我国专科医师培养与准入管理的现状与思考

我国专科医师培养与准入管理的现状与思考

专业医师培训和注册制度是国际医学领域认可的学生后培训制度。美国是世界上最早实施专科医师准入管理制度的国家之一。1917年,美国组建了第一个专科医师委员会——眼科委员会;1924年至1932年,又相继成立了耳鼻喉科、妇产科、皮肤科等专科委员会。当主要的专科委员会成立后,于1933年创建了全国性的专科准入管理联合组织——美国专科医师委员会(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)。20世纪中期以后,德国、英国、法国等西欧国家,以及中国台湾、香港等地区亦逐步建立并推行了专科医师准入管理制度。实践证明,建立专科医师培养和准入制度是提高医学人才素质,保障医疗服务质量的有效机制。我国迄今尚无规范的专科医师培养、准入和管理制度,但1993年卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》,以及在以后10年所进行的住院医师规范化培训实践为专科医师制度的建立进行了有益的探索,积累了丰富的经验。1998年6月26日颁布的《执业医师法》明确提出建立我国医师资格考试制度和医师执业注册制度,也就是医师准入制度,为建立专科医师制度奠定了法律基础。为建立我国专科医师培养、准入和管理制度,以适应现代医学的发展,提高医疗服务技术水平,提高医疗质量,保障病人安全,合理利用资源,推动我国专科医师管理与国际接轨,卫生部、教育部、财政部联合立题,组织国内数十家一流医科大学、医院和医学教育研究所的近百位专家联合攻关,旨在为推出既符合中国国情,又满足国际标准的专科医师培养体系和管理制度提供科学依据。课题组将借《中国循证医学杂志》的“专科医师论坛”,系列推出研究文章,抛砖引玉、百家争鸣、追求真知。本文旨在根据医学教育体系构成,院校医学教育规模、办学状况、培养能力,毕业后医学教育状况,以及我国医师队伍现状、问题、准入原则等,分析我国专科医师培养和准入制度建立的教育基础入准入条件,提出建立专科医师培养和准入制度的思路与对策。1材料和方法1.1数据来源中国《2002年教育统计年报资料》和卫生部、教育部相关文件。1.2立足于申报材料整理的家证据运用广义循证医学的原理和方法,通过调研、开会讨论、专家建议及整理申报材料等方法获得当前可得的权威官方资料,提取我国医师数量、质量、构成以及医学教育招生、学制、层次等方面的原始数据,分析关键问题,并提出对策和建议。2结果2.1当前中国不同大学的医学教育已成体系,结构不尽合理,急待调整。2.1.1毕业生后医学教育是终身教育观医学教育是由院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段组成的连续统一体。院校医学教育以学习医学基本理论、基本知识、基本技能为主,具有专业面宽、基础性强的特点;毕业后医学教育是指完成学校基本教育的毕业生,在医院(即经过认证的毕业后医学教育基地)接受某一学科规范化的系统专业培训,使所学的知识与技能朝着某一专业方向逐渐深化(即专科化)的教育过程。它是医学教育的特有阶段。继续医学教育是在毕业后医学教育基础上,以灵活多样的形式对从业医师进行以学习新理论、新知识、新方法、新技术教育,由此构成终身医学教育体系。目前我国院校医学教育比较成熟,但结构还不尽合理,需要调整、优化;毕业后医学教育和继续医学教育相对薄弱,急待完善。2.1.2招生规模和规模我国院校医学教育的学历层次可分为以培养执业医师为目标的本科教育和以培养执业助理医师为目标的大、中专学历教育。1996年以来,本科和大专学历医学教育的总体规模和医学专业招生规模都有较大幅度的增长(见表1),但医学专业本科和大专所占比例明显变化(见图1);中专学历教育总体规模呈上升趋势,但其中医学专业的招生规模下降,在中等医学教育中所占比例明显减少。