临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-神经系统

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-神经系统[问答题]1.女性，66岁，1天来右侧肢体瘫痪。患者今晨起床时发现右侧上下肢活动不灵，早饭后进行性加重，因家中无人未到（江南博哥）医院看病，至晚上则上下肢完全不能动，伴失语，发病以来神志一直清晰，无头痛和呕吐，不发热，二便正常。既往有高血压病史20余年，最高血压190/100mmHg，间断服用降压药物，无糖尿病和肝肾疾病史。查体：T36℃，P72次/分，BP140/90mlnHg，神志清楚，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及，右侧上下肢瘫痪伴感觉障碍，右侧Pahinski征(+)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、急性脑血管病，脑血栓形成可能性大<2>、高血压3级（很高危）（二）诊断依据<1>、脑血栓形成老年女性，安静时发病，病情逐渐进展，有高血压病史。意识清楚，有定位体征。<2>、高血压3级（很高危）血压升高，既往曾经高达3级水平（最高收缩压>180mmHg），现伴脑血栓形成，故属于极高危。二、鉴别诊断<1>、脑出血<2>、脑栓塞三、进一步检查<1>、头颅CT或MRI。<2>、化验血糖、血脂、电解质、肝肾功等。<3>、血、尿、便常规。四、治疗原则<1>、调整血压。<2>、应用血小板聚集抑制剂。<3>、应用血管扩张剂。<4>、抗凝治疗。<5>、防止脑水肿。[问答题]2.患者男性，55岁。主诉：突发左侧肢体无力3天。病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。查体：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/98mmHg;神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。辅助检查：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L;粪常规（－）；尿常规（－）。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①脑血栓形成。②高血压病（1级，极高危险组）。(2)诊断依据①高血压病病史5年，测血压高于正常。②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。<2>、鉴别诊断（5分）①脑出血。②脑栓塞。③颅内占位病变。<3>、进一步检查（4分）①头颅CT或MRI。②腰穿和脑脊液检查。③血脂分析、血生化及心脏超声检查。<4>、早期治疗原则（3分）①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。②控制脑水肿、保护脑细胞。③防治并发症。④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。⑤控制各种危险因素。[问答题]3.女性，57。突发眩晕、头痛、呕吐伴双下肢发软6天。患者于6天前无明显诱因突发眩晕，视物旋转，不敢起床，不敢抬头，无意识障碍，无抽搐，无吞咽困难。当时测血压220/130mmHg，急查头颅CT，在急诊脱水降压治疗后收住院。既往有高血压病史20年，服用"代文"治疗，1片/天，血压控制尚好。否认糖尿病史。无食物、药物过敏史。查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。心肺腹部检查未见异常。神清，无失语、复视，12对颅神经正常，四肢肌力5级。双侧指鼻试验阳性，快速轮替动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准。感觉正常。腱反射正常。双侧Babinski征阴性。辅助检查：急性头颅CT图片如图2-11-1。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、小脑蚓部出血<2>、高血压3级（很高危）（二）诊断依据<1>、小脑蚓部出血突发眩晕、视物旋转、呕吐。双侧指鼻试验(+)，快速轮替动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准，颈有抵抗。头颅CT示小脑蚓部高密度出血性病灶。<2>、高血压3级（很高危）既往有高血压病史。发病时测血压220/130mmHg。二、鉴别诊断<1>、椎--基底动脉供血不足<2>、小脑或脑干梗死三、进一步检查CTA或MRA（任选一项）。四、治疗原则<1>、卧床、镇静、通便、控制血压以避免再出血；脱水降颅内压，对症支持治疗。<2>、检查有动脉瘤则要行DSA介入栓塞。<3>、开颅手术结扎动脉瘤。[问答题]4.女性，50岁。高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。患者9小时前自3m高处落下摔伤右侧头部，伤后有4分钟的短暂性意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，无呕吐。此后头痛逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感到困乏，1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史，无药物过敏及手术史，无烟酒嗜好。查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经科查体：神志不楚，呈浅昏迷状态。左侧额顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折，双侧瞳孔不等大，右侧5mm，对光反射消失。左侧3mm，对光反射存在。左侧上下肢体肌力1级，疼痛刺激有回缩。右侧肢体肌力正常。左侧Babinski征阳性。颈项有抵抗。辅助检查：头颅CT表现见图2-11-2。