文档早产儿补液

早产儿补液

一，营养成分由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、水及电解质、微量元素组成。

二，1，热量生后第1周内热卡逐渐达到60～80Cal/(kg·d)，第2周达80～120Cal/(kg·d)，液热比1∶1.5～2，总热量中葡萄糖与脂肪比例为2～3∶1。

2，液量根据不同日龄、体重给予，并视疾病酌情加减，一般极低体重儿(<1500g)生后头2天予60～100ml/(kg·d)，第3～7天予80～120ml/(kg·d);1周后120～150ml/(kg·d)。低出生体重儿(1500～2500g)头2天分别给予50～60ml/(kg·d)和60～80ml/(kg·d)，第3～7天100～120ml/(kg·d)，1周后100～150ml/(kg·d)，液体张力1/5～1/4张。

3，葡萄糖糖速从4～6mg/(kg·min)开始逐渐增加至第2～3周的8～10mg/(kg·min)，输糖浓度<12.5%，视血糖监测结果调整糖速，使血糖维持在2.6～6mmol/L。

4，蛋白质生后第2天起予6%小儿氨基酸从0.5g/(kg·d)开始每日递增0.5g/(kg·d)，稀释成<2%浓度，氮与非氮热比为1(g):150～250Cal(以1g氨基酸相当于0.16g氮计)。

5，脂肪生后第3天从0.25～0.5g/(kg·d)开始每日递增0.25～0.5g/(kg·d)，直至2.5～3g/(kg·d)，参照血脂、胆红素、血小板、血气检测结果决定增加量。

6，其他同时予水溶性及脂溶性维生素水乐维他、维他利匹特，分别与小儿氨基酸、脂肪乳同步应用，生后第2天予Na+2～3mmol/(kg·d)，第3天予K+1～2mmol/(kg·d)，生后5～7天开始应用微量元素制剂安达美。

三、常用液体在总液体中的浓度：

1、葡萄糖在静脉（外周血管）内的浓度应小于或等于12.5%，20%的高渗糖禁用于周围血管。

2．氨基酸在总液体量中的浓度应小于或等于1.5—2%。

3．20%脂肪乳虽然不限制浓度，但不应超过3g/kg/d，在整个液体中与糖、氨基酸的比例不应大于15%，即糖占50%，氨基酸占35%，脂肪乳占15%。

4．10%NS在总液体中的张力一般为1/4—1/6张，不超过1/3张。10%Potchloride的浓度不超过0.3%，水乐维他一般为1ml/Kg/d。

总液体量（ml/Kg/d）第1天80-100第2天100-120第3-7天120-140第2-4周150-180

具体用法：10%GS=总液量—氨基酸量—脂肪乳量。此法简单、快捷，但应注意各液体浓度及患儿所需热卡量是否得到充足的补充。

氨基酸的用量一般从0.5g/Kg/d，逐渐增加至3g/Kg/d。

脂肪乳的用量一般从0.5g/Kg/d,逐渐增加至3g/Kg/d。新生儿静脉营养

新生儿静脉营养即新生儿个体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。

适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，生命危急时。

全静脉营养：

1、体重1kg的极低体重儿

2、肠瘘

3、严重的慢性腹泻

4、坏死性小肠结肠炎

5、慢性肠梗阻

6、大面积烧伤

部分静脉营养：

1.日龄一周内的早产儿，出生体重1kg-1.5kg之间，热卡摄入＜90kcal/Kg/d

2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80kcal/Kg/d

相对禁忌症：黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭（BUN＞12.5mg/L）、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。

输入途径：中心静脉或周围静脉

热卡与液量：

热卡：生后1-3天为25-60kcal/Kg/d，逐渐递增至90-120kcal/Kg/d，其中50%由碳水化合物提供，40%由脂肪提供，10%由氨基酸提供。碳水化合物由葡萄糖供给，由初始6-10g/Kg/d逐渐增至18g/Kg/d。生后3天开始使用复方氨基酸，由0.5g/Kg/d逐渐加至2.5g/Kg/d；生后第5天使用20%中长链脂肪乳剂，由0.5g/Kg/d开始逐渐增加至2.5-3.0g/Kg/d，血清甘油三酯≥200mg/dl时减量，胆红素>170mmol/L停用，必要时光疗。适当补充电解质、微量元素和维生素。在静脉营养的同时尽早按1-2ml/Kg/h人乳或配方乳喂哺低体重儿。静脉营养时间为7-25天。