如图2所示,经过调整,我国医学专业各层次招生比例,本科由1996年的31.11%,提高到2002年的53.34%;大专从1996年的20.44%,提高到2002年的34.34%;而中专则从1996年的48.45%,下降到2002年的12.32%。2.1.3中国医学教育专业构成与学校制度的划分各项专业的招生情况2002年我国高等医学教育共招本科生106176人,比高等教育扩大招生前的1998年(52757人)增长1倍以上。其中医学类专业68155人,占64.19%;药学专业14106人,占13.29%;护理专业7793人,占7.34%,医学相关类专业16122人,占15.18%。在医学类专业中,临床医学专业招生数46927人,占68.85%;口腔医学专业招生数2934人,占4.3%;预防医学专业招生数3903人,占5.73%;中医学专业招生数11960人,占17.55%(表2)。本科及以上医学教育有4年、5年、6年、7年、8年等多种学制。4年制授予理学或其它科学学位(19303人,占18.2%);5五年制或以上则授予医学学位(5年制为82362人,占77.6%;6年制850人,占0.8%;7年制3239人,占3.0%;8年制422人,占0.4%)。2002年共毕业本科生82385人,其中医学类专业52179人,占63.34%;药学专业(含生物工程等)11023人,占13.38%;护理专业8453人,占10.26%;医学相关类专业10730人,占13.02%。在医学类专业中,临床医学专业毕业39932人,占76.53%;口腔医学专业毕业1864人,占3.57%;预防医学专业毕业2399人,占4.6%;中医专业毕业7639人,占14.64%;其他345人,占0.86%。目前高等院校的人才培养情况2002年共招生102094人,其中医学类43870人,占42.97%;护理专业31095人,占30.46%;药学类11079人,占10.85%;医学相关类专业16050人,占15.72%(表2)。大专教育一般招收高中毕业生,学制3年。但目前教育部门正在探讨招收初中毕业生,学制5年,为农村培养下得去、留得住、用得上的实用型高等医学人才。2002年共毕业大专生32198人,其中医学类专业14961人,占46.47%;护理专业7536人,占23.41%;药学专业(含生物工程等)3170人,占9.85%;医学相关类专业6531人,占20.28%。在医学类专业中,临床医学专业毕业11808人,占78.93%;口腔医学专业毕业864人,占5.78%;预防医学专业毕业317人,占2.12%;中医专业毕业1861人,占12.44%;其他111人,占0.74%。护理类专业招生情况中等医学教育近几年进行了较大幅度的结构调整。1999年取消中专医学类专业设置后,除中西部少数地区还保留中专医士培养外,近20个省市自治区都已停止中专医士专业招生。2002年中专招生252455人,其中护理专业114209人,占45.24%;药学专业69601人,占27.57%;医学相关类专业52899人,占20.95%;主要承担乡村医生培养任务的卫生保健专业招生15746人,占6.24%(表2)。2002年共毕业中专生161151人,其中护理专业58953人,占36.58%;医学相关类专业51197人,占31.77%;医药卫生类专业30861人,占19.15%;卫生保健专业11631人,占7.22%;中医专业毕业数8509人,占5.28%。有社会力量参与的办学形式我国除有普通全日制医学教育外,还有函授、夜大、电大、网络以及自学考试等教育形式;有公办,也有社会力量组建的办学机构。从培养对象看,有应届生教育、成人医学教育和执业医师再教育等。2.2专科医师制度我国毕业后医学教育现已初具规模,急待完善。自1993年卫生部颁发《住院医师规范化培训试行办法》以来,已有20多个省开展了这项工作。至2002年,认可培训基地2400个,5年培训合格人数约52000余人,平均4人/基地/年;正在接受规范化培训人数约65700余人,平均5人/基地/年。