慢性莱姆病的发病机制及诊治进展

慢性莱姆病的发病机制及诊治进展

李子病，又称四环芳烃，或四环芳烃少尔哥病，是一种自然疾病。它是由蠕虫引起的，并由薄熙来b罗非鱼感染。主要临床表现为舌动性红斑、作用性肌腱关节、心脏和其他系统的损伤。本病常因误诊或漏诊而误治,西医抗生素治疗对于慢性期患者疗效差,病情可迁延不愈,有报道其致残率为60%429,给患者带来极大痛苦。迄今为止,在诸多感染性疾病中,慢性莱姆病由于其病情的复杂性及反复性,被认为是缺乏足够的认识的疑难病之一7。1992年世界卫生组织(WHO)已将其列为需要重点进行防治研究的新发现传染病。中医古代文献未见有关此病的描述,目前中医治疗刚刚起步,但已显示出独特的优势。本文在回顾总结、分析归纳莱姆病的国内外中西医诊疗现状的基础上,探讨中医诊治此病的思路。1中西医治疗莱姆病的现状1.1病理组织学及临床研究莱姆关节炎因于1975年在美国康乃狄克(Connecticut)州莱姆(Lyme)镇发现而得名,后经美国Burgdorfer医生在1982年的研究发现本病是因受蜱叮蜇而感染一种特殊螺旋体(Bb)所致,故命名为莱姆病4。本病流行于夏秋季,常发生于林区及灌木丛生的区域,其发病率呈逐年上升趋势。此病分布广泛,全球范围内大约有70多个国家已报告发现了该疾病,但主要流行于美国的东北部、中西部、西部,加拿大的东南部,欧洲的中部、北部及亚洲的东部和北非。中国自1986年在黑龙江省林区首次发现此病以来,中国疾病预防控制中心传染病所已在29个省、市、自治区发现有本病感染人群,中国林区人群感染率平均为5.33%,每年约有上万例的新发病例。莱姆病主要是因为伯道疏螺旋体经媒介蜱叮咬皮肤后进入血液循环而引起全身性感染症而发病。在初期的1~4周引起皮肤原发性损害及螺旋体败血症,出现移行性红斑和类流感症候群,局部淋巴结肿大等;4~9周后螺旋体经血液感染全身各组织器官进入中期,产生以中枢神经系统、特别是颅神经及心脏受损为主的病变;感染持续数月以上,则可致免疫病理损伤而发展成晚期,主要表现为关节(特别是膝关节)、皮肤及神经等受损的一系列慢性退行性病变430。西医对本病的治疗主要以大剂量抗生素为主,辅以支持、对症疗法432。美国国家卫生研究院(NIH)已完成了数个莱姆病随机、双盲、对照试验研究,结果表明抗生素对莱姆病早期的治疗疗效好,对慢性、晚期莱姆病的治疗疗效差,长期使用抗生素会引起严重毒副作用,甚至死亡。临床观察表明虽然多数早期病例的近期治愈率约90%,但仍有约1/4的患者因漏诊或误诊而误治,进而发展至晚期112。归纳起来,目前西医治疗莱姆病存在以下缺陷。第一,抗生素的使用使得患病机体易产生耐药性。一般而言,由于伯道疏螺旋体生长繁殖周期较其他细菌慢,若抗生素使用的疗程过短则不足以完全起效,反而进一步引起机体的抗药性,若再次感染,治疗很难奏效。第二,抗生素的长期使用,容易引起严重的脏器损伤及菌群失调等毒副作用。第三,抗生素仅单纯地抑菌,不足以控制莱姆病合并的其他病原体感染。第四,许多抗生素的高分子量化合物结构使其难以有效地通过血脑屏障,从而对莱姆病的中枢神经系统型治疗效果不佳。第五,对于早期误诊或漏诊而未及时治疗的中期、晚期莱姆病患者并发自身免疫系统失调而致的慢性炎症者,若单纯地使用抗生素既无调节免疫系统功能的作用,也不能缓解多系统损害所致复杂症状。欧美的大量医学文献显示,经短程抗生素治疗后本病的复发率可高达40%。1.2中医或中药结合治疗目前,中医对莱姆病的病因病机及辨证论治的认识尚处于探索阶段。美国的中医学者BobFlaw将本病分为风湿热毒型(相当于早期的皮疹及类流感样症状)、热毒壅滞兼正气虚型及气阴两虚兼湿热余留型。中国的文献中有关运用中医或中西医结合治疗此病的报道,仅有寥寥几篇文献。如梁战芬等运用电针治疗莱姆病神经损害所致瘫痪患者,侯钧等在运用西药抗生素和中药白虎汤的基础上,随证加减,分别配以清热解表、化湿、解毒、凉血活血、疏经活络等不同中药,或针灸,治疗不同时期、不同类型的莱姆病,取得了比较满意的疗效。