分子靶向治疗在胃癌中的应用

分子靶向治疗在胃癌中的应用

癌症是循环系统中最常见的肿瘤之一。在世界范围内，癌症是肿瘤的第二个死亡点。化疗是转移性胃癌的主要治疗手段,但是进展期胃癌患者的中位生存时间仍较短(8~11个月)。有效的化疗药物包括紫杉类、蒽环类、铂类、氟尿嘧啶、VP-16等;但细胞毒性药物的联合方案并没有从根本上提高化疗有效率。目前,国际上还没有胃癌一致公认的标准化疗方案,因此,寻找更为有效的联合化疗方案以及改变现有的用药策略是重要的研究方向。近年来,分子靶向治疗在大肠癌、肺癌、乳腺癌等肿瘤中取得了许多可喜的研究结果,并已相继获批投入临床使用。胃癌靶向治疗虽相对滞后,目前也取得了不少进展,尤其是2012年美国临床肿瘤学会(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)会议上报道的ToGA试验,为晚期胃癌的靶向治疗掀开了新的篇章。本文主要综述进展期胃癌近年来分子靶向治疗的研究结果及相关进展。这些靶向治疗策略主要包括:表皮生长因子受体靶向治疗,血管生成抑制剂,基质金属蛋白酶抑制剂,多靶点抑制剂,mTOR抑制剂,c-Met抑制剂,IGF-1R抑制剂,HSP90抑制剂等。1曲妥珠单抗本单位HER2基因为表皮生长因子受体(epithelialgrowthfactorreceptor,EGFR)家族成员之一,当其扩增时能使EGFR过度表达,其具酪氨酸激酶活性,配体与HER2受体结合后使HER2受体自身磷酸化并激活其酪氨酸激酶活性,最终促进细胞增殖。HER2基因的过表达常见于乳腺癌、卵巢癌及胃癌等,与肿瘤的侵袭、转移、化疗耐药及预后不良有明显的相关性。研究显示胃癌HER2阳性率约为15%~45%。韩国Park等学者用荧光原位杂交(FISH)方法检测182例胃癌手术标本,结果显示HER2阳性率为15.9%,HER2阳性的患者5年生存率明显低于对照组(21.4%︰63.0%;P<0.05),多因素分析证实HER2是胃癌的独立预后不良因素。此后相继有多项研究均提示HER2与胃癌预后呈负相关,因此HER2极有可能成为胃癌治疗的靶点。曲妥珠单抗(trastuzumab)作为美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市的第一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体,用于治疗HER2过度表达的恶性肿瘤,主要用于乳腺癌的治疗。胃癌研究方面,体外试验证实,曲妥珠单抗联合顺铂或其他细胞毒药物对HER2过表达的胃癌细胞有协同抗肿瘤活性。Cortés-Funes等的Ⅱ期临床研究显示曲妥珠单抗联合顺铂方案治疗HER2过表达的晚期胃癌患者,其客观有效率为35%,疾病控制率为55%,初步证实曲妥珠单抗在胃癌治疗方面有一定的前景。2009年ASCO会议上E.VanCutsem等报道了TOGA多中心随机对照临床研究,是迄今为止第一个证明靶向治疗能延长晚期胃癌生存时间的全球大型Ⅲ期临床试验,其结果令人鼓舞。包括亚洲(中国、日本和韩国)、大洋洲、欧洲和美洲在内24个国家的130家医院共3807例患者纳入该项试验,采用XP方案(5-FU/卡培他滨+顺铂)联合或不联合曲妥珠单抗治疗HER2过表达的进展期胃癌患者。对所有患者进行HER2检测,其中810例(22.1%)为HER2阳性[免疫组化方法(IHC)++/FISH+或IHC+++)]。HER2阳性率在亚洲和欧洲人群中类似(23.5%︰23.6%),并随肿瘤部位不同而存在差异,胃食管交界处肿瘤HER2阳性率高于胃癌(33.2%︰20.9%;P=0.001),肠型胃癌HER2阳性率高于弥漫型/混合型胃癌(32.2%︰6.1%/20.4%;P=0.001)。其中符合入组标准的594例患者按1∶1的比例被随机分为2组,XP(5-FU/卡培他滨+顺铂)+曲妥珠单抗方案组294例;XP方案组(5-FU/卡培他滨+顺铂)290例。经过17.1个月的中位随访时间,得出结论:曲妥珠单抗与化疗联合的疗效优于单纯化疗,两组患者的中位总生存期(mOS)分别为13.5个月和11.1个月(P=0.0048,HR:0.74;95%CI:0.06~0.91),客观缓解率(ORR)分别为47.3%和34.5%(P=0.0017)。两组在不良反应方面无统计学差异。因此,对于HER2阳性的晚期胃癌患者,曲妥珠单抗有效率高且耐受性良好。