正常新生儿所需热卡为110kcal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kcal/kg.d。静脉营养过程中，非蛋白热卡达70kcal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。热卡供给比例：蛋白质20%，碳水化合物35-50%，脂肪40-50%。

液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kcal

静脉营养成分

1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25-0.5u/kg。

2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。

静脉营养与肠道喂养相结合（对早产儿早期营养）

1、采用肠道喂养与部分静脉营养相结合的方法，生后第1d给予5%或10%葡萄糖静脉滴注，液量40ml/Kg/d；生后第2d视患儿的耐受情况开始胃肠道喂养，不能吸吮或吞咽功能不佳者给予鼻饲或口饲，所给奶为早产儿配方奶，奶量为微量,2-10ml/次，2-3h喂奶1次。以后每次的奶量及间隔时间可根据患儿对奶的耐受情况及胃内潴留情况而定。2、出生3d后液体量及热量还达不到以上所需量者则给予部分静脉营养。静脉营养的量从小量开始，逐渐增加，并随着肠道喂养量的增加而减少静脉营养量,直至停用，过渡到全肠道喂养。静脉营养一般应用10-12d。具体应用如下：①10%-12%葡萄糖，速度从4-6mg/Kg/min开始，每日根据血糖的监测结果逐渐增加输入速度，最大不超过12-15mg/Kg/min，<1000g的早产儿生后3d用5%的葡萄糖，3d后改用10%葡萄糖。②小儿复方氨基酸加葡萄糖稀释成1.5%氨基酸输入，开始0.50g/Kg/d，按0.25-0.50g/Kg/d递增，最大2.50g/Kg/d。③选用20%脂肪乳，开始0.50g/Kg/d，按0.25-0.50g/Kg/d)递增，最大量3.00g/Kg/d，脂肪乳输入速度应慢，<33周的早产儿滴速<1.6ml/(Kg/h)。④适当补充电解质，维生素及微量元素。静脉营养液均通过周围静脉输入，输入速度由输液泵严格控制，在操作中严格掌握无菌操作以防感染。在应用静脉营养期间每日监测血糖、电解质，每周检查2次肾功能、肝功能、血脂、胆红素，每日测体质量。严格掌握适应证，对于有严重肝肾功能损害及高胆红素血症的患儿禁用静脉营养。

