菏泽市立医院老年综合评估

菏泽市立医院全科医学科老年综合评定入院筛查表（）一、基本临床状况1.科室：床号：姓名：性别：女/男年龄：岁住院号：身高：厘米体重：公斤入院日期：评定时间:住院天数：入院方式：□步行£轮椅£搀扶□其它2.婚姻状况：□未婚£已婚□离婚□丧偶□再婚3.文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大学□硕士及以上4.居住状况：□独居□与配偶居住£与儿女居住£与亲友同住□住老年公寓□住养老院□其它5.费用类型：□医保□商业保险□自费□公费□新农合□城乡居民医疗保险□大病统筹6.职业：□干部或公职人□员公司工人□农民□教师及事业单位□公司职工□自由职业□无业7.本次入院诊疗：既往病史：吸烟:□否□是（吸烟年，吸烟量支/日，已戒年）饮酒:□否□是（摄入量ml/日，饮酒年，已戒年）过敏史:□无□有过去的12个月里，您住院的次数？9.意识状态：£清晰£嗜睡£昏睡£谵妄£昏迷£认知障碍10.视力：£正常□远视£近视□失明（左侧失名）□老花£白内障£斜视/流泪£色盲£其它11.听力：£正常£减退£耳鸣£耳聋£助听器£其它12.排便：£正常£便秘£腹泻£失禁£造瘘£其它13.排尿：£正常£尿潴留£尿频£尿失禁£造瘘£留置尿管£其它14.吐咽：（进食或者饮水与否发生呛咳）£否£是（洼田饮水实验成果：）15.服用药品：£少于3种£3-5种£6-9种£10种以上16.长时间卧床：（是指近7天内卧床≥22小时/天的天数达成或者超出3天）□是□否17.口腔：（有无义齿或口腔牙齿问题影响正常进食？）□是□否18.疼痛评定：£无痛£有痛疼痛部位：疼痛评分：分£轻度疼痛（1-3分）£中度疼痛（4-6分）£重度疼痛（7-10分）19抑郁（PQH-2:近来2周，与否有下列烦恼:1.做事情无爱好或无愉快感觉？2.情绪低落，感觉压抑或无望？）□是□否20.睡眠状况：□正常□睡眠障碍（入睡困难易醒及早多梦多尿打鼾）二：简易智能精神状态评定表（MMSE）评定内容错误对的得分得分得分I定向力（10分）现在我要问您某些问题，多数都很简朴，请您认真回答。星期几01几号01几月01什么季节01哪一年01省市01区县01街道或乡01什么地方01第几层楼01II记忆力（3分）现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍。(回答出的词语对的即可，次序不规定)皮球01国旗01树木01III注意力和计算力（5分）现在请您算一算，从100中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一种7后的答案告诉我，直到我说“停”为止（依次减5次，减对几次给几分，如果前而减错，不影响后而评分）。100-701-701-701-701-701IV回想能力（3分）现在请您说出刚刚我让您记住的是哪三种东西？皮球01国旗01树木01V语言能力（9分）命名能力请问这是什么?回答出“手表”01回答出“铅笔”01复述能力请您跟我说以下一句话。“大家齐心合力拉紧绳”01三步命令我给您一张纸，请您按我说的去做。右手拿起纸01将纸对折01将纸放在左腿上01阅读能力请您念一念这句话，并按这句话的意思去做(如患者为文盲，该项评为0分)。“请闭上您的眼睛”01书写能力请您写一种完整的句子，句子要有主语、谓语，能体现一定的意思。(如患者为文盲，该项评为0分)01构造能力请您照着这个样子把它画下来。01评定总分评价原则：总分范畴0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，分界值下列为有认知功效缺点，分界值以上为正常。认知功效缺点分界值：文盲组（未受学校教育）为17分小学组（教育年限≤6年）为20分中学或以上组（教育年限＞6年）为24分三：基本日常生活活动能力评定表（Barthel指数量表）评定内容评分细则得分得分得分1.进食:指用适宜的餐具将食物由容器送到口中，涉及用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分:可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分:需部分协助（前述某个环节需要一定协助）0分:需极大协助或完全依赖别人2.洗澡:5分:准备好洗澡水后，可自己独立完毕0分:在洗澡过程中需别人协助3.修饰:涉及洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分:可自己独立完毕0分:需别人协助4.穿衣:涉及穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分:可独立完毕5分:需部分协助（能自己穿或脱，但需别人协助整顿衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分:需极大协助或完全依赖别人5.