ToGA研究对胃癌靶向治疗具有里程碑式的重要意义,它第一次证实靶向药物曲妥珠单抗联合化疗可改善HER2阳性晚期胃癌患者的生存,并使患者的总生存期(OS)超过1年(达到13.5个月);同时使客观有效率(RR)从34.5%提高至47.3%。因此,晚期胃癌患者在确诊时都应接受HER2检测,曲妥珠单抗将成为HER2阳性晚期胃癌患者的最佳治疗选择。值得思考的是,在全球胃癌患者中,HER2阳性率不足1/4,我国患者这一比例可能更低;即使检测出HER2阳性,仍有近半数对曲妥珠单抗疗效不佳,原因尚不明确。因此HER2是否能成为曲妥珠单抗真正的疗效预测标志物有待进一步研究,同时HER2阴性患者能否从其他分子靶向治疗中另辟蹊径也值得我们去努力探索。2egfr-pcr检测人类EGFR(humanepidermalgrowthfactorreceptor,HER)家族由4个成员组成,包括HER1(EGFR/ErbB1)、HER2(Neu/ErbB2)、HER3(ErbB3)、HER4(ErbB4)。这些受体均属于Ⅰ型酪氨酸激酶受体基因家族。EGFR(HER1)是广泛分布于人体各组织细胞膜上的一种多功能糖蛋白,它的天然配体包括表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)和转化生长因子(transforminggrowthfactor,TGF)-α等。当配体与单链EGFR结合后形成二聚体,后者通过受体酪氨酸激酶活化发生自身磷酸化,在细胞内进行信号传递。EGFR被激活后,通过Ras-Raf-MEK和PI3K/Akt这两条通路将信号传递到细胞核内,促进肿瘤细胞增殖、浸润、转移以及肿瘤新生血管形成。与其他多种实体瘤一样,胃癌组织中也常出现EGFR过度表达。有研究显示,86%的胃食管交界处肿瘤标本以及59.5%的胃肿瘤组织标本可以通过免疫组化方法检测到EGFR过表达;约60%的胃腺癌可利用实时PCR方法检测出EGFR基因扩增。另一项对511例胃癌的大样本研究发现,胃癌组织中EGFR高表达者(IHC方法检测)占27.7%,这些患者预后更差;多因素分析表明,EGFR是独立的不良预后因素。因此,针对EGFR的靶向治疗可以阻断下游信号传导通路的活化,抑制肿瘤细胞增殖、浸润、转移,达到治疗胃癌目的。2.1耐药期临床试验西妥昔单抗(cetuximab,C225)是抗EGFR的人鼠嵌合型单克隆抗体,可与EGFR细胞外区域特异性结合,从而竞争性抑制其与天然配体结合,阻断配体诱导的EGFR酪氨酸激酶磷酸化。西妥昔单抗与EGFR结合后,除导致竞争性抑制以外,还可触发受体的内吞和降解。这两种作用均可阻断EGFR通路的信号转导,从而抑制肿瘤细胞的增殖(G1期阻滞)、侵袭以及肿瘤新生血管的形成。然而,多项研究结果显示,西妥昔单抗对体外细胞系并无生长抑制作用,但作用于动物体内则可产生明显的肿瘤抑制作用。这种体内、外抑瘤活性的显著差异提示,西妥昔单抗可能通过机体免疫系统发挥重要作用。西妥昔单抗的人源化成分可与效应细胞如自然杀伤细胞(naturalkiller,NK)的Fc受体结合,通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC)杀伤肿瘤细胞。西妥昔单抗与传统化疗方案结合,可增强化疗疗效,改变肿瘤的敏感性,并且有逆转耐药的作用。FDA已批准西妥昔单抗用于转移性结直肠癌和头颈部鳞癌的治疗。西妥昔单抗用于胃癌的第一个Ⅱ期临床试验由Pinto等采用西妥昔单抗联合伊立替康方案一线治疗38例进展期胃癌及胃食管连接部癌(其中胃腺癌34例,胃食管交界部腺癌4例),RR为44%,中位进展时间(mTTP)为8个月,mOS为12个月。中性粒细胞减少(42%)、痤疮样皮疹(21%)和腹泻(8%)是主要的Ⅲ/Ⅳ级不良反应。该试验显示了西妥昔单抗联合伊立替康方案治疗进展期胃癌及胃食管交界部腺癌具有一定的有效性和安全性,IHC检测肿瘤EGFR表达情况与疗效无关;皮疹与疗效呈正相关,但未达统计学差异。另一项Ⅱ期临床研究中,Han等采用西妥昔单抗联合mFOLFOX6方案一线治疗转移性胃癌。38例可评价疗效患者中,RR为50%,mTTP为5.5个月,mOS为9.9个月。该研究同时进行了分子生物学指标的检测,通过IHC检测TS、TP、ERCC1、EGFR、HER2等蛋白表达,FISH检测HER2基因拷贝数,PCR-SSCP法检测KRAS基因突变情况,酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中EGFR、EGF和TGF-α。结果显示,没有1例患者出现EGFR基因扩增或KRAS基因突变。