值得一提的是,在美国,QingcaiZhang中医师51以辨病为主运用专方专药,配合针灸治疗了近千例莱姆病患者,临床效果显著,为中医诊治慢性莱姆病积累了宝贵的经验。2中医整体论治鉴于西医治疗慢性莱姆病的局限性,采用辨病与辨证相结合的诊疗手段,可发挥中医整体论治及治病求本的优势,以安全、有效抗病原体结合整体调节、促进受损机体恢复作为治疗的切入点,从而达到既针对贯穿本病始终的病因,又注重病情演变和发展的不同阶段证候的治疗目的。2.1血邪经营为因,病补兼施西医对疾病的病因及病理变化的认识侧重于微观,对感染性疾病的治疗注重于针对病因。莱姆病是新发现的感染性疾病,中医无此病名,当以西医的辨病与中医的辨证相结合,在不同病变时期进行辨证论治的同时,要根据本病的临床特点和演变规律把握病变全局,辨病在先,以病限证。针对发病的根本原因,采取据病立法、专方专药治疗与辨证相结合、随症加减的中医诊疗模式,而不仅仅拘于泛化的辨证论治。笔者认为,本病起于夏秋季节疫虫叮咬皮肤,导致风湿热毒邪侵入,营卫失和,正邪相争,故恶寒发热、汗出体倦、头身重痛;热毒之邪入血分,迫血妄行可致皮肤红斑;正气不足,风热之邪乘虚侵袭面部经络,气血阻滞,肌肉纵缓不受而成面瘫;风湿热邪流注经络关节,留滞关节,使气血痹阻而成痹证,出现关节的红、肿、热、痛;湿热易伤脾胃,气血化源不足,遂成疲劳乏力、心悸头晕、失眠健忘;若病久不愈,气血瘀阻,脾肾已伤,再加之余邪未尽,可致虚实夹杂的晚期复杂证候。此病在发病过程中虽然可出现不同的证候,但外感热毒之邪为主要病因,正虚邪实的基本病机贯穿本病的全过程,因此,对于本病的治疗应采用治病求本,自始至终应依据攻补兼施的原则。初期以祛邪为主,扶正为辅;中期扶正祛邪并重;后期应大力扶正,兼顾祛邪。祛邪应主要以辨病为依据,针对病因选择具有清热解毒功效的中药达到杀菌、抗螺旋体的目的。历代医家对感染性疾病的诊治积累了丰富的经验,如螺旋体感染所致的梅毒、回归热、钩端螺旋体等病,借鉴这些病的治疗方法及经验可有助于寻找治疗莱姆病的有效方法。据研究,许多清热解毒中药有广谱抗微生物作用,如大蒜素、鱼腥草、黄连、穿心莲357等均可抗螺旋体、抗炎,并可通过血脑屏障,用于预防及治疗莱姆病的神经系统损害。扶正则可用托里消毒散加减、或选用冬虫夏草39等单味药,还可配合针灸,穴取足三里、气海、关元、大椎、脾俞、肾俞以补气,调节机体免疫功能。2.2中医公证化的认识通过辨病可确定疾病全过程的病理特点及规律,运用专法、专方专药是针对其基本病机而施治,但仅此而已是不全面的,因为病情是不断变化发展的;而运用诸种辨证方法则可深入认识疾病发展到某一阶段的病位、病性等病理性质,根据辨证灵活机动地选方用药,随症加减,并配合针灸,改善疾病各阶段病情,促进机体康复。莱姆病不同阶段的病理演变、临床表现与中医某些疾病证候的病机、症状相类似,如“丹毒”“感冒”“痹证”“面瘫”“疲劳”“头痛”“心悸”“健忘”等,临床诊治时可参考,根据证的不同,而采用”同病异治”。例如对莱姆病早期最典型的症状”移行性红斑”的治疗,不仅选用清热解毒的专药,还需配合凉血的化斑汤,针刺大椎、膈俞、委中、曲池、血海等穴。又如治疗中晚期患者常见的关节红肿疼痛,方用清热通络的白虎桂枝汤加减,针灸则以经络辨证为指导,采用局部或远端对侧循经取穴。临床实践表明,中药抗病原体作用虽然不如抗生素强,但无耐药性,毒副作用小,疗效稳定,成本低廉,对西医医治无效的病原体感染有明显的抑制作用。辨证用药及针灸治疗既可改善全身状况、促进血液循环、止痛抗炎、调节免疫机能、增强机体抗病能力,又可清除余邪、促进病损修复,弥补了西医治疗诸多的不足。3中医对于莱姆病的治疗具有突出的优势总之,大剂量抗生素对早期莱姆病的治疗效果较好,若结合中医治疗可缩短疗程、提高疗效。西医对晚期莱姆病的治疗不仅需长期用药,并且毒副作用大,疗效