慢性肾衰的护理

慢性肾衰竭病人的护理

ChronicRenalFailure〔CRF〕

1整理课件概述定义：在各种慢性肾脏疾病根底上,缓慢出现的肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。流行病学：98-198/100万802/100万和996/100万约有96—100人/百万人“世界肾脏日〞2整理课件分期肾储备能氮质血症期肾衰竭期尿毒症期力下降期（肾衰早期）（尿毒症前期）（尿毒症晚期）GFR约50-80%25-50%10-25%＜10%Ccr（ml/min）

80-5050-2510-25＜10

Scr（μmol/L）

正常高于正常，443-707＞707

临床症状无症状无明显症状，明显贫血、临床表现及可有轻度贫血、夜尿增多，生化异常明显多尿和夜尿水电解质紊乱，可有轻度消化道症状3整理课件病因与发病机制病因分类疾病肾实质病变慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤、糖尿病肾病等肾血管疾患良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等慢性尿路梗阻尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等4整理课件病因与发病机制

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。5整理课件病因与发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球三高学说肾小管高代谢学说其他尿毒症各种病症的发生机制水电解质代谢紊乱尿毒素有关内分泌功能下降有关6整理课件矫枉失衡学说7整理课件临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱各系统表现心血管系统和呼吸系统表现血液系统表现神经、肌肉系统表现胃肠道表现皮肤表现肾性骨营养不良内分泌失调感染代谢失调8整理课件

水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水、钠代谢障碍(Disturbanceofwaterandnatrium〕肾衰时，常有轻度钠水潴留。补充过多，会造成钠水潴留，而发生水肿、高血压、心力衰竭。体液丧失(呕吐、腹泻)引起血容量缺乏，直立性低血压，加重肾功能恶化。临床表现9整理课件水、电解质、酸碱平衡紊乱2.钾代谢障碍(Disturbanceofkalium)早期，血钾可长期维持正常水平。低钾血症:排钾性利尿剂、厌食、呕吐腹泻高钾血症:晚期，少尿、摄入富含钾的食物、输入库存血、酸中毒、感染临床表现10整理课件３.钙磷代谢障碍(Disturbanceofcalciumandphosphorus)(1)血磷增高(2)血钙降低４.代谢性酸中毒肾小管上皮细胞NH3生成障碍使H+分泌减少由于泌H+减少，Na+-H+交换也减少，故NaHCO3重吸收也减少，血HCO3-下降。固定酸不能由尿中排出，特别是硫酸、磷酸等在体内积蓄。临床表现11整理课件心血管系统高血压和左心室肥大心力衰竭心包炎动脉粥样硬化临床表现12整理课件呼吸系统

酸中毒深长的呼吸肺水肿—呼吸困难尿毒症肺炎肺部感染临床表现13整理课件血液系统表现EPO减少、铁摄入缺乏、贫血〔必有病症〕失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。临床表现14整理课件神经肌肉系统表现

早期、中期、晚期“不宁腿综合症〞〔周围神经异常〕下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病〔中枢神经系统异常〕冷淡、谵妄、惊厥、焦虑幻觉、癫痫发作。临床表现15整理课件消化系统表现食欲不振恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔溃疡上消化道出血最早出现和最突出的病症临床表现16整理课件皮肤表现皮肤瘙痒尿毒症面容：面色深而黄、轻度浮肿临床表现17整理课件肾性骨营养不良纤维性骨炎尿毒症骨软化症骨质疏松症骨硬化症少有病症，骨活检可作出早期诊断。临床表现18整理课件代谢失调体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常临床表现感染内分泌失调19整理课件实验室及其他检查血常规尿液检查肾功能检查血生化检查B超或X线平片20整理课件尿液少尿＜400ml／d或无尿〔晚期〕；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型〔有助于诊断〕。