11例患者存在EGFR表达以及血清中EGF和TGF-α低水平,其治疗有效率达100%,而其余27例患者有效率为37%(P<0.001)。多因素分析表明,TP低表达者OS较长(HR:0.26,95%CI:0.097~0.70;P=0.008);EGFR表达阳性者疾病进展时间(TTP)有优势(HR:0.23,95%CI:0.086~0.63;P=0.004)。与其他研究相似,Han等的试验都证实胃癌的KRAS基因突变发生率较低(曾有文献显示胃癌的KRAS基因突变率<10%),所以KRAS基因状态对胃癌EGFR单抗的疗效影响较小。该研究第一次证实胃癌患者EGFR过表达及其配体EGF和TGF-α低水平者使用西妥昔单抗联合FOLFOX方案有更好的疗效。2009年ASCO年会报道了多项西妥昔单抗联合化疗治疗胃癌的Ⅱ期临床研究,涉及新辅助治疗、一线治疗及二线治疗。在新辅助治疗方面,西妥昔单抗与伊立替康+顺铂方案联合用于可切除胃癌的术前新辅助治疗,初步证实患者耐受性及疗效尚可。由北京肿瘤医院消化肿瘤内科沈琳教授牵头的西妥昔单抗联合卡培他滨和顺铂一线治疗晚期胃癌Ⅱ期临床试验也在2009年ASCO年会上作了相关报道,该试验入组54例晚期胃癌患者,对西妥昔单抗联合卡培他滨和顺铂一线治疗晚期胃癌的有效性和安全性以及疗效相关生物标志进行研究。47例可评价疗效患者中,有效率为53.2%,疾病控制率为85.1%,mTTP为5.23个月。皮疹与有效率呈正相关(P=0.016)。TGF-α高表达者TTP较低表达长(6.1个月︰2.7个月,P=0.044),EGF高表达者TTP较低表达长(5.9个月︰2.9个月,P=0.05)。EGFR高表达与重度皮疹相关(P=0.001)。检测49例患者均未发现KRAS突变。可见EGFR基因拷贝数、血清EGF及TGF-α可能是预测本方案治疗获益的生物标志。在结肠癌中,KRAS或BRAF基因突变与患者对西妥昔单抗的耐药相关,KRAS野生型患者使用西妥昔单抗可获得较好的疗效。那么在胃癌中是否也如此呢?2009年ASCO会议公布的最新研究结果显示,KRAS或BRAF在晚期胃癌患者中的突变率较低,分别为11.4%(5/44例)和2.3%(1/44例);同时,未发现KRAS或BRAF突变与RR及OS的相关性。故KRAS或BRAF的突变可能与西妥昔单抗对胃癌的疗效无相关性。胃癌患者的KRAS基因突变率低,因此从理论上而言,西妥昔单抗治疗胃癌可能更具优势。但临床研究并未发现胃癌患者KRAS突变情况与疗效的相关性,故胃癌患者使用西妥昔单抗治疗的疗效预测靶标值得进一步探索。同时,以上各个西妥昔单抗用于胃癌的研究均为非随机临床试验,目前正在进行的随机对照多中心Ⅲ期临床研究(EXPAND试验)将评价西妥昔单抗联合卡培他滨、顺铂一线治疗进展期胃癌或胃食管交界部腺癌,主要研究终点为无进展生存期(PFS)。期待该研究有令人鼓舞的结果,同时期待在西妥昔单抗治疗胃癌的疗效预测指标方面能有新的突破。2.2其他抗egf的单克隆抗体(1)EMD72000(matuzumab):该药为靶向EGFR的人源化IgG单克隆抗体,具有高度的亲合性和较长的半衰期。临床前研究显示在几种人类肿瘤的移植瘤动物模型中,EMD72000能够抑制肿瘤的生长,这些肿瘤包括胃癌、胰腺癌和肺癌。2005年ASCO年会上报告了EMD72000联合PFL(顺铂+醛氢叶酸+氟尿嘧啶)方案一线治疗晚期胃-食管腺癌的Ⅰ期研究,试验结果虽令人鼓舞,但入组病例较少(10例),缺乏说服力。此后由于EMD72000在结肠癌、胃癌和非小细胞肺癌患者的Ⅱ期临床研究中,未能达到预先确定的临床目标,日本武田药物公司与德国默克公司于2008年2月18日联合宣布停止开发该药。(2)另一个人源化的IgG2单克隆抗体为ABX-EGF(panitumumab),它与EGFR具有高度亲和性,可同时阻断EGF和TGF-α与之结合,且半衰期更长。panitumumab是一种全人源化的抗EGFR单克隆抗体。美国FDA于2006年9月批准panitumumab上市治疗既往化疗(包括5-Fu、草酸铂和伊立替康)失败的晚期大肠癌患者。德国的AIO正在进行panitumumab联合表柔比星(表阿霉素)、顺铂或卡培他滨治疗围术期胃癌的Ⅲ期随机临床研究(REAL-3研究)。2.3胃管教结合部腺癌的不良反应吉非替尼是第一个被FDA批准的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,曾于2005年在我国上市,批准用于非小细胞肺癌的治疗,目前在胃癌的使用处于Ⅱ期临床试验阶段。