3、在情况允许的情况下尽早对早产儿开始肠道喂养，对于肠道喂养热量不能满足需要的患儿积极给予部分静脉营养，可以扬长避短，既能促进早产儿胃肠功能的成熟，又满足了生长发育所需能量的供应，使早产儿的早期营养得到保证，为日后的生长发育奠定良好的基础。因此，我们认为肠道喂养结合部分静脉营养是解决早产儿早期营养问题的一种较合理的方法。新生儿静脉营养?静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由40-80[%]，降至0—10[%]，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。一、适应症：1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；2、短肠综合征；3、NEC内科保守治疗患者；4、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；5、顽固性腹泻；6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；7、严重营养不良者。二、禁忌症：1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；4、严重缺氧，血胆红素在170～200μmol/L(10～12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5．高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。三、方法：（一）根据输液途径1、中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺,经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入2、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。（二）根据营养量可分为1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等，VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。四、静脉营养液的成份1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30[%]）、光疗或在辐射保温台（增加80[%]~100[%]）等因素影响。?新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d）出生时体重1500g1500～2500g2500g────────────────────────不显性失水25～5015～3520～30尿40～8050～10025～60粪0～55～105～10总量60～14070～15050～120光疗增加202020━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━?不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）体重1000～1499g1500～2499g≥2500g日龄1天60～8050～6040～502天80～10060～8050～703-7天100～12080～10070～902-4周120～180100～150100～150?2、热卡：基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗影响较大,稍低于中性温度即可增加7~8cal/kg.d。静脉营养短期应用50~60cal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需100~120cal/kg.d。早产儿TPN每日90cal/kg，相当于经口喂养的120kcal/kg，接受50kcal/kg.d非蛋白热卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70cal/kg.d，蛋白2.7～3.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。?早产儿热卡需要━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━项目cal/kg.d─────────────────────基础代谢47活动4寒冷刺激10粪便丢失(摄入的10[%])15生长50────────────────────总计126━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━3、氨基酸的需要：目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组6mg/kg.min→12mg/kg.min，维持血糖7mmol/L（125mg/dl）。血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透压过高。1000克早产儿头三天用5[%]葡萄糖，渐增至10[%]。在静脉营养中，热卡/氮比率应为150cal/1g，即提供1g氮应同时提供150—250非蛋白质热卡。氮(g)=氨基酸（g）/6.25；大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，浓度12.5[%]对孕周27周，体重低于1000克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提倡早用。对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担。5、脂肪需要：脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。常用的脂肪乳剂：所含脂肪酸均为长链不饱合脂肪酸。10[%]和20[%]Intralipid（英脱利匹特），用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。热卡：10[%]脂肪乳剂1.1cal/1ml20[%]脂肪乳剂2kcal/1ml。两种制剂的区别：①早产儿对20[%]Intralipid清除率高于10[%]的Intralipid；②两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，10[%]Intralipid含磷脂相对高；③10[%]Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20[%]的Intralipid。