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）<2>、小脑幕切迹疝<3>、左侧头皮血肿（二）诊断依据<1>、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）(1)头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期。(2)有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。(3)有头痛、恶心、喷射状呕吐。(4)体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性.颈项有抵抗。(5)头颅CT表现左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。<2>、小脑幕切迹疝有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。双侧瞳孔不等大，头颅CT有脑膜外血肿表现。<3>、左侧头皮血肿左侧额顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿。二、鉴别诊断<1>、硬膜下血肿<2>、脑挫裂伤<3>、脑干损伤三、进一步检查<1>、CT或MRI。<2>、头颅急诊术前常规血常规，凝血功能，心电图。四、治疗原则<1>、保持呼吸道通畅。<2>、急诊手术清楚血肿。<3>、术后给予止血，脱水降颅压或抗生素治疗。[问答题]5.女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下来触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阳性。急诊头颅CT检查显示环池高密度影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断蛛网膜下腔出血。<2>、诊断依据①症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。②查体：嗜睡，颈项强直，Kernig征阳性。③急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。<3>、鉴别诊断①脑出血；②急性脑膜炎；③脑肿瘤合并出血；④颅脑外伤。<4>、进一步检查①血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖；②腰椎穿刺、脑脊液检查。③颅脑动脉血管MR成像(MRA)或CT成像(CTA)；④数字减影血管造影(DSA)。<5>、治疗原则①保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命征、心电监护。②静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。③降低颅内压、控制脑水肿。④防治迟发型血管痉挛。⑤DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24～72小时内进行手术。[问答题]6.患者男性，30岁。主诉：摔伤后昏迷8min，头痛半小时。病史：患者于半小时前骑车时不慎摔倒，左颞部着地。患者摔倒后有约8min的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。无呕吐，无大小便失禁。查体：T38℃，P60次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征。辅助检查：头颅平片提示左额颞骨线形骨折。患者急诊留观。在以后2h中，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍。查体：患者处于浅昏迷状态，右侧瞳孔3mm，对光反射存在，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。右鼻唇沟变浅，右侧Babinski征阳性。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：急性硬脑膜外血肿。(2)诊断依据①有明确的头部外伤史。②头部受力点处有线形骨折。③头外伤后有中间清醒期，并出现进行性颅内压增高和脑疝症状和体征。<2>、鉴别诊断（5分）急性硬脑膜下血肿及颅内血肿。<3>、进一步检查（4分）头颅CT检查。<4>、治疗原则（3分）(1)一般治疗，卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染。(2)防治脑水肿，降颅内压。(3)行脑血肿清除术。[问答题]7.男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140～160/90～100mmHg，未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包/日。查体：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二、三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）<2>、高血压2级（很高危）（二）诊断依据<1>、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）(1)明确的危险因素：未经治疗的高血压病史、长期吸烟。(2)典型的病史，安静、睡眠中发病。（3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪。(4)体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪。左侧痛觉减退。（5)头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。<2>、高血压2级（很高危）(1)未经治疗的高血压病史，本次发病BP166/100mmHg。(2)发病脑梗死。(3)吸烟史。二、鉴别诊断<1>、脑出血<2>、脑栓塞<3>、颅内占位病变三、进一步检查<1>、头颅CTA或MRA检查。<2>、必要时复查头颅CT。<3>、血常规，凝血功能，血脂检查。