第一项吉非替尼用于胃癌的临床研究由Doi等进行,该试验入组75例晚期胃癌和胃食管连接部癌患者,采用吉非替尼每天250mg或500mg口服治疗,13例患者病情得到控制,其中有1例患者达到了部分缓解(PR)。最常见的药物不良反应为腹泻、皮疹和厌食。mTTP为1.2个月,mOS为3.5个月。另一项研究对该试验中32例患者进行入组时及治疗28天后病理活检,发现使用吉非替尼后患者EGFR的磷酸化状态显著下降,并通过检测增殖性核抗原Ki-67的表达发现细胞增殖受到明显抑制。研究者认为对增殖的抑制更多依赖于下游的Akt磷酸化水平,由此表明吉非替尼的耐药性可能是通过信号传导通路下游的PI3-Akt通路所介导。吉非替尼在胃癌中的使用还有待更多的临床试验来验证。埃罗替尼(erotinib,tarceva)是另一种口服小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)。西南癌症协作组一项Ⅱ期临床试验(SWOG0127试验)将埃罗替尼一线用于进展期胃食管结合部腺癌和胃腺癌。44例患者分为胃癌和胃食管结合部腺癌两组,均给予埃罗替尼150mg/d,结果显示胃食管结合部腺癌患者中,完全缓解(CR)者1例,PR者3例,RR为9%,而胃癌组无客观有效病例;两组的mOS分别为6.7个月和3.5个月,其主要不良反应是皮疹、乏力和肝功能损害等。研究者认为厄罗替尼对于胃食管结合部腺癌有效,但对胃腺癌无效。该结论仍需新的研究来进一步证实。3vegf及其受体VEGF对血管生长具有较强诱导作用,是目前所知惟一特异性作用于血管内皮细胞的生长因子,并直接参与诱导肿瘤的血管形成。VEGF及其受体的过度表达与肿瘤的生长、侵袭及转移密切相关。胃癌患者中约40%~60%有VEGF表达;研究证实,胃癌和胃食管交界处腺癌患者的VEGF表达情况与肿瘤复发和不良预后相关,VEGF高表达者预后相对较差。3.1贝伐单抗的临床试验安全性评估目前美国FDA已经批准贝伐单抗用于转移性结直肠癌的一、二线治疗以及转移性乳腺癌、晚期非小细胞肺癌(NSCLC)、进展或转移性肾细胞癌的一线治疗,但在胃癌方面的研究尚处于Ⅱ期临床试验阶段。Shah等对贝伐单抗联合伊立替康和顺铂治疗不能手术切除的胃食管交界处腺癌以及胃腺癌进行了多中心Ⅱ期临床研究。主要终点是疾病进展时间较历史对照改善50%。共入组47例患者,经12.2个月随访,mTTP为8.3个月。对于有可测病灶的患者,治疗的RR达65%,mOS为12.3个月。值得注意的是,研究中出现了胃穿孔(6%)、Ⅲ/Ⅳ级静脉血栓事件(25%)、胃出血(4%)、高血压(28%)等不良反应,其中66%血栓事件并无临床症状而是偶然发现的。另一项纽约Jhawer等的Ⅱ期临床研究中,报道了贝伐单抗联合mDCF方案一线治疗晚期胃癌或胃食管交界处肿瘤(n=44),39例可评价患者中,26例PR(67%),12例SD(31%)。该试验总OS、PFS尚未得出结论。血栓发生率为29%,其中93%的患者无症状,有1例患者出现胃肠道穿孔。最近,有两项荟萃分析显示,贝伐单抗用于实体瘤的动静脉血栓发生率有所增加,胃肠道穿孔也是贝伐单抗的严重不良反应。因此在使用贝伐单抗时仍需注意其安全性。基于贝伐单抗在胃癌Ⅱ期临床试验中的安全性及有效性,在2010年ASCO会议上,来自韩国的Kang教授介绍了卡培他滨+顺铂(XP)方案联合贝伐珠单抗治疗晚期胃癌的全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究(AVAGAST)结果。该研究纳入774例无法手术的局部晚期或转移性胃癌、胃食管结合部腺癌患者,随机将其分为XP联合安慰剂组和XP联合贝伐珠单抗组(7.5mg/kg)。纳入患者以亚洲患者为主(占49%),其次是欧洲(占32%)。结果显示,在XP基础上联合贝伐珠单抗有较好的疗效和安全性。患者OS从联合安慰剂组的10.1个月延长至12.1个月(HR=0.87,P=0.1002),但未达到预期终点。而次要终点则已达到,联合贝伐珠单抗组患者的PFS显著延长(6.7个月︰5.3个月,HR=0.80,P=0.0037),ORR显著提高(46%︰37%,P=0.0315),提示在化疗基础上联合贝伐珠单抗可给晚期胃癌患者带来临床获益。安全性数据显示,联合贝伐珠单抗治疗的安全性尚可,并未出现预期外的不良反应。另有一项MAGIC-B的Ⅲ期随机对照研究将评价胃癌围术期患者使用卡培他滨联合或不联合贝伐单抗治疗的有效性和安全性,拟入组1100例患者,期待有突破性研究结果以指导临床实践。