大便控制:10分:可控制大便5分:偶然失控（＜1次/周）0分:完全失控6.小便控制:10分:可控制小便5分:偶然失控（＜1次/24小时，＞1次/每七天）0分:完全失控7.如厕:涉及擦净、整顿衣裤、冲水等过程。10分:可独立完毕5分:需部分协助（需别人搀扶、需别人帮忙冲水或整顿衣裤等）0分:需极大协助或完全依赖别人8.床椅转移:15分:可独立完毕10分:需部分协助（需别人搀扶或使用拐杖）5分:需极大协助（较大程度上依赖别人搀扶和协助）0分:完全依赖别人9.平地行走:15分:可独立在平地上行走45m10分:需部分协助（需别人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用品）5分:需极大协助（行走时较大程度上依赖别人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分:完全依赖别人10.上下楼梯:10分:可独立上下楼梯5分:需部分协助（需扶楼梯、别人搀扶，或使用拐杖等）0分:需极大协助或完全依赖别人评定总分评分原则：生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需别人协助；轻度功效障碍：61～99分，能独立完毕部分日常活动，但需一定协助；中度功效障碍：41～60分，需要极大协助才干完毕日常生活活动；重度功效障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完毕或完全需人照顾。四：Morse跌倒风险评定表项目评分原则近3个月有无跌倒无：0有：25多于一种疾病诊疗无：0有：15步行需要协助否：0轮椅、平车：0拐杖、助步器、手杖：15接受药品治疗否：0是:20步态/移动正常/卧床休息/轮椅：0乏力：10损伤步态：20精神状态自主行为能力：0无控制力：15评定总分评分原则：总分0--24分为无危险；25--45分为低度危险；>45分为高度危险五：压疮风险评定表（Braden评定表）评定内容评预计分原则4分3分2分1分感知没有变化轻度受限大部分受限完全受限潮湿极少潮湿偶然潮湿经常潮湿持久潮湿活动能力经常步行可偶然步行局限于轮椅活动卧床不起移动能力不受限轻度受限严重受限完全受限营养营养摄入良好营养摄入适宜营养摄入局限性重度营养摄入局限性摩擦力和剪切力无明显问题有潜在问题有此问题评定总分评分原则:总分15--18分为低度危险；13--14分为中度危险；10--12分为高度危险；≤9分为极高危险六：吞咽功效评定---洼田饮水实验患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳状况：1级能顺利的1次咽下2级分2次以上，能够不呛的咽下3级能1次咽下但有呛咳4级分2次以上咽下，也有呛咳5级全量咽下困难，频繁呛咳评级判断原则正常1级，5秒之内可疑1级，5秒以上或者2级异常3--5级2级以上者可进口进食3级及以上，阐明患者存在吞咽功效障碍5级则存在严重的吞咽功效障碍，应严禁进口进食七：尿失禁评定表（ICI-Q-SF）请结合患者近4周来的症状进行评定序号评定内容评分细则得分得分得分1您溢尿的次数？0分=一向不溢尿1分=1星期大概溢尿≤1次2分=1星期溢尿2-3次3分=每天大概溢尿1次4分=1天溢尿多次5分=始终溢尿2在普通状况下，您的溢尿量是多少（不管您与否使用了防护用品）？0分=不溢尿2分=少量溢尿,常感会阴部是湿的,或用尿垫1块/天4分=中档量溢尿(内裤常被尿湿，或用尿垫2块/天)6分=大量溢尿(外裤常被尿湿，或用尿垫≥3块/天，或有时不小心尿液可沿大腿流下)3总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表达没有影响）～10（表达有很大影响）之间选择某个数字没有影响012345678910有很大影响4什么时候发生溢尿？（请在与您状况相符合的空格打）1.从不溢尿□2.在睡着时溢尿□3.在活动或体育运动时溢尿□4.在无明显理由的状况下溢尿□5.未到厕所就会有尿液漏出□6.在咳嗽或打喷嚏时溢尿□7.在小便完和穿好衣服时溢尿□8.在全部时间内溢尿□第项第项第项评定总分阐明：ICI-Q-SF得分：第1、2、3个问题的分数之和评分原则：正常：0分轻度尿失禁：1～7分中度尿失禁：8～14分重度尿失禁：15～21分七：衰弱评预计表（FARIL量表）条目询问方式分数是=1分否=0分疲乏过去4周内大部分时间或全部时间感到疲乏阻力增加/耐力减退在不用任何辅助工具及不用别人协助的状况下，半途不休息爬1层楼梯有困难自由活动下降在不用任何辅助工具及不用别人协助的状况下，走完1个街区（100m）较困难疾病状况医生曾告诉你存在5种以上以下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤（微笑皮肤癌除外）充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等体重下降1年或更短时间内出现体重下降≥5%评定总分阐明：≥3分可诊疗为衰弱综合征；＜3分为衰弱前期；0分为无衰弱健康老人。