解读《中国急性胰腺炎诊治指南(年)》

解读《中国急性胰腺炎诊治指南（2013年）》承德市中心医院急诊科接轨国际，提出新分级系统及影像学术语一病因调查更重视高脂血症二规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断三重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式四细化抗生素使用原则五多学科联合治疗模式六指南要点一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语1.分级系统根据有无器官功能衰竭、局部/全身并发症以及病程持续时间划分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）严重程度。原分级新分级轻度AP（MAP）轻度AP（MAP）重度AP（SAP）中度AP（MSAP）——48h内恢复器官功能衰竭重度AP（SAP）——48h以上全身或局部并发症的MSAP和持续48h以上的器官功能衰竭一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语传统以病理诊断分类AP的临床实用性不强，指南新增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学术语；区分二者有重要的临床意义。一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：①坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高，更需干预治疗，而多数AP患者为间质水肿性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复；②对坏死性胰腺炎的诊断，强调1周后再行增强CT更有价值，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：③新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出5个术语：急性胰周液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死及胰腺脓肿或感染其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚的晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗；一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：④继发感染在最初1周较少见，增强CT出现气泡征提示感染可能。二、病因调查更重视高脂血症

AP的病因常见病因

胆石症(包括胆道微结石)，乙醇，高脂血症其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者二、病因调查更重视高脂血症较2003版《中国急性胰腺炎诊治指南》，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位；近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当高三酰甘油≥11.3mmol/L时，临床极易发生AP，而高三酰甘油降至5.65

mmol/L以下时，发生AP的危险性降低；强调增强CT在胰腺炎诊断中的必须要性。三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断新版指南了规范了诊断流程，包括AP的初步诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，强调疾病的动态监测，通过评估全身状况做出完整诊断：

1.并发症诊断新版指南细化了各种器官衰竭的表现，提出了全身炎症反应综合征诊断标准及腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、胰腺脑病的诊断。三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断1.1全身炎症反应综合征诊断标准心率＞90次/分体温＜36℃或＞38℃WBC计数＜4×109/L或＞12×109/L呼吸频率＞20次/分或P＜20mmHg符合两项及以上即可诊断，全身炎症反应综合征的持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断1.2腹腔间隔室综合征的诊断膀胱压≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征。1.3胰腺脑病是AP的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于AP早期，具体机制不清。三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断

2.增强CT诊断辅助检查强调了增强CT检查在AP诊断分级、随访中的重要性，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围；以改良的CT严重指数（CTSI）评分作为分级诊断标准；三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断改良CTSI评分标准评分≥4分可诊断为中度AP或重度AP三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断

3.分级诊断新指南明确了AP诊断标准，细化AP分级诊断，按照改良的Marshall评分系统对器官功能衰竭进行评分；重度AP为符合AP的诊断标准，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断改良Marshall评分系统PO2为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧2L/min（25%），纯氧4L/min（30%），纯氧6～8L/min（40%），纯氧9～10L/min（50%）四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式

1.维护脏器功能器官功能衰竭的出现和持续时间是影响AP预后的主要因素；从病理生理学角度来看、在AP发病的早期，局部主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不足，因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏；

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