贝伐单抗在取得较好疗效的同时,也提醒我们密切关注其带来的严重不良反应。同时,贝伐单抗的疗效预测方面目前尚无明确的相关生物学指标,有待进一步探索。3.2乳腺癌保乳手术后aVEGFR抑制剂通过与其相对应的VEGF受体结合,抑制VEGF/VEGFR信号转导,从而发挥抗肿瘤血管生成的作用。目前研究的VEGFR酪氨酸激酶抑制剂包括SU5416、SU6668、ZD6474、PTK787、CP-547和ZD4190等。这类药物在不同的肿瘤细胞系和动物模型中有相关研究,但目前在胃癌的临床研究相对有限。SU5416(semaxinib)是一种新合成的VEGFRFLK-1/KDR酪氨酸激酶抑制物,可明显抑制酪氨酸激酶活化,阻止肿瘤新生血管形成。SU6668对VEGFR-2、血小板衍生生长因子(PDGF)和成纤维生长因子受体(bFGFR)均有抑制作用,是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂。Tokuyama等应用SU6668成功抑制胃癌细胞荷瘤裸鼠肿瘤新生血管生成和腹膜播散。ZD6474(vandetanib)是一种合成的苯胺喹唑啉化合物,为口服的小分子VEGFR-2(KDR)、EGFR和网织红细胞(RET)酪氨酸激酶多靶点抑制剂。McCarty等应用ZD6474治疗人胃癌TMK-1细胞荷瘤裸鼠模型,结果显示该药能显著降低肿瘤组织微血管密度,促进肿瘤细胞凋亡。这类药物在胃癌治疗方面尚处于临床前期研究阶段,期待有相关临床研究结果问世以指导临床。4多酚氧化酶抑制剂4.1拉帕替尼治疗肺癌的临床研究拉帕替尼是一种直接作用于EGFR(HER1)和HER2受体胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂,能透过血脑屏障。该药在对曲妥珠单抗耐药的HER2过表达的乳腺癌治疗中显示了良好的抗肿瘤活性。约15%~45%胃癌患者过度表达EGFR和ErbB2,因此拉帕替尼可能对进展期胃癌具有潜在治疗价值。Iqbal等Ⅱ期临床研究中,47例晚期胃癌患者,一线给予拉帕替尼1500mg/d,治疗有效率仅为12%,疾病控制率为20%,中位治疗失败时间(TTF)为2个月,mOS为5个月。同时采取RT-PCR、PCR-RFLP方法进行了相关生物学预测指标的检测,该试验显示出IL-8低表达、HER2高表达者预后更好(P=0.03);IL-8和VEGF的基因多态性是拉帕替尼治疗胃癌的疗效预测指标(P<0.05),并且能影响患者的OS,当然这些生物学预测标志尚需更多样本量的临床研究进一步验证。目前正在开展的临床研究有拉帕替尼单药或联合卡培他滨一线治疗HER2过表达胃癌患者的Ⅱ期随机对照试验,并进行相关疗效预测指标研究。卡培他滨+奥沙利铂联合或不联合拉帕替尼,用于治疗ErbB2阳性晚期或转移性胃癌或食管癌或胃食管结合部腺癌的Ⅲ期研究也正在进行中,其研究结果值得期待。4.2用于肺癌的一线治疗舒尼替尼是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂,对血小板衍生生长因子受体(PDGFRα和PDGFRβ)、VEGFR1,VEGFR2和ⅦGF和干细胞因子受体(KIT)等活性均有抑制作用,并具有良好的溶解性、生物利用度和蛋白结合特性。目前已被FDA批准用于肾细胞癌的一线治疗和Imatinib耐药的胃肠道间质瘤的二线治疗。舒尼替尼在胃癌治疗方面目前尚处于探索阶段。2007年ASCO会议Bang等第一次报道了舒尼替尼用于进展期胃癌的Ⅱ期、非随机、开放临床研究结果。该试验共入组38例转移性胃癌患者,其中21例可评价疗效的患者,1例达PR,8例达SD。严重药物不良反应有手足综合征(10.5%)、乏力(7.9%)、食欲减退(7.9%)、黏膜炎(5.3%)。该研究显示,舒尼替尼单药用于转移性胃癌的二线治疗有一定疗效且不良反应可耐受。2009年ASCO会议报道了AIO进行的舒尼替尼多中心临床研究初步结果,该研究予舒尼替尼单药治疗多次化疗失败的转移性胃/食管癌,初步分析的52例患者中24例完成治疗,结果显示其耐受性良好,7例患者存活超过2个月;在14例可评价疗效患者中,5例患者肿瘤控制至少6周,最终的研究结果有待进一步更新。4.3免疫抑制剂的减少索拉菲尼由德国拜耳公司研发,具有双重的抗肿瘤作用:既可通过阻断由RAF/MEK/ERK介导的细胞信号传导通路而直接抑制肿瘤细胞的增殖,还可通过作用于VEGFR,抑制新生血管的形成和切断肿瘤细胞的营养供应而达到遏制肿瘤生长的目的。2005年12月,经FDA批准作为治疗晚期肾癌、肝细胞癌的一线药物上市。