用法：开始时用0.5~1g/kg，每天增加0.5~1g/kg，直至3g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入。新型脂肪乳剂的进展：正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。1972年即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTC），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳剂。LCT：含12个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A，经肉毒碱（Carnitine）的转运，才能通过线粒体膜，然后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。LCT有45[%]转化为CO2，在网状内皮系统有LCT的滞氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。牛磺酸：是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心脏及肌肉中含量很高，它虽不参与蛋白质合成，但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒调节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和视网膜功能有关，缺乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸。需要支链氨基酸相对多些，因其可在肌肉中代谢供应能量，不增加肝脏负担。精氨酸需要量较大，其有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防止高氨血症的作用。小儿氨基酸溶液：含18-19种氨基酸的，含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。氨基酸的应用开始：0.5—1g/kg.d增加：0.5-1g/kg.d最大量：2.5—3g/kg.d终浓度2[%]～2.5[%]氨基酸液，1[%]氨基酸溶液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4cal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商。4、碳水化合物的需要量：葡萄糖最理想，主要提供热能，节省氮消耗，周围静脉营养常用5~12[%]葡萄糖液，13[%]刺激血管可发生静脉炎。足月儿输糖速度7-8mg/kg.min→12~14mg/kg.min。早产儿从留，从而影响其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。MCT：含6～12个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，90[%]转化为CO2，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无MCT滞留，对其吞噬功能无影响，对NK细胞和LAK细胞的活性和IL—2的含量有良好的影响，抗感染能力有较好促进，含MCT脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比，故MCT与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。缺点：不含必需脂肪酸，故必须与含LCT的脂肪剂等量混合应用。剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，EEG异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。三大营养物质的分配：碳水化合物40—45[%]脂肪40—50[%]蛋白质15[%]蛋白质浓度在营养液中应该2[%]，如果3[%]，难以耐受,可引起血栓性静脉炎。少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及减少局部致病感染，用量为1mg肝素/5g脂质。由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。6、无机盐及微量元素:由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的。如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状。目早产儿生后第一至二天的全静脉营养早产儿生前处于妊娠末期，需自脐静脉摄取较多的营养才能满足其宫内快速生长的需要。新生儿出生脐静脉营养立即中断，而早产儿能量储备相对不足，1000g左右的婴儿不补充营养，能量贮备仅能存活5天［1］。初生早产儿胃肠道发育尚不成熟，多不能通过喂养来满足其营养需要，加上出生时的应激、感染、处理操作等还会加重蛋白质的分解代谢，单用葡萄糖静脉滴注不能达到基础能量和疾病时能量的需求，而且输入葡萄糖液的浓度略高早产儿也不能耐受，早年曾加用水解蛋白，可引起高氨血症、代谢性酸中毒、尿毒症等，以后虽被氨基酸取代，也多在生后3天开始用。脂肪乳更迟至1周左右，但生后数日内若缺乏营养可导致发育中脑的细胞数减少和体积缩小，最终影响智能。现已有报道，生后早产儿早期应用氨基酸可维持氮平衡而无副作用，对脂肪乳的早期应用也在不断探索之中。一、生后第1天用氨基酸对蛋白质代谢的研究Murdock等［2］将29例早产儿胎龄在31～32周、体重1000g左右，自生后第1天起分为三组输液(1)单用葡萄糖组(G组)：第1天7g.kg－1；第2天10g.kg－1；(2)葡萄糖加氨基酸(G+AA组)：AA第1天1g.kg－1，第2天1.4g.kg－1；(3)葡萄糖加氨基酸加脂肪乳组(G+AA+F组)：F第1～2天均为1g.kg－1，三组液量均为第1天70ml.kg－1，第2天100ml.kg－1。在生后36～48h测有关蛋白质、脂肪、糖等代谢产物，结果血浆氨基酸谱检测在G组中呈负平衡，另两组则呈正氮平衡，而以G+AA+F组中各种氨基酸更接近正常值(附图)。