BiPAP呼吸机无创通气技术普及教育

BiPAP®呼吸机无创通气技术1精选ppt无创机械通气〔noninvasiveventilation，NIV〕是指不经人工气道进行的机械通气。2精选ppt无创通气与有创通气有什么区别？————————————————————————有创通气无创通气————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻〔面〕罩人工气道并发症：有无出血````感染````气管坏死````喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济—————————————————————————3精选ppt历史1832年约翰•达尔齐尔〔JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克〔Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起4精选ppt5精选ppt6精选ppt无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等〕间歇腹部加压通气正压通气〔Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV〕以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气高频通气高频胸壁压迫震动通气7精选ppt无创通气用于哪些病人？

无创通气的应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg8精选pptNPPV急诊科

ICU普通病房〔呼吸、心内、神内、妇产、儿科〕围手术期〔外科、麻醉〕家庭、社区康复治疗无创通气的适用场合9精选ppt无创通气用于哪些病人？

无创通气的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺10精选ppt绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气不能用于哪些病人？

无创通气的禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-411精选ppt未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔无创通气的禁忌症〔补充〕12精选ppt无创通气有什么副作用？

无创通气的并发症病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻枯燥胃胀气13精选ppt呼吸机及附件消毒所有呼吸机机壳，均推荐采用75%酒精擦拭所有鼻/面罩，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次所有管路，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次所有漏气接头，推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次以上附件尚可选1:2000ppm含氯消毒液,用法同上所有湿化器塑料罐，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用以上尚可选130度高温或环氧乙烷30分钟消毒14精选pptBiPAP®呼吸机无创通气的概念双水平气道内正压〔Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP〕：吸气相正压〔InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP〕呼气末正压〔ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP〕15精选pptBiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相高压：最小IPAP为最舒适的IPAP,最大的IPAP为最小IPAP+5EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率：比患者自主呼吸频率低2~3次/分Ti后备吸气时间：一般设1~1.5S左右，阻塞性25%~33%、限制性33%~50%RiseTime压力上升时间:指从EPAP上升到IPAP的时间，共分1~6档，100~600ms，相当于峰流速调节，越快触发越快，一般1~2档。RAMP压力延迟上升功能：指从最低IPAP上升到最高的IPAP的时间，可关闭。MinRAMPPre最小延迟上升压力RAMPTime压力延迟上升时间16精选pptBiPAP®呼吸机无创通气的概念IPAP相当于气道峰压PIP、PSV帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP17精选pptBiPAP®呼吸机无创通气的概念18精选ppt支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+9750850100019精选ppt病人吸气努力与潮气量20精选pptBiPAP®与BIPAP的区别特点BiPAP®BIPAP压力变化特点IPAP与EPAP双水平CPAP同步性能与病人完全同步不同步压力转换控制Auto-trak，全智能时间撤换，人工调节适应征非常广泛较局限病人舒适度非常舒服不舒服21精选pptBiPAP与BIPAP的模拟曲线105105P〔cmH2O〕T〔min〕P〔cmH2O〕T〔min〕BiPAP模拟曲线BIPAP模拟曲线IPAPEPAP22精选pptBiPAP®与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAP®BIPAP23精选pptBiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式AVAPS:容量保证压力支持24精选ppt什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人25精选ppt什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气26精选ppt什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式在该模式下，假设病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；假设病人呼吸不平稳或停止，呼吸机那么按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，那么呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机那么为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人27精选ppt什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP®Synchrony有该模式28精选ppt什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人翻开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人29精选ppt什么是AVAPS？AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保证压力支持AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量AVAPS可用于BiPAP®Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC30精选pptAVAPS的参数IPAPmin：EPAP—IPAPmaxIPAPmax：IPAP—30cmH20TargetVt：目标潮气量200—1500ml报警：LowVte低呼出潮气量到达IPAPmax一分钟而TargetVt尚未到达时启动该报警到达TargetVt后30秒，报警自动消除31精选pptAVAPS如何设置参数？目标潮气量7—8ml/Kg常规压力滴定IPAPmin=所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或6cmH2O局部肥胖病人IPAPmax可达25—30cmH2O滴定时可以缩小IPAPmin和IPAPmax的范围常见COPD病人可以设置IPAPmin=8，IPAPmax=2032精选pptAVAPS工作机制针对每一次呼吸测量Vte呼出潮气量和PS压力支持水平计算所缺的潮气量=目标潮气量—实测潮气量决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平33精选ppt改变压力支持水平PSPS+△P计算新的PS到达新的PS每1-2分钟上升1cmH2O病人呼吸稳定：每1分钟上升1cmH2O病人呼吸不稳定：每2分钟上升1cmH2O34精选pptAVAPS的优点AVAPS配合BiPAP技术和Auto-Trak机制触发和切换灵敏度顶峰流速漏气补偿IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变改善病人的舒适性和同步性该机制是基于潮气量而不是分钟通气量如果基于分钟通气量，那么通气过度时，分钟通气量增加而潮气量降低，因此病人需要来稳定呼吸的压力支持却会降低35精选ppt什么是PAV模式?用于哪些病人?