2008年ASCO会议报道了索拉菲尼联合多西他赛、顺铂用于转移性(80%)或局部进展期(20%)胃癌的Ⅱ期临床研究,得到了令人鼓舞的结果。该试验入组44例患者,mOS为14.9个月,中位PFS为5.8个月,RR达38.6%,其中26例患者出现中性粒细胞减少为常见Ⅲ/Ⅳ级严重不良反应。目前仍需进行Ⅲ期临床研究来进一步验证试验结果。5cdk抑制剂细胞周期和肿瘤的关系是近年来的热门研究课题之一。研究发现,细胞周期调控异常与细胞癌变密切相关。因此,有人认为肿瘤是一种细胞周期疾病(cellcycledisease)。近年来,细胞周期调控最具突破性的进展是确定了细胞周期进程的分子机制,其核心机制为细胞周期蛋白依赖性激酶(cyclindependentkinase,CDKs)的活性表达与调控。CDKs是一类重要的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶,与细胞周期蛋白(cyclin)结合后被激活,可催化底物磷酸化,驱动细胞周期各时相进程,依序完成DNA合成和有丝分裂,引起细胞的生长和增殖。同时CDK也能与CDK抑制因子结合发挥负调节作用,促使组织细胞分裂,抑制细胞周期进程。其主要成员有CDKl~CDK7,目前认为CDKs中的CDK2,CDK4和CDK6与肿瘤发生有密切关系,在肿瘤细胞中常有高度表达和扩增。因此,基于CDKs在调节肿瘤细胞的增殖与死亡中所起的关键作用,CDKs抑制剂的研究是目前抗肿瘤药物研究与开发的热点之一。有研究发现,在慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—胃癌这一疾病发生发展过程中,CDK1的阳性表达率分别为16.6%、47%和76%,有逐渐增高的趋势,这表明CDK1可能参与胃癌的发生发展,其有可能成为一个潜在的肿瘤诊断标志物及治疗靶点。Favopiridol是一种源于植物的半合成黄酮类CDKs抑制剂。研究表明,favopiridol对所有CDKs均有抑制作用,主要通过抑制CDK1、CDK2、CDK4激酶活性来抑制细胞增殖。一项Ⅱ期临床研究中,采用favopiridol治疗16例转移性胃癌患者,仅1例患者的肝脏转移灶有轻微疗效,其余均未显示有效,而不良反应发生率却较高,其中乏力为93%、痢疾为73%、静脉血栓为33%。一项动物实验的结果显示,favopiridol联合多西紫杉醇对胃癌MKN-74细胞株荷瘤模型有较好的抗肿瘤活性。目前认为favopiridol单药抗肿瘤活性差,需进一步研究其合适的用药剂量以及与其他化疗方法的联合应用。6激活的下游底物哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,mTOR)是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶,从酵母到哺乳动物,其广泛存在,且进化十分保守。mTOR属于磷脂酰肌醇3-激酶相关激酶(PIKK)蛋白家族,它主要通过PI3K/Akt/mTOR途径来实现对细胞生长、增殖、细胞周期等多种生理功能的调控作用。在肿瘤发生发展过程中mTOR信号通路也起着重要作用。与肿瘤密切相关的细胞增殖、细胞周期、蛋白合成、细胞迁移等多个过程均受控于mTOR的调节。现已发现许多肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胃癌中都有mTOR信号通路的调节异常。活化的PI3K可激活下游的Akt,激活的Akt使肿瘤细胞对凋亡诱导耐受、细胞生长代谢异常增加。过度活化的Akt激活其下游的底物,包括糖原合成酶激酶3(glycogensynthasekinase3,GSK3)、6-磷酸果糖激酶-2、BAD蛋白、内皮型一氧化氮合酶、mTOR,其中激活的靶蛋白mTOR可以引起肿瘤细胞的快速增殖、癌蛋白分泌增加、细胞周期加快、G1期时程缩短,促进肿瘤的迅速发展。胃癌mTOR表达率为40%~80%。研究表明,胃癌组织中磷酸化的mTOR(p-mTOR)蛋白的表达是影响胃癌预后的因素,p-mTOR的表达与预后呈负相关。p-mTOR是mTOR在体内的活化形式。乳腺癌、非小细胞肺癌(NSCLC)、胃癌、胆管癌中均曾报道p-mTOR的高表达与预后呈负相关。181例胃癌患者中,通过IHC检测到p-mTOR阳性率为51.4%,p-mTOR(+)患者DFS(P<0.01)和OS(P<0.05)更短。可见,p-mTOR过表达是独立的预后不良因素。