VanGou-doever等［3］也获同样结果，用15N甘氨酸和1-13C亮氨酸标记特殊氨基酸比较输液前、后的蛋白质变化，将胎龄29周左右、体重＜1500g的早产儿自生后1天起分为G组［(6.48±1.3g.kg－1.d－1),109.2±23.0J(26.1±5.5kcal).kg－1.d－1］，及G+AA组(AA1.15±0.06g.kg-1.d-1，28.5±6.2kcal.kg-1.d-1),结果G组中血浆总氨基酸和5种必需氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、精氨酸)均明显低于正常，呈负氮平衡；而G+AA组总氨基酸水平较G组增高70%(P=0.002)，呈正氮平衡，必需氨基酸所占比例变化不显著，亮氨酸平衡显著改善，用于蛋白质合成的量增加，减少了蛋白质的分解，胱氨酸也用于蛋白质的合成而含量减少。以上均已证实早产儿生后供给葡萄糖和氨基酸，虽然热卡＜125.5J(30kcal).kg-1.d-1，已能获正氮平衡。此外，早产儿由于缺乏酪氨酸和苯丙氨酸的转换酶，以上研究中既使未补充氨基酸的G组，这两种氨基酸已有增高，在G+AA组则更高。相反，两组中的牛磺酸均减少,最好在氨基酸溶液中加以补充，有利于早产儿的脑、眼、心、肝等脏器的发育。二、葡萄糖的用量早产儿生后1～2天全静脉营养(TPN)中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳怎样合理分配才可达到能量基质的合理应用，Forsyth等［4］报道将TPN中的氨基酸和脂肪乳的量固定，葡萄糖采用不同浓度，将20例早产儿胎龄30周左右、体重1500g左右，予AA1.5g.kg-1.d-1,F1.8g.kg-1.d-1,葡萄糖分为低G组：8g.kg-1.d－1(5.5mg.kg-1.min-1)及高G组：12g.kg-1.d-1(8.3mg.kg-1.min-1)，24小时后两组互换再输液24小时，用间接测热法测定12例能量基质的利用率，结果两种G的氧消耗、呼吸商、能量消耗、CO2产量等均无差异。早产儿葡萄糖的最大氧化率是10g.kg-1.d-1(7mg.kg-1.min-1)。高G时葡萄糖的利用率增加，有0.5g.kg-1.d-1可转化为脂肪，脂肪利用率在高G、低G时有明显差异，高G时脂肪利用率减少，可达到宫内同期脂肪的增长速度。高G和低G的血糖均值有差异，但在正常范围，各为4.8±0.3mmol/L(86.4±5.4mg/dl)、4.3±0.4mmol/L(77.4±7.2mg/dl),P＜0.05，发生低血糖者各5/20例，9/20例。Forsyth等［5］又观察到生后5天葡萄糖量达13.3g.kg-1.d-1时，呼吸商增高，表示能量来自碳水化合物，CO2产量增加，可加重高碳酸血症，对早产儿使用机械通气者不利，甚至延迟撤机。蛋白质利用率与葡萄糖的摄入无关，早产儿生后数日蛋白质代谢率是1g.kg-1.d-1，葡萄糖和氨基酸联合应用，热卡达35kcal.kg-1.d-1可获正氮平衡，而超过70kcal.kg-1.d-1则有氮贮留。三、脂肪乳的合理应用Hammerman等［6］报道早产儿生后3天起TPN中加脂肪乳连用5天，自0.5g.kg-1.d-1起加至2.5g.kg-1.d-1，与不加脂肪乳组比较，慢性肺疾病的发病率增加，机械通气使用天数延长。这是因脂肪乳介导的前列腺素反应使肺血管阻力增加，导致肺内分流，或脂肪微粒引起肺毛细血管阻塞，导致凝血恶烷B2增高(引起血小板聚集、平滑肌收缩、血栓等)，脂过氧化作用、自由基等产生而损害肺氧弥散，脂肪乳沉积于肺毛细血管上可有C反应蛋白沉淀和发生败血症。Alwaidh等［7］观察＜1500g者生后第5天用脂肪乳者与14天应用者对慢性肺疾病的发生并无差异。临床上早产儿应用脂肪乳多在生后5天以上，这样的延迟势必引起必需脂肪酸的缺乏。但是，Brownlee等［8］观察早产儿63例，胎龄29周(23～33周)，体重1144g(539～1748g)，在生后36小时用脂肪乳0.5g.kg-1.d-124小时内均匀滴入，与对照组66例在生后第6天使用者比较，机械通气持续天数前者8.5天，后者8天，两组无显著差异。Gibertson等［9］对29例早产儿，体重＜1500g者自生后第1天起加脂肪乳1g.kg-1.d-1第4天增至3g.kg-1.d-1，速度0.17g.kg-1.h-1,与对照组自生后第8天起加脂肪乳者比较，结果两组血气张力及呼吸道疾病的发病等均无明显差异；血代谢产物，非酯化脂肪酸、甘油三酯、胰岛素水平等均无显著差异；血糖浓度前者7.50(SEM0.43)mmol/L(135±7.74mg/dl),后者6.01(SEM0.28)mmol/L(108.2±5.04mg/dl)(P＜0.05)；前者亦未证实有糖原异生作用。生后早期应用脂肪乳的其他合并症，如发生甘油三酯增高，可竞争白蛋白的位点而有高胆红素血症者可能发生核黄疸。Rubin等［10］用三种脂肪乳：含长链脂肪酸者(Intralipid)、加肉毒碱者(PFE4501)、加中链脂肪酸者(Lipofundin),分别用于49例早产儿，胎龄均值在30.5～31.6周，体重均值1.4～1.5kg,自生后第1天起用0.5g.kg-1.d-1，渐增至第3天2.5g.kg-1.d-1直至第6天，观察血脂与总胆红素的关系。于0、1、4、6天查血甘油三酯、游离脂肪酸、磷脂、游离胆固醇、肉毒碱、总胆红素、游离胆红素等。结果甘油三酯在各组中均有增高(长链脂肪酸者199%、加肉毒碱者193%、加中链脂肪酸者314%)，游离脂肪酸的增高在中链脂肪酸组中尤著(第4天、6天)，与甘油三酯呈线性相关(γ=0.76，P＜0.001)；磷脂在各组中均增高44%～51%；游离胆固醇在各组中均有两倍增高，与磷脂增高呈线性相关(γ=0.80,P＜0.001)。相反，总胆红素和游离胆红素除第2天在正常范围内略有波动外，三组总胆红素最高值均＜9.5mg/dl，以后随日龄增长而下降，至第6天游离胆红素三组均各下降50%，而此时游离脂肪酸已增高三倍，说明血脂增高与胆红素的增高无关。长链指肪酸为脂肪乳的母代，早产儿因缺乏肉毒碱，若加肉毒碱有助于脂肪酸在线粒体膜内进行β氧化。中链脂肪酸血浆溶解度高，氧化勿需肉毒碱，产生甘油三酯少，对胆红素影响少。但根据上述所见，血脂增高与胆红素无关，因为游离脂肪酸(mol)/白蛋白(mol)＞4∶1时，胆红素才从白蛋白的结合位点上被顶替下来，若白蛋白充足，则无此虑。另外，脂肪酸也是脑的能量来源之一，Murakami等［11］将新生鼠自生后第3天起禁食至第6天，共72小时，测鼠脑中游离肉毒碱和肉毒酰基的浓度，与正常喂养的新生鼠比较，有显著增加，证实脑内脂肪酸氧化时所需的肉毒碱也增加。因此，生后提供脂肪乳有利用脑脂肪酸氧化而提供能量。综上所述，早产儿自生后第1天，若不能接受经口喂养，可自周围静脉供给TPN，葡萄糖6～10g.kg-1.d-1、氨基酸0.5～1g.kg-1.d-1、脂肪乳0.5～1g.kg-1.d-1)，即使热卡＜30kcal.kg-1.d-1，亦可维持糖、蛋白质、脂肪内环境的稳定，可减少消耗，降低发病率和致残率，而且一般是安全的，可提高存活率。早产儿静脉营养的问题，我来详细帮你回答。