我国尚无规范的专科医师制度,现行专科医师职称、职务认证和管理基本基于行业惯例。尤其在基层医院,医师晋升主要靠资历。我国各专科岗位的医师素质在不同地区、不同医院之间差距较大。整个医师管理体系结构和功能还不健全,与国际接轨尚有较大差距。2.3中国医生队伍现状我国医师队伍的现状是,量大质差,发展不均,良莠不齐。2.3.1各专科医生构成比据统计,2001年我国医生队伍已达210万人,其中医师164万人(城市109万,占66%,农村55万,占34%)。据2000年分科统计,我国医师队伍中各专科医师构成比是:内科24.0%,中医科16.3%,外科14.6%,妇产科9.1%,儿科4.7%,影像科3.3%,口腔科2.6%,传染病科1.7%,眼科1.7%,耳鼻咽喉科1.5%,皮肤病科1.2%,精神科1.1%,肿瘤科0.9%,结核病科0.8%,职业病科0.5%及其它16.0%。2.3.2本科学历率低我国医师队伍的学历结构为中专、大专、本科、硕士和博士(含博士后),但多数是大、中专毕业生,本科及其以上学历者很少。据国家医学考试中心统计,2003年参加医师资格考试人数已突破30万人,80%以上仍为大、中专学历;本科学历不足15%,另有少数研究生。自实施医师资格考试以来,报考人数逐年增加,但学历结构没有明显变化。2.3.3本科及其他学历生1998年《中华人民共和国执业医师法》的颁布奠定了执业医师资格准入制度的法律基础,即医学院校毕业生必须通过执业考试获取行医资格。本科及其以上学历的医学生毕业后1年若通过执业医师资格考试,可获取行医资格。大、中专生毕业后1年须先通过执业助理医师资格考试,取得执业助理医师资格5年后,方可参加执业医师考试,获得执业医师资格。已在医疗卫生岗位工作多年的医生,则通过老人老办法过渡为执业医师。3问题的提出及表现进入21世纪以来,人类在面对各种多因素慢性疾病的同时,也不断面临着外伤和新发、突发传染病等单因素疾病的挑战。医学科学的发展及公众健康需求标准的提高,使医疗费用以超过国民收入的速度增长。加之本已缺乏的全球卫生资源的不合理配置和低效率使用,使社会和公众对政府及卫生管理部门决策的科学化、对医生临床实践的正确性及对医疗服务价有所值的要求日益增加,给新世纪全球医疗卫生行业提出了巨大挑战。入世、医疗体制改革、举证责任倒置和医疗模式转变等,不仅要求执业医师有过硬的专业知识技能,深厚的人文、社会和法律学基础,还要能及时更新和了解新知识、新技术和新手段,在不断完善自身的同时,提高医疗服务质量,即其有效性、安全性和成本-效果。在抗击SARS的战役中,医务人员虽然做出了卓越贡献,但也付出了很大代价,暴露出医疗队伍的素质问题。促使政府在SARS过后,把医师队伍尤其是专科医师队伍,以及公共体系、公共服务、公共产品的建设提到了战略高度来认识。只有人的素质提高了,制度才能正确、高效运转。从本文研究结果可以大致看出我国医师现状的两个主要特点,一是不同教育背景,不同工作经历造成医师队伍技术水平、知识结构的多元化;二是由于教育层次多,学制不统一,办学形式多样形成医学教育体系的多元化。3.1医疗卫生服务的高标准间的矛盾全世界约有医师600万人,我国医师数约占世界的1/3。但我国210万医生是从业医生,并不是严格意义上的合格执业医师,虽数量庞大,但整体质量不高。这与我国的医学教育结构模式不合理有着必然的联系。大比例的中等医学教育规模,使医师队伍中绝大多数是低学历者;新兴的“五大”(电大、夜大、函授、自考、网络)教育又给本来就很薄弱的医学教育雪上加霜,经过非正规医学教育培养的低水平人才挤入医师队伍,使这支队伍的素质和水平在日益增长的卫生服务需求面前显得不堪重负。医学教育培训的低水平和医疗卫生服务的高标准间的矛盾是我国现阶段面临的主要矛盾。其表现是:一方面,不具备专科医师资质的医务人员在临床上的漏诊、误诊和低水平重复诊治,造成对人民健康的损害和卫生资源的极大浪费,使得医疗纠纷不断、医患关系紧张;另一方面,参加执业医师资格考试的人员中,还有80%是中专、大专毕业生。