雷帕霉素(rapamycin)是最早被发现的mTOR抑制剂,具有抗菌、免疫抑制和抗肿瘤作用。Busca、Grewe等发现,雷帕霉素在部分人类肿瘤细胞系,如B16黑色素瘤细胞、Panc21人类胰腺癌细胞及组织培养和新生瘤鼠模型中具有抑制肿瘤生长的作用,并有剂量依赖性。Markus等通过体外培养鼠主动脉环的完整切片,检测主动脉环上新血管的芽生情况,发现雷帕霉素浓度达1ng/ml时几乎完全阻断了新血管的发生。在老鼠体内实验也发现雷帕霉素能抑制新生血管形成。然而雷帕霉素存在明显缺点,即稳定性差及溶解性差,即使在生理pH条件下也会发生水解而使其活性下降。由诺华公司研发的RAD001(依维莫斯,everolimus),是雷帕霉素的半合成衍生物,水溶性好,在体内免疫活性与雷帕霉素相当,具有免疫抑制及抗肿瘤作用。它在胃癌细胞的体外和体内试验中具有抗肿瘤活性。一项Ⅱ期临床研究报道了54例既往接受过1~2个化疗方案失败的转移性胃癌患者,给予每日10mg的RAD001单药治疗。在可评价的53例患者中,中位治疗持续时间57天,疾病控制率达55%(39/53),中位PFS为83天。不良反应轻微,可能与RAD001相关者仅有3/4级黏膜炎(6%)和低钠血症(6%)。初步显示了RAD001在胃癌治疗中的疗效和安全性。目前正在进行Ⅲ期临床试验,期待有可喜的相关临床研究结果及有效的疗效预测指标。7pi3k的激活和净化1984年,Cooper从NIH3T3细胞中克隆出一个具有转化活性的片段,定名为c-Met,其表达产物为具有酪氨酸激酶活性的跨膜受体蛋白。1991年,Bottaro证实c-Met原癌基因编码产物是肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor,HGF)的受体,因此HGF的受体也称为c-Met受体。c-Met属于酪氨酸激酶受体,成熟蛋白的分子量为190kD,是50kD的胞外α亚单位与145kD的跨膜β亚单位由二硫键连接的异二聚体。C-Met广泛表达于多种人体正常组织,但在肺癌、结肠癌、肝细胞癌、直肠癌、胃癌、卵巢癌、肾癌、神经胶质瘤、黑素瘤、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤组织中呈现出异常的高表达、突变或活性改变。当HGF与c-Met结合后,HGF/c-Met信号通路即被活化,发生自身磷酸化,募集下游的Gab-1,Grb-2,Shc和c-Cbl等衔接蛋白,接着通过一系列的磷酸化反应活化PI3K,ERKl/2,PLC-γ,STAT和FAK等重要的信号分子及相应的信号通路,从而调节肿瘤细胞的增殖、迁移和侵袭能力。此外,HGF/c-Met信号通路还可以影响β4-整联蛋白、CD44和非激酶性结合分子的活化,与肿瘤细胞的侵袭能力增强和肿瘤组织血管形成密切相关。C-Met的持续激活将破坏肿瘤细胞间的黏附,促进细胞运动,此外,还参与肿瘤新生血管的生成,使肿瘤细胞易于进入血液循环并获得转移的能力。由于c-Met是导致肿瘤形成及转移的许多通路的交叉点,因而,以Met为靶标可相对较容易地实现对许多通路的同时干扰,一旦肿瘤细胞中异常活化的HGF/c-Met信号通路被阻断,肿瘤细胞就会出现细胞形态改变、增殖减缓、成瘤性降低、侵袭能力下降等一系列的变化。因而c-Met已成为抗肿瘤转移治疗的一个极有希望的新靶点。研究表明,包括胃癌在内的许多肿瘤在发生和转移过程中均有c-Met过度表达和基因扩增。18%~68%胃癌患者有c-Met过表达。有研究报道,对114例胃癌患者的术后标本检测c-Met,其阳性率为73.7%,且表达阳性者的生存率显著降低。无论单因素还是多因素分析均提示c-Met为独立的预后不良因素。Foretinib(XL880,GSK1363089)是一种新型的c-MET和VEGFR2/KDR口服小分子抑制剂。Foretinib用于低分化进展期胃癌多中心Ⅱ期临床研究的中期结果显示:41例可评估患者中,6例(15%)达SD,6例在8周内PD,肝功异常(9%)、乏力(5%)、静脉血栓形成(3%)为主要Ⅲ/Ⅳ级不良反应。该研究采用FISH方法检测出胃癌中c-Met基因扩增率为7%(3/43例),并且与Foretinib疗效无关。数据有待进一步更新,目前Foretinib的疗效预测指标尚不明确。最近有研究显示,在NSCLC、间变大细胞淋巴瘤患者中可检测出棘皮动物微管相关蛋白样4-间变淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合基因,它由第2号染色体短臂插入引起。