一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。

二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁

全静脉营养：

1、慢性肠梗阻

2、肠瘘

3、严重的慢性腹泻

4、大面积烧伤

5、坏死性小肠结肠炎

6、体重小于1Kg的极低出生体重儿

部分静脉营养：

1.日龄一周内的早产儿，出生体重1000~1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg.d

2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg.d

三、相对禁忌症

1、黄疸

2、肝功能异常

3、循环衰竭，

4、肾功能衰竭，BUN＞12.5mg/L

5、高脂血症

6、血小板减少

7、出生三天内的极低体重儿

四、输入途径：

1、中心静脉

2、周围静脉

五、液量（见表一）

新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异

不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg）

液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal

六、热卡

正常新生儿所需热卡为110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。在TPN实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。热卡供给比例：蛋白质20%碳水化合物35~50%脂肪40~50%

七、静脉营养成分

1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25~0.5μ/kg。

2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。

3、脂肪：现多用10%Intralipid，开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。

4、电解质和各种微量元素及维生素：

应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子＜150mmol/L，二价离子＜4mmol/L。

微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/kg.d安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/kg.d

维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型新生儿1ml/kg.d维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型新生儿5-7ml/d

5、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。

胰岛素：仅在出现高血糖时用

全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量

八、并发症

1、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡

2、感染：穿刺局部感染及败血症

3、机械性：栓塞、血栓形成。

九、静脉营养期间的监测

1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况

2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1~2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查1~2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。静脉营养的成分及方法

静脉营养成分：6%小儿氨基酸注射液，30%、10%脂肪乳注射液、注射用水溶性维生素、脂维他，5%、10%、50%葡萄糖，矿物质(钾、钠、氯、钙、镁等)、液体。

用法用量：首先按患儿体重、日龄计算出所需的总液体量及热卡。能量总需要量按每日每千克体重来计算：初生儿第1周时251kJ(60kCal)，第2、第3周后约需418.4kJ(100kCal)［１］。原则上生后第1天不用氨基酸注射液，生后2天内不用脂肪乳注射液。其用量均从0.5g/kg·d开始，按0.25～0.5/kg·d递增，最大用量为3.0g/kg·d。输入液体内葡萄糖浓度，如经外周静脉给药不要超过12.5%，如用中心静脉给药，其糖浓度可大于12.5%。葡萄糖输入起始速率为3～4mg/kg·min，其后数日内根据患儿耐受情况逐步增加至6～7mg/kg·min。其矿物质按生理需要量及缺少情况补充。补液速度按每日总液量除以26h均匀输入。

配制时在无菌输液瓶内先加入生理盐水和葡萄糖，继之加入小儿氨基酸液，随后加入电解质、微量元素、维生素，最后加入脂肪乳并边摇边混合，避免剧烈振动。葡萄糖浓度不超过10%～12.5%。严格无菌操作，不同营养素分别在不同的容器中稀释，保证各种药物的相容性。静脉营养现用现配，保证24h内输完。新生儿肠道外营养支持技术

一、全营养混合液（TNA）输液方式的临床应用

1972年法国Solassal等研究将脂肪乳剂，氨基酸，葡萄糖的混合液用于PN，名为“三合一”（threeinone）营养液，以后又将电解质，维生素，徽量元素等混合于营养液中，称为“全合一”（allinone）营养液。至80年代中后期，美国食品及药品管理局（FDA）批准脂肪乳剂可与葡萄糖，氨基酸溶液配伍。1988年美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液（totaInutrientadmixture，简称TNA）。

TNA输注方式有以下几点优点:

①减少各营养液污染机会，其一次性在无菌条件下完成配制。

②提高营养支持的效果，因为氨基酸与非蛋白热源同时输入，可提高氮的利用，有利于蛋白质合成。

③减少并发症的发生，高血糖及肝损害等。

④简化护士操作，便于护理。

维持“全合一”营养液的稳定性是此技术的关键，维持“全合一”营养液的稳定，主要是脂肪乳剂的稳定（包括抽水不分层，脂肪颗粒完整等），而影响乳剂稳定性的因素有营养液的pH，温度，渗透压，电解质浓度及放置时间等。为了获得稳定的TNA液，配制顺序应为：

①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放人营养袋。

②氨基酸放人营养袋。

③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀。

二、新生儿静脉营养制剂的研究及其临床应用

(一)氨基酸

国内极大多数医院应用平衡氨基酸溶液，配方的特点是①必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1：1；②溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式，避免高氯性酸中毒的发生。这类氨基酸主要品种有15-氨基酸823，氨复命14s，凡命Vamin，乐凡命Novamin，18氨基酸500等。它们应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN有以下不足：

以上这些氨基酸溶液应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN还有一些不足，我们看看有哪些方面需改进。①配方中甘氨酸含量过高。由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况下它们有一定比例。甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用，而牛磺酸护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利；

②胱氨酸，酪氨酸含量低，由于它们难溶解，配方中不能达到合适量，而它们对早产儿，新生儿又是必需的，因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理。

小儿专用氨基酸溶液是80年代才出现的氨基酸新品种，主要根据小儿氨基酸代谢特点而设计。小儿氨基酸代谢特点包括：

①除了维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要；

②需要更多的氨基酸品种，因为婴儿，尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变等；

③支链氨基酸（BCAA）需要量多，因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担，对小儿未成熟的肝脏有一定好处；

④精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生长激素分泌防止高氨血症和提高免疫作用；

⑤需要牛磺酸。

我们认为小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是小于2岁的婴儿。

氨基酸临床应用剂量：早产儿、新生儿及婴儿PN时，氨基酸的使用从0.5g/kg.d开始，2～3天提高0.5g/kg.d，至常规剂量2～3.0g/kg.d。

(二）脂肪乳剂

自1964年瑞典Wretline首创安全高效的脂肪乳剂以来，它广泛应用于PN，据报道已有1亿次的输注临床经验，为PN时非蛋白热卡的双能源（即葡萄糖和脂肪乳剂）供给有了可靠保证。一般两者的热卡比应为1-3:1；即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30%～50%。

双能源系统与单独使用葡萄糖相比，有许多优点。特别重要的是，双能源的代谢更为有效，因为在葡萄糖转变为脂肪的过程中，不需消耗能量，同时，有证据表明与单独使用葡萄糖相比，该系统可提高蛋白质合成的速度，因此被认为是在代谢方面最有效的系统。双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小。如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料，卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂和水组成，主要作用是提供必需脂肪酸；供给高热卡（10%Itralipid:1g=11Kcal，20%:1g=10Kcal)等。它的特点是：

①脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除与乳糜微粒相同。

②与血浆等渗，可经周围静脉输注也可与其他营养素混合使用。

③有一定的保护静脉和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。

含50%中链(MCT)和50%长链脂肪酸(LCT)的脂肪乳剂(Lipofundin)，具有新的特性，其血中清除率更快，因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化，氧化迅速及碳链不延长；不在肝脏与脂肪组织蓄积；可增加氮贮留，另外提供热量也较高（1g=8.3Kcal）．所以含MCT的脂肪乳剂更有利于危重患者。