在社会高速发展、人民健康需求日益增长的今天,我们的医师还可由中专、电大、夜大、函大、自考自学培养,这在世界上绝无仅有。为了建设一支高素质、高水平的医师队伍,适应人民群众日益增长的医疗保健需求,2001年卫生部与教育部共同颁布了《中国医学教育改革和发展纲要》,提出“优化结构,深化改革,稳步发展,提高质量”的方针,并进行了层次结构、专业结构的调整。但一些办学机构受利益驱动,还在不断向医疗服务市场输送大量良莠不齐的从业人员;某些专科还成为这些机构争相涉足的领域,如医疗美容、口腔、眼科、性病、辅助生殖等,更加重了对人民健康和医疗服务市场的损害。因此,优化医学教育结构,深化教育教学改革,规范教学行为,树立市场意识、质量意识,根据市场需求招生、培养,不断提高教育质量,才能使医师队伍素质能够得到根本改善。3.2有效保证了卫生服务质量1998年《执业医师法》颁布后,加强了对执业医师的准入管理,对于防止非专业、低素质人员进入医师队伍有一定的保障作用。但执业医师是医师准入的最低标准,距独立行医还有一定距离,必须在临床进行规范化培训,提高实践技能才能成为一名合格的医师,满足人民群众对卫生服务质量日益提高的要求。在我国1993年颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》之前,所有医学毕业生均可不经过规范培训就进入临床,造成目前对他们的考核和管理成为一大问题。大医院为了保证医疗质量,有条件也愿意对新职工提供本院的住院医师培养;基层小医院不具备此条件,毕业生一般就直接进入临床,靠实践、自学和外出进修的方式接受培训,质量难以保证。即使是在《临床住院医师规范化培训试行办法》颁发之后,能参加培训的执业医师也是少数,因为只有医学院校的附属医院才能够对进入本院的本科毕业生进行规范化的住院医师培训。要将住院医师规范化培训普及开来,使每位医学院校毕业生都能够接受正规培训,就需要建立一种有效机制,形成制度,并通过一系列相关法律法规的制定使之规范化、标准化。3.3b如何确定的问题是什么由于我国医学教育体系的多元化,造成人才质量参差不齐。不同层次、不同办学形式对生源情况、培养内容(包括难度、深度、广度等)以及考核标准都有很大影响。我国松散、混乱的教育现状与严格、规范的国际惯例相去甚远。目前部分高等医学院校正在努力追赶世界先进国家医学教育前进的步伐,通过将国际医学教育标准本土化,探讨与国际接轨的有效途径。在这一过程中,基本医学教育面临的主要问题是多层次、多形式办学模式很难保障人才达到统一的质量标准;而毕业后医学教育面临的问题更多,不仅缺乏规范的培训基地,在人员和组织上更缺乏支持和保障措施,运行中缺少行之有效的规章制度,使1993年《临床住院医师规范化培训试行办法》颁布之后十年多,各地区所开展的住院医师规范化培训仍步履艰难。面对着国际化趋势,我们确实感到了压力和挑战。自1993年我国实施住院医师规范化培训以来,对建立健全我国毕业后医学教育制度进行了积极探索,积累了比较丰富的经验。从国外的经验来看,毕业后教育是终身教育体系中必不可少的阶段。在这一阶段基本上遵循“住院医师培养,专科医师准入”的原则。对于医疗服务中必不可少的检验师、治疗师、理疗师、内科医师助理、护师等,则另辟专业培训,另设考核和认证体系,从而很好地完成了对人才的分流和分层培养与使用。我国在医师数量基本满足需求的情况下,应该重点提高质量。3.4按需培养,以质促优医学教育是卫生事业的重要组成部分,在医疗质量越来越受到重视的今天,为卫生服务领域输送人才的教育机构应深刻反思怎样才能迎接社会经济、文化、科学技术发展及卫生服务需求提高对医学人才培养的挑战。目前政府有关部门正在通过对医学教育结构调整和规范办学,深化教育教学改革,建立执业医师资格考试制度,有效地保障人才培养质量。但由于我国市场经济还不完善,医学生的执业问题没有完善的控制、管理、准入和淘汰分流制度,造成只要培养出来就得分配出去的既成事实。加上利益驱动,各种形式的低水平医学教育不仅禁而不止,更层出不穷。人才的分配和流动应由市场和完善的制度调节。