NSCLC患者EML4-ALK阳性率3%~7%。PF-02341066是c-Met/HGF受体、ALK酪氨酸激酶抑制剂。2009年,ASCO会议上Kwak等报道了该药在NSCLC中Ⅰ期临床研究结果,19例NSCLC患者EML4-ALK阳性率为4%,治疗有效率为53%,疾病控制率为79%。主要不良反应为转氨酶升高及便秘。基于PF-02341066良好的疗效和安全性,FDA批准该药在NSCLC临床研究跨过Ⅱ期,直接进入Ⅲ期试验。目前在胃癌领域尚无相关研究,期待该药在以后胃癌临床试验中同样取得令人振奋的研究成果。8马马司他的药物和化疗MMPs是由肿瘤细胞和宿主细胞分泌,具有锌指结构的蛋白水解酶。这些酶在细胞正常的生长分化和修复过程中发挥重要作用。异常MMP的表达会促进多种肿瘤局部浸润和扩散。胃癌组织中MMP-2、MMP-7、MMP-9和MMP-14过度表达,其中MMP-2和MMP-9被认为是启动血管生成的关键因子。胃癌组织中MMP-2的表达与肿瘤进展和淋巴结的转移有着密切的联系。临床前研究证实MMPs抑制剂能防止肿瘤的进展与转移。马立马司他(marimastat)是一种口服MMPs抑制剂,是最早进入Ⅱ期临床研究的MMPs。一项随机双盲临床研究中,共入组369例无法手术的晚期胃腺癌患者,所有患者随机分成治疗组(马立马司他,10mg,口服,2次/日)和安慰剂组。结果显示,治疗组的PFS较安慰剂组有显著延长(P=0.009);治疗组和安慰剂组mOS分别为160天和138天(P=0.07),2年生存率分别为3%和9%(P=0.03)。研究显示,马立马司他能够延长胃癌患者的生存时间,对接受过化疗的患者效果更加显著。安全试验表明,马立马司他可被人体较好耐受,骨骼肌肉的疼痛和强直是主要不良反应,与用药剂量有关,停药即可逆转。除马立马司他的其他大多数MMPs试验结果并不理想,原因可能与试验设计、肿瘤分期或特异性缺乏有关。9igf-ir在肺癌患者中的表达IGF-1R是一种酪氨酸激酶跨膜蛋白受体,对细胞的分裂分化和增殖具有重要的调控作用。它的基因位于15号染色体q25-26,全长约100kb,有21个外显子。IGF-1R是由α和β两个亚单位组成的四聚体,其分子形态呈表露于细胞外的配基结合部位(α亚单位)和细胞内酪氨酸激酶区域(β亚单位)。当配体与IGF-1R亚单位中的结合部位结合后,激活位于胞内的酪氨酸激酶,通过启动2个信号传递通路:RAS-RAF-MAPK和PI3K-PKB/Akt,促进有丝分裂及细胞生长,参与了肿瘤的发生发展。研究表明,IGF-lR在恶性神经系统肿瘤、肝细胞癌、肺癌、乳腺癌、结肠癌、胃癌中均有高表达。过表达的IGF-lR可传递信号以增加细胞周期蛋白D的表达水平,促进细胞从G1向S期过渡,从而引起肿瘤细胞的增殖。Matsubara等检测了87例进展期胃癌患者的手术标本。其中77%的患者表达IGF-IR,与不良预后相关(P=0.03)。此外,这项研究显示了IGF-IR、EGFR和HER2表达之间的关联性:55%的胃癌患者同时表达IGF-IR和EGFR,并且HER2阳性者(18%)均表达IGF-IR。值得关注的是,IGF-IR和EGFR均为低表达的患者,生存期更长。尽管该研究样本量小,仍能提示IGF-IR和EGFR可能存在一定的交联机制。Jiang等在86例手术切除的胃癌标本中,发现62%的标本过表达IGF-1R。过表达IGF-1R的患者更易发生淋巴结转移,而与IGF-1R调节相关的转录因子Sp1又直接与IGF-1R的表达水平相关,可见IGF1R和Sp1表达失调会影响胃癌的生长和转移,两者可能成为胃癌治疗的新靶点。Figitumumab(CP-751871)是IGF-1R的全人源化IgG2单克隆抗体,能够抑制自身磷酸化作用,诱导受体内化。该药由辉瑞公司研发,在非小细胞肺癌、尤文氏肉瘤、胃癌等肿瘤中进行了临床试验。因肺癌试验疗效不理想,辉瑞公司于2009年12月30日终止了Figitumumab用于非腺癌非小细胞肺癌的Ⅱ期临床试验。该药在胃癌治疗中处于Ⅰ期临床研究阶段,常见不良反应为高血糖及脱水,其药物有效性及安全性尚需进一步试验数据以证实。10hsp29和17-aagHSP是机体在应激(病毒感染、缺氧、紫外线照射等)状态下合成的一组高度保守的蛋白质分子,故又称为应激蛋白。HSP广泛存在于原核和真核生物中,多以分子伴侣的形式参与相关蛋白的折叠、装配、细胞内运输及蛋白质降解等过程。HSP的主要功能是维持细胞蛋白质稳定,提高细胞对应激的耐受性,增强抗氧化作用使细胞维持正常的生理功能。正常状态下HSP表达较低,