四、治疗<1>、一般治疗和病情观察观察病情进展，维持生命体征。<2>、溶栓治疗。<3>、抗血小板凝集治疗。<4>、控制高血压。<5>、并发症防治感染，应激性溃疡。<6>、二级预防，健康锻炼。[问答题]8.患者女性，5个月。主诉：反复发热伴呕吐10天，加重2天。病史：患儿于10天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无惊厥，曾查血常规WBC14×109/L，中性粒细胞0.82，按"上感"治疗好转，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，呕吐3次，以"发热呕吐待查"收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神委靡，二便正常，吃奶差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，出生后母乳喂养。查体：T38.6℃，P142次/分.R44次/分，BP80/65mmHg，体重8.0kg，身长68cm，头围42.5cm;神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0.8cm，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，凯尔尼格征(+)，巴宾斯基征（－）。辅助检查：Hb115g/L，WBC28.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规（－）；腰穿，滴速60滴/分，血性微浑浊，脑脊液白细胞数362×106/L，多形核中性粒细胞占86%，生化：糖2.4mmol/L，蛋白1.31g/L，氯化物110mmol/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：化脓性脑膜炎。(2)诊断依据①起病急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。②精神稍差，前囟张力高，颈有抵抗，凯尔尼格征(+)。③腰穿颅压增高，脑脊液常规及生化符合化脓性脑膜炎变化，血WBC数和中性粒细胞比例增高。<2>、鉴别诊断（5分）①病毒性脑膜炎。②结核性脑膜炎。③新型隐球菌性脑膜炎。<3>、进一步检查（4分）①脑脊液涂片，脑脊液培养+药敏试验。②血培养、PPD、血生化。③X线胸片。④脑CT。<4>、治疗原则（3分）①抗感染，合理选用抗生素。②糖皮质激素。③对症治疗，如降低颅内压，控制高热等。[问答题]9.患者男性，60岁。主诉：突发头痛并右肢体活动不灵活2h。病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入院。有高血压病病史3年。查体：T38.5℃，P89次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力高，右下肢腱反射(+++)，右侧Babinski征(+)，Kernig征（－）。化验：Hb120g/L，WBC13.6×109/L，PLT150×109/L;粪常规（－）；尿常规（－）。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①脑出血。②高血压病（2级，极高危险组）。③应激性溃疡。(2)诊断依据①有高血压史，血压高。②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征(+)。<2>、鉴别诊断（5分）①脑血栓形成。②脑栓塞。③蛛网膜下腔出血。④脑瘤、脑外伤。<3>、进一步检查（4分）①头颅CT（首选）。②头颅MRI。③腰穿脑脊液检查。④血脂血糖、血生化检查。<4>、治疗原则（3分）①卧床休息，保持安静，防止继续出血。②积极防治脑水肿，减低颅内压。③适当控制血压，改善脑循环。④加强护理，防治并发症。⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。[问答题]10.男性，75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重，到来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年，血压波动在140～180/90～110mmhg，未规范服用降压药物治疗。无血脂异常，无心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下来触及。神经系统：意识清晰，查体合作，吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信号。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)急性左侧脑血栓形成；(2)高血压3级：很高危。<2>、诊断依据(1)急性左侧脑血栓形成①老年患者，未经规范治疗的高血压史。②急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木2小时。③安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。④查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退。⑤头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。(2)高血压3级（很高危）：未经规范治疗的高血压史，本次发病BP180/11OmmHg，本次诊断脑血栓形成。<3>、鉴别诊断①脑出血；②脑栓塞；③颅内占位病变。<4>、进一步检查①头颅MRI检查（条件许可时）或复查头颅CT。②颅脑动脉血管CT成像(CTA)或MR成像(MRA)检查。③血常规、凝血功能、血脂、血糖。<5>、治疗原则①溶栓治疗；②控制血压、维持生命征稳定。③抗血小板聚集治疗；④减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。⑤二级预防，康复锻炼。[问答题]11.男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。