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文档简介

护理查房

肝门胆管癌术后

器官移植一科

病情介绍姓名：蒋木林,性别：男,年龄：66岁，住院号：1359942，患者因“右上腹隐痛20+天，皮肤黄染1+天”由门诊以肝内胆管癌收入我科。既往史：否认“肝炎，结核”等传染病史及“糖尿病，冠心病”等慢性疾病史；自诉高血压病史数年；自诉30年前行胆囊切除，阑尾切除术”。查体：T：36.5OC,P:90次/分，R：20次/分，BP：167/85mmHg。神清，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝颈静脉征阴性，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及。辅查：腹部彩超：肝内胆管占位；TBIL152.7umol/l。入院后予以二级护理，低脂饮食，MEWS评分1分，压疮评分：23，跌倒评分15分,自理能力评分60分，导管风险评分0分。护理问题P1知识缺乏：缺乏服用降压药及自我监控血压等相关知识护理目标：患者掌握服用高血压药相关知识护理措施：告知病人药物的名称，剂量及用法，作用及副作用，指导病员及家属坚持服药；指导病员低盐，低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果，劳逸结合，保持心情舒畅。效果评价：病员能按时服药，掌握相关知识病情介绍病员于8月17日12:00测T：40OC,P:130分，寒战高热，饮食差，无恶心，呕吐及腹胀等不适。皮肤巩膜黄染较前加重，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，实验室检查结果提示，肝肾功均无异常，血常规：WBC×10^9/L,RBC:3.5×10^9/L,PLT107×10^9/L,NEU10.1×10^9/L护理问题P2体温过高：与病毒或细菌感染有关护理目标：体温恢复正常护理措施：物理降温，额头冷敷毛巾，酒精擦拭；遵医嘱使用来比来0.9G肌注；保持皮肤清洁干燥，保持床单位舒适平整，注意保暖；嘱病员多饮水；效果评价：病员体温逐渐下降，T：37OC.病情介绍病员精神尚可，无发热及腹痛腹泻，于8月19日09:00在B超引导局麻下行PTCD术，于15：00手术结束，返回病房，伤口敷料清洁干燥，未见渗血，PTCD管固定在位，引流出胆汁，行导管评分友情链接护理问题P3疼痛：与手术有关护理目标：疼痛缓解护理措施：a、密切观察患者疼痛的部位

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