子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后人工授精妊娠率的影响因素分析

子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后人工授精妊娠率的影响因素分析

子宫内膜异形症（宫内疾病）在育龄女性中发病率为10%15%，发病率有增加的趋势。30%40%的内脏病患者合并了怀孕，25%35%的内异症患者被诊断为内异症。腹腔镜已成为诊断及治疗内异症的最主要手段,不仅诊断清楚,更兼有治疗效果。但腹腔镜术后仍有相当一部份患者无法获得自然妊娠,需借助辅助生殖技术,其中宫腔内人工授精(IUI)是初步的助孕治疗方法。自2005年1月到2008年12月间,我们共对112例经腹腔镜诊断的内异症合并不孕患者施行丈夫精液IUI,现对这些患者的资料进行分析总结,以指导临床治疗。围手术期不同期治疗内异症,主要见表11.研究对象2005年1月到2008年12月间在本生殖中心就诊的内异症合并不孕患者,于女方腹腔镜术后共进行112周期IUI治疗,平均年龄27.9±4.1岁(22~39岁),平均不孕年限4.3±2.0年(2~11年)。患者夫妇男方均行精液分析,精液分析和结果判断按WHO标准进行,精液分析结果异常不归入此组病例。女方经腹腔镜及术后病理检查,确诊内异症,术中通液确诊至少一侧输卵管通畅。2.研究方法女方腹腔镜手术包括内异症病灶清除、卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔粘连分离术、子宫悬吊术,术毕反复冲洗腹腔,常规输卵管通液术。丈夫精液IUI:腹腔镜术后施行丈夫精液IUI,治疗周期经阴道B超监测卵泡发育、内膜情况,优势卵泡18~20mm,内膜达8~10mm后注射绒毛膜促性腺激素(HCG)5000IU~10000IU(珠海丽珠制药),2~3天后B超了解是否排卵,按本中心常规行黄体支持及妊娠监测,排卵后4~5周B超见孕囊为临床妊娠。精液随机用上游法或Isolate梯度离心法处理。IUI于HCG注射后24~36h进行,用一次性人工授精管轻柔置入宫颈内口上方1cm处,将处理后的精液约0.5ml缓慢注入宫腔内,取出导管后抬高臀部卧床休息半小时。回顾性统计内异症合并不孕患者腹腔镜术后,IUI治疗前使用抑制内异症的药物促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)至少3~6个月的IUI周期数,分为用药组及未用药组。统计IUI的周期数、距离腹腔镜术后的时间。3.统计学方法:计量资料结果以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用方差分析;计数资料用百分率表示,采用χ2检验。时间及年龄差异本组内异症合并不孕患者腹腔镜术后IUI的周期妊娠率为7.14%,妊娠周期和未妊娠周期的不孕时间及年龄差异无统计学意义。术后用药及未用药两组患者的妊娠率比较无统计学差异(P=0.378),术后1年内行IUI的每周期妊娠率高于术后1年以上者,差异有统计学意义(P=0.03),第1~3周期内IUI的周期妊娠率高于4周期以上者,差异有统计学意义(P=0.026),见表1。讨论1.手术治疗:药物治疗或预防妊娠合并妊娠率对子宫内膜异位症合并不孕患者,腹腔镜是最好的治疗。但腹腔镜只能去除肉眼可见的病灶,对腹腔内的微小病灶无法彻底根除,加上内异症是雌激素依赖性疾病,复发率高,育龄妇女保守性手术的每年复发率是13.6%,手术后的累积复发率接近50%(5年),因此药物治疗仍居重要地位,不少学者认为术后用药是必要的,术后用药可抑制残余病灶、推迟内异症复发,手术加用药可有效降低复发率。但是,腹腔镜术后的首6个月妊娠率最高,如果术后用药将错过这一受孕的黄金时间。所以,对有生育要求患者是否术后用药问题上尚有争论,尽管药物对治疗疼痛及降低复发有效,但对以不孕未首要治疗目标的不孕患者而言,可能弊大于利。也有文献指出,针对不同的治疗方法,术后用药有不同的益处,如果是术后行体外受精-胚胎移植,治疗前行3周期GnRH-a对提高妊娠率有帮助,对IUI而言则未见益处。我们的回顾性分析显示内异症腹腔镜术后行IUI,术后是否加用抑制内异症的药物对IUI的周期妊娠率无影响,意味着对提高IUI妊娠率而言,术后是否用药无明显帮助。2.手术治疗期限保守性手术的每年复发率是13.6%,手术后的累积复发率接近50%(5年),这类患者越快怀孕,越能减少复发率,所以妊娠是对内异症合并不孕患者的最好治疗。内异症影响受孕的原因包括:盆腔局部的细胞因子增多,破坏精子和早期受精卵的存活,影响早期胚胎的发育,卵泡发育不良和黄体功能缺陷,盆腔粘连影响输卵管的功能及形态等。腹腔镜仅可部分解除内异症导致不孕的因素,随着术后时间的延长,微小病灶的出现,手术的优势逐渐消失,导致妊娠率的下降。因此,术后的最佳治疗期限是一年。我们的资料显示术后1年内的IUI周期妊娠率明显高于超过1年者,提示内异症合并不孕患者应尽快于术后1年进行初步的助孕治疗。3.妊娠的发生率IUI是初步的助孕治疗,有几项随机对照研究提示IUI确可改善妊娠率。但IUI时早期胚胎发育仍在体内进行,无法消除内异症患者体液中的细胞因子对早期胚胎发育的不利影响,也无法解决输卵管形态和功能的缺陷,在尝试IUI数周期仍未怀孕者往往提示存在明显影响妊娠的因素,应该尽快采用进一步的助孕治疗如体外受精-胚胎移植。我们的资料显示内异症合并不孕患者腹腔镜术后IUI的平均周期妊娠率为7.14%(8/112),相对于体外受精-胚胎移植周期普遍达30%的妊娠率明显低。3周期内的IUI妊娠率明显高于3周期以上者,提示内异症合并不孕患者术后采用3周期IUI仍未受孕者,应该尽快转入其他治疗,继续