脂肪乳剂应用剂量：早产儿1～2g/(kg.d)；足月新生儿和婴儿1～3g/(kg.d)；儿童1～2g/(kg.d)；

应用注意点：

①输注应＞16小时，最好采用全营养混合液输注方式。

②定期监测血脂，避免高脂血症的发生。

③有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍，严重感染等情况时，脂肪乳剂减量使用或停用。

（三）其他营养素

1．电解质

对于电解质的生理需要量，由于生后1、2天新生儿体液中钠和氯的含量高，补液时通常不需补给。对于极低体重儿，生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。同样，新生儿血钾在生后1、2天内偏高。即使无外源性钾摄入和肾功能不全，早产儿血钾浓度生后24～72小时也会升高。这可能是由于细胞内钾向细胞外转移所致。血钾升高程度与新生儿早产程度有关。孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。随着肾脏排钾后，血钾浓度逐渐下降。生后一周内，钠、氯、钾生理需要量为1～2mqE/kg/day；以后，钠、氯、钾生理需要量为2～3mqE/kg/day。脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母亲血钙水平。分娩后，钙经胎盘转运终止，新生儿血钙下降，生后24～48小时达到最低点。血钙下降刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，PTH从骨中动员钙使血钙水平回升。临床低钙血症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于PTH分泌受抑制所致。钙可用10%葡萄糖酸钙或氯化钙补充；磷可用磷酸盐制剂补充；镁可用25%硫酸镁补充。

2．维生素维生素是我们体内许多重要生理过程中非常关键的辅酶，维生素的缺乏会引起许多生理机能的紊乱，下面我们看看补充维生素时怎样组合配比合适。

根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐，静脉营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素（A，D，E，K）和9种水溶性维生素（B1，B2，B6，B12，C，烟酸，叶酸，泛酸和生物素）．目前水乐维他(So1uvitN）及上海九维他制剂均含有上述9种水溶性维生素，它们都是粉针剂；使用时先用葡萄糖溶化后加入葡萄糖溶液中使用。维他利匹特（VitalipidN）含有上述4种脂溶性维生素，但有适合成人及11岁以上儿童用和适合11岁以下儿童用两种产品，它是白色乳剂应加入脂肪乳剂中使用。

三、肠外营养有关的并发症及防治

肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。代谢性主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。1．高血糖症和低血糖症

（1）高血糖症：主要发生在应用葡萄糖浓度过大（＞20%）或短期内输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿，临床表现开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开始，如新生儿期开始用5%～10%葡萄糖，按6mg/kg.min计算，以后逐渐增加。研究表明，早产儿葡萄糖按8mg/kg.min、足月儿按12mg/kg.min的速度给予较为安全，此外，在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。

（2）低血糖症：一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。预防方法是停用PN应有2～3天的逐步减量的过程，可用5%～10%葡萄糖补充。小儿全营养液中的葡萄糖浓度不要太高，一般不必加用胰岛素。

大家也许会有疑惑，难道小宝宝也会和爷爷奶奶们一样发生高脂血症吗？答案是如果营养液补充不合理的话，我们的小宝宝也是会发生高脂血症的。

2．高脂血症

主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生，特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。临床特征为应用脂肪乳剂期间，患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害（表现为肝肿大、黄疽和血GPT升高）等，有作者称上述表现为脂肪超载综合征，为防止高脂血症发生，我们主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在1～3g/kg.d之间，采用16～24小时均匀输注，同时严密监测血脂浓度。

3．功能损害及胆汁瘀积（PNassociatedcho1estasis简称PNAc）

临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疽或肝功能损害，其确切病因目前尚不知道，大多学者认为由多因素引起。主要包括：

①早产儿、低体重儿：Beale等报道出生体重＜2000g在PN2周后，有50%的患儿发生胆汁瘀积；出生体重在1000～2000g，其发生率为15%。

②禁食作用：PNAc的发生率随禁食时间的延长而增加，多数病例在PN进行2-10周后发生。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道的激素发生改变，主要是缩胆素（CCK）分泌不足等。

③感染：Margaret等认为感染在小儿发生PNAc中是很容易接受的原因，在PNAC组有56%发生感染，有意义地高于“正常组”（13%），大多数患儿（78%）感染先于黄疸的发生。最常见的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。

④高热卡：Hirai等报道长期高热卡PN（70-140Kcal/kg.d）引可引起PNAc和肝脏病变，28例患儿接受高热卡PN＞2周，18例发生不同程度的肝脏损害。

⑤氨基酸：许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAc的发生有关。Vlleisis等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/kg.d与3.6g/kg.d两组患儿，发现接受高氨基酸组胆红素升高较早、绝对值较大，一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素，如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸（可合成牛磺酸）、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸，前者有利胆汁酸从胆道排泄，当牛磺酸摄人减少时，甘氨酸与胆汁酸结合增多，甘氨胆酸对肝脏有毒性作用，而引起胆汁瘀积。

⑥其他：包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管