八：简易营养状态评定表（MNA）过去3个月内有无由于食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0=食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有变化过去3个月内体重下降的状况0=体重下降不不大于3Kg1=不清晰2=体重下降1-3Kg3=体重没有下降C.活动能力0=需长久卧床或坐轮椅1=可下列床或离开轮椅，但不能外出2=能够外出D.过去3个月内有无受到心理创伤或患上急性疾病？0=有1=没有E．精神心理问题0=严重痴呆或抑郁1=轻度痴呆2=没有精神心理问题F1.体重指数（BMI）（Kg/m2）0=BMI＜191=19≤BMI＜212=21≤BMI＜233=BMI≥23F2.如不能获得体重指数，请以问题F2取代F1，如已完毕问题F1，不用回答F2。小腿围（CC）（cm）0=CC＜313=CC≥31评定总分阐明：正常营养状况（12-14分）有营养不良的风险（8-11分）营养不良（0-7分）九：尿失禁评定表（ICI-Q-SF）请结合患者近4周来的症状进行评定序号评定内容评分细则得分得分得分1您溢尿的次数？0分=一向不溢尿1分=1星期大概溢尿≤1次2分=1星期溢尿2-3次3分=每天大概溢尿1次4分=1天溢尿多次5分=始终溢尿2在普通状况下，您的溢尿量是多少（不管您与否使用了防护用品）？0分=不溢尿2分=少量溢尿,常感会阴部是湿的,或用尿垫1块/天4分=中档量溢尿(内裤常被尿湿，或用尿垫2块/天)6分=大量溢尿(外裤常被尿湿，或用尿垫≥3块/天，或有时不小心尿液可沿大腿流下)3总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表达没有影响）～10（表达有很大影响）之间选择某个数字没有影响012345678910有很大影响4什么时候发生溢尿？（请在与您状况相符合的空格打）1.从不溢尿□2.在睡着时溢尿□3.在活动或体育运动时溢尿□4.在无明显理由的状况下溢尿□5.未到厕所就会有尿液漏出□6.在咳嗽或打喷嚏时溢尿□7.在小便完和穿好衣服时溢尿□8.在全部时间内溢尿□第项第项第项评定总分阐明：ICI-Q-SF得分：第1、2、3个问题的分数之和评分原则：正常：0分轻度尿失禁：1～7分中度尿失禁：8～14分重度尿失禁：15～21分十：老年抑郁评定表（GDS-15）请选择过去一周内最适合您的答案评定内容评分细则得分得分得分1.您对自己的生活基本上满意吗？是=0否=12.您与否放弃了诸多以往的活动和爱好？是=1否=03.您与否觉得自己生活不够充实？是=1否=04.您与否经常感到心烦？是=1否=05.您与否多数时候都感到心情愉快呢？是=0否=16.您与否紧张有不好的事情发生在自己身上？是=1否=07.您与否多数时候都感到幸福？是=0否=18.您与否经常感到无依无靠？是=1否=09.您与否宁愿在家，也不肯去做自己不太熟悉的事情？是=1否=010.您与否觉得自己的记忆力要比其它老人差？是=1否=011.您与否认为活到现在真是太好了？是=0否=112.您与否觉得自己很没用？是=1否=013.您与否感到精力充沛？是=0否=114.您与否觉得自己的处境没有但愿？是=1否=015.您与否觉得多数人比你强诸多？是=1否=0评定总分阐明：将15个条目的各个得分相加即得总分，其中1，5，7，11，13条5个项目的计分，需反向计算，采用0～1级计分。总分值为0～15分，≥8分为有抑郁问题，得分越高表明抑郁程度越高。

评分原则：正常：＜8分抑郁：≥8分十一：社会支持评定量表（SSRS）评定内容评分细则分值得分1.您有多少关系亲密，能够得到支持和协助的朋友？（只选一项）一种也没有11～2个23～5个36个或6个以上42.近一年来您（只选一项）远离家人，且独居一室1住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起2和同窗、同事或朋友住在一起3和家人住在一起43.您和邻居（只选一项）互相之间从不关心，只是点头之交1碰到困难可能稍微关心

2有些邻居很关心您3大多数邻居很关心您44.您和同事（只选一项）互相之间从不关心，只是点头之交1碰到困难可能稍微关心

2有些同事很关心您3大多数同事很关心您45.从家庭组员得到的支持和照顾（在适宜的框内划“√”）A、夫妻（恋人）每项从无/极少/普通/全力支持分别计1～4分B、父母

C、儿女D、兄弟姐妹E、其它组员（如嫂子）6.过去，在