血液

Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。21整理课件

肾功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血生化

血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超双肾缩小22整理课件治疗要点治疗原发病和纠正加重慢性肾功能衰竭的因素延缓慢性肾衰竭的开展并发症的治疗替代治疗肾脏移植追踪随访23整理课件寻找促使肾衰竭恶化的因素①血容量缺乏②感染③尿路梗阻④心力衰竭和严重心律失常⑤肾毒性药物⑥急性应激状态⑦高血压⑧高钙血症，高磷血症或转移性钙化治疗要点24整理课件延缓慢性肾衰竭的开展(一)饮食治疗(二)必需氨基酸、α－酮酸的应用(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(四)高脂血症和高尿酸血症的处理(五)中医药治疗治疗要点25整理课件(一)饮食治疗(二)必需氨基酸、α－酮酸的应用(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(四)高脂血症和高尿酸血症的处理(五)中医药治疗延缓慢性肾衰竭的开展1．限制蛋白饮食〔根据GFR适当调整〕2．高热量摄人30kcal/kg3．钠、钾、磷、水的摄入根据尿量和GFR调整治疗要点26整理课件(一)饮食治疗(二)必需氨基酸、α－酮酸的应用(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(四)高脂血症和高尿酸血症的处理(五)中医药治疗每日蛋白小于20克，>3周→营养不良须加EAA或ɑ-酮酸降低BUN，改善营养不良，改善尿毒症病症延缓慢性肾衰竭的开展治疗要点27整理课件(一)饮食治疗(二)必需氨基酸、α－酮酸的应用(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(四)高脂血症和高尿酸血症的处理(五)中医药治疗ACEI：依那普利、卡那普利AⅡR拮抗剂：代文、科素亚延缓慢性肾衰竭的开展治疗要点28整理课件(一)饮食治疗(二)必需氨基酸、α－酮酸的应用(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(四)高脂血症和高尿酸血症的处理(五)中医药治疗延缓慢性肾衰竭的开展高血脂：洛伐他汀、非诺贝特、吉非罗齐高尿酸：通常不需治疗；有痛风，用别嘌呤醇。治疗要点29整理课件〔一〕水、电解质和酸碱平衡失调１.钠水平衡失调２.高钾血症３.代谢性酸中毒４.钙磷代谢失调治疗要点30整理课件〔一〕水、电解质和酸碱平衡失调１.钠水平衡失调２.高钾血症３.代谢性酸中毒４.钙磷代谢失调水肿：限盐、限水、利尿剂、透析。水肿伴有稀释性低钠：补液〔前一日尿量加５00ml〕。对症治疗治疗要点31整理课件〔一〕水、电解质和酸碱平衡失调１.钠水平衡失调２.高钾血症３.代谢性酸中毒４.钙磷代谢失调对症治疗１.查找引起高血钾因素２.血钾仅中度升高去除诱因、限制食物中钾的摄入３.如果血钾＞6.5mmol/l，出现心电图高钾表现，肌无力，需紧急处理。4.方法：10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静脉注射5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12u静脉注射透析治疗要点32整理课件〔一〕水、电解质和酸碱平衡失调１.钠水平衡失调２.高钾血症３.代谢性酸中毒４.钙磷代谢失调1.酸中毒不严重，碳酸氢钙1-2g2.CO2CP<13.5mmol/L,需静脉补碱，将HCO3-提高到17.1mmol/L。3.每提高1mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。4.低钙抽搐：10%葡萄糖酸钙10ml稀释静推。对症治疗治疗要点33整理课件〔一〕水、电解质和酸碱平衡失调１.钠水平衡失调２.高钾血症３.代谢性酸中毒４.钙磷代谢失调防治高磷血症：限磷饮食、肠道磷结合药物如碳酸钙、氢氧化铝凝胶、葡萄糖酸钙、骨化三醇

对症治疗治疗要点34整理课件〔二〕心血管系统和呼吸系统并发症1.高血压2.尿毒症心包炎3.心力衰竭4.尿毒症肺炎

治疗要点35整理课件减少水钠摄入利尿：速尿透析脱水降压药物：ACEI〔二〕心血管系统和呼吸系统并发症1.高血压2.尿毒症心包炎3.心力衰竭4.尿毒症肺炎

对症治疗治疗要点36整理课件1.充分透析，每天一次，连续一周2.心包压塞征象：心包穿刺或心包引流〔二〕心血管系统和呼吸系统并发症1.高血压2.尿毒症心包炎3.心力衰竭4.尿毒症肺炎

对症治疗治疗要点37整理课件〔二〕心血管系统和呼吸系统并发症1.高血压2.尿毒症心包炎3.心力衰竭4.尿毒症肺炎

1.一般治疗：减轻前负荷：利尿剂、限水盐摄入减轻后负荷：血管扩张剂增加血排出量：洋地黄药物注意：效果不佳2.透析治疗对症治疗治疗要点38整理课件〔三〕贫血：透析、硫酸亚铁、EPO〔四〕感染：肾毒性最小的药物、根据Ccr和透析去除率调整剂量〔五〕神经-精神和肌肉系统病症〔六〕其他：糖尿病肾衰：胰岛素用量皮肤瘙痒：乳化油剂、抗组胺药、控制高磷血症、强化透析、甲状旁腺次全切对症治疗治疗要点39整理课件血液透析(HD)治疗要点40整理课件腹膜透析(PD)治疗要点41整理课件42整理课件肾脏移植手术已日益成为治疗终末期肾脏衰竭的最有效的治疗手段43整理课件44整理课件常用护理诊断营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎护理程序45整理课件1.饮食护理重视优质低蛋白饮食量：限制蛋白饮食

根据GFR适当调整质：60%优质蛋白强调总热量的摄入量：30kcal/kg/d质：碳水化合物和脂肪食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖水、盐的摄入微量元素的摄入钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属护理措施46整理课件2.观察协助处理体液电解质不平衡２４小时出入量每日测量体重限制液体入量注意有无高血钾表现是否有骨痛、低钙血症观察呼吸深度频率护理措施47整理课件3.保证病人平安活动与休息皮肤护理用药护