ProportionalAssistVentilation成比例辅助通气允许病人沿用原来的呼吸形式，呼吸机辅助并扩大病人的呼吸努力，减少病人的呼吸功耗主要用于自主呼吸好的病人1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)36精选ppt监测内容IPAP：黑点在吸气相出现在IPAP后EPAP：黑点在呼气相出现在EPAP后BPM：黑点在机控呼吸时出现在BPM后，为前6次呼吸频率的平均值，在呼气末更新Vte：为上次的呼出潮气量，数值闪烁时说明病人呼吸尚不稳定MV：为前6次呼吸分钟通气量的平均值，在呼气末更新Leak：为整个呼吸周期内计算出的病人额外漏气量，每次呼吸后更新在Option内可选择PEV，即软件自动计算漏气口的漏气量37精选ppt报警内容LowMinVent低分钟通气量Apnea窒息时间Disconnection面罩脱落由于Synchrony的监测是计算值，因此当病人呼吸不稳定时，很容易出现报警。而长期不纠正报警内容，呼吸时机在30分钟左右自动关机。此时主要帮助临床改进操作使用，或将报警先关闭，而不需要维修。38精选ppt

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机拔管脱机后39精选pptBiPAP呼吸机使用技巧正确选择病人早期发现患者辅助通气的潜在需求掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定40精选ppt成功使用BiPAP呼吸机的重要因素正确的介入时机------早期应用病人使用前的耐心辅导------10-15分钟合理调整治疗参数成功选择最正确的撤机时间41精选ppt无创通气早期介入指征中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动

PH<7.35，PaCO2>45mmHgSpO2＜90%呼吸频率25/min42精选pptBiPAP®呼吸机通气的成功因素早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训方案43精选ppt应用BiPAP®呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善

44精选pptBiPAP®呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行去除分泌物没有适宜的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-36745精选ppt帮助患者尽快习惯鼻面罩通气选择适宜鼻罩绝对防止佩戴过紧消除不良心理因素恐惧紧张社会心理因素解释漏气口的作用病人使用前的耐心辅导很重要!!!46精选ppt合理调整治疗参数最常用通气模式：S/TIPAP：6cmH2O

≥10cmH2O

临床需要

EPAP：4cmH2OBPM：较自主呼吸慢2-4次/分

IPAP%：33%

压力报警限的设定：IPAP±2~3cmH2O

吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定47精选ppt呼吸困难病症加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP®呼吸机使用中的常见问题48精选ppt呼吸困难病症加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力缺乏可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素〔经济〕解决方法：加强病人辅导和训练调整适宜的EPAP调整适宜的PS仔细查体排除禁忌症49精选ppt同步不良原因：

精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时去除管道积水、调整适宜的湿化温度维修50精选ppt低氧血症改善不明显

原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间缺乏其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整适宜的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施51精选pptCO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量翻开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗52精选ppt鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/枯燥普通恒温湿化器加温湿化器—HC100皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用53精选ppt

BiPAP®呼吸机的撤离

患者舒适临床稳定>6小时逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧54精选pptBiPAP®呼吸机重新上机撤机失败的原因：上机时间过短撤机过快对病情预估缺乏白天疲倦，一般情况相对稳定→夜间通气支持临床表现：RR＞30bpm动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动55精选ppt充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否那么气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时〔如进食、说话、下床活动等〕可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量〔每天500ml以上〕，以便保持气道湿润，痰不干结如插有