋巴结位置的解剖定义胃淋巴结的定义及位置编号，见Table5和Fig7、8、9。1至12组及14v组淋巴结被认为是胃区域淋巴结，其它组淋巴结转移被定义为M1。肿瘤侵犯食管，19、20、110、111组淋巴结定义为局部淋巴结。由于胃空肠切除术后的残胃逐步增多，因此临近的空肠淋巴结也被应记为区域淋巴结。请参考胃癌治疗指南，具体的表述了治疗性胃切除术中淋巴结的切除。淋巴结转移的统计外科切除的标本：统计总的淋巴结数目及每组淋巴结的数目。在原发肿瘤淋巴引流区域发现淋巴结样的结节，但是没有淋巴结构造的组织学证据，统计为另外的转移，并统计在pT中。淋巴结转移（N）Nx：不能评价区域淋巴结N1：1-2个淋巴结转移N2：3-:6个淋巴结转移N3：超出7个淋巴结转移。N3a：7-15个淋巴结转移；N3b：超出15个或16组淋巴结转移淋巴结转移率转移率是转移淋巴结占全部切除淋巴结的比例。应统计每组淋巴结转移率对于全部区域淋巴结。远处转移区域淋巴结外的淋巴结转移定义为M1.除此之外，腹膜转移，腹腔灌洗细胞学和肝转移，习惯分别被统计为P、CY和H。根据UICC的TNM分期系统，腹腔灌洗细胞学阳性，统计为cy+。远处转移的出现或缺少。MX不懂得远处转移状态M0无远处转移M1有明确的远处转移用下列次序统计远处转移的部位：LYM（淋巴结）、SKI（skin）、PUL（lung）、MAR（骨髓）、OSS（骨）、PLE（胸膜）、BRA（脑）、MEN(脑膜)、ADR（肾上腺）、ORT（其它器官）腹膜转移PX未知腹膜转移状态P0无腹膜转移P1有腹膜转移腹腔灌洗细胞CYX未行腹腔灌洗细胞检查CY0腹腔灌洗细胞（—）CY1腹腔灌洗细胞（+）伴有腹腔灌洗细胞学阳性的治疗性切除是R1切除。肝转移HX未知肝转移状态H0无肝转移H1有肝转移分期3治疗评定3.1手术或内镜切除后评定3.1.1外科切除标本切缘3.1.1.1近端切缘（PM）PMX不能评定切缘状态PM0近切缘阴性PM1近切缘阳性3.1.1.2远端切缘（PM）DMX不能评定切缘状态DM0远切缘阴性DM1远切缘阳性内镜切除标本的切缘3.1.2.1水平切缘（HM）HMX不能评定切缘状态HM0切缘阴性HM1切缘阳性3.1.2.2垂直切缘（VM）VMX不能评定切缘状态VM0切缘阴性VM1切缘阳性残存肿瘤(R)用R的状态来描述手术后有或无残存肿瘤。R0是治疗性切除，同时切缘阴性。R1或R2是非治疗性切除。RX不能评定肿瘤残存状态R0无肿瘤细胞残存R1显微镜下见肿瘤残存（切缘阳性或CY1）R2肉眼下见肿瘤残存术前治疗后肿瘤评定术前治疗后肿瘤分类描述通过前缀“y”标示术前化疗或放化疗后的肿瘤分类。术前治疗后临床和病理分类分别以ycTNM和ypTNM标示。ycTNM和ypTNM描述的是在检查当时肿瘤范畴的实际状态，而不是先于术前治疗的肿瘤范畴的评定。评定ypTNM的时候，只有肿瘤细胞才被考虑。涉及瘢痕、纤维化区域、肉芽组织、粘蛋白湖泊等肿瘤消退现象是不被考虑的。例如：一巨大的腺癌，CT发现浆膜面不规则和淋巴结有转移，分期为cT4aN1M0。术前化疗成功的使肿瘤消退。，并且内镜下或CT未发现肿瘤（ycT0N0M0）。实施胃切除手术后组织学检查揭示在肌层和两个淋巴结有癌细胞，在其它五个淋巴结中发现肉芽组织和粘蛋白湖泊（ypT2N1M0）术前治疗后肿瘤组织学的评定原则治疗前评定及肿瘤细胞可能残存的部位应当统计原发肿瘤的组织学反映。可行肿瘤细胞被定义为有浸润能力的细胞。Grade0(无效)无有效的证据Grade1Grade1a（非常轻微的效果）Grade1b（轻微的效果）可行的肿瘤细胞占据肿瘤性区域超出三分之二超出三分之一不到三分之二Grade2（明显的效果）不超出三分之一Grade3（完全反映）无肿瘤细胞残存化学治疗疗或放射治疗的反映用RECISD1.1版原则评定肿瘤对化疗和（或）放疗的反映。日本胃癌协会（JGCA）开发了一种原创的办法评定原发胃病变对化学治疗或放射治疗的反映，但是没有被广泛应用，重要因素是技术难度。RECISD原则中，原发胃肿瘤被认为是非靶向病变及内镜诊疗没被推荐作为一种客观的评定。尽管如此，原发病变的治疗反映含有临床重要性及日本胃癌协会（JGCA）的办法在将来的新辅助治疗实验中提供有用的信息。通过下面的方式评定并统计的原发病变反映的成果能够作为某些实验的RECIST评定的补充信息。日本胃癌协会（JGCA）原发肿瘤的反映评定肿瘤反映，通过双重对比钡餐研究或内镜检查评定下列三种类型的原发病变的形态学变化和有效性。可测量的病变（a型）：缩小率=治疗前的最长直径‐治疗后最长直径/治疗前的最长直径.可评定但是不能测量的病变（b型）按照下列描述隆起型病变的变化：进展、无变化、消退、平坦或消失。凹陷性病变变化的描述升高的边沿：进展、无变化、消退、平坦或消失凹坑：进展、无变化、消退、平坦或消失弥漫性浸润病变（c型）：可能能够用胃腔的扩张性评定治疗反映。规则：治疗前站立位钡剂X线检查显示胃病变的范畴与治疗后的对比，相似的体位，相似的钡剂量，计算扩张率。扩张率=（治疗前的计算‐治疗后的计算）/治疗前的计算*100%原发病灶反映的定义完全反映（CR）肿瘤病变消失和无肿瘤细胞。病理检查未见癌细胞。部分反映(PR)型：肿瘤大小最少缩小30%型：X线或内镜检查肿瘤明显消退和变平，肿瘤大小几乎相称于缩小最少50%。型：X线检查胃腔病变区域扩张率最少50%疾病稳定(SD)肿瘤大小或形态变化少于PR，但不到PD疾病进展（PD）肿瘤增大和（或）形态恶化（a-型增大20%），胃内出现新的病灶。4切除标本的解决4.1发现的描述当遇见下列状况时应统计病剪发现肉眼观察切除的全胃切除的全胃代表的各个部分，涉及被显微镜检查发现的癌组织。切除胃的制备大致观察和测量任何侵犯浆膜层的肿瘤后，沿着胃大弯打开胃。在粘膜面检测肿瘤大小及近远切缘的长度。切除胃的固定从标本中切出淋巴结后，把胃放在一种平板上，粘膜层向上并用无锈钢针固定，固定于10%的福尔马林溶液中。对于另外的免疫学检查或将来的基因检查，推荐相对短时间的固定（48h）胃切片首先一种切片是以胃小弯侧作为参考线去评定粘膜变化的背景。表浅性肿瘤，以平行于参考线间隔5毫米至7毫米做一种切片。对于进展期肿瘤，被侵犯最深的区域应当被平行与参考线分割。如果有有关肿瘤的切缘，应当使用另外的切片。对于多发或有不寻常构造的肿瘤，基于一件一件的淋巴结切片每一种切除的淋巴结都要单独的研究。淋巴结最大直径的切片平面应当涉及淋巴窦。4.6内镜下切除标本的解决对单个病变的单次切除操作，被定义为“”。对单个病变的多次切除操作，被称为“”4.6.1固定、检查和切片样本被取出后平摊在一种平板上，10%福尔马林溶液固定。样本的大小，肿瘤的大小和形态以及切缘统计在一种示意图上。阐明远近切缘。固定的标本以间隔2mm的平行线持续切片，涉及样本的近来的切缘。不能必定切缘阴性，即不能如图14那样重建。应增加切