临床执业医师-实践技能-病例分析（一）泌尿系统(含男性生殖系统)

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）泌尿系统(含男性生殖系统)[问答题]1.尿路感染的辅助检查正确答案：<1>.尿液检查：外观可混浊伴腐败味；肉眼和（或）（江南博哥）镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣>5/HP）；可见白细胞管型和（或）上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。<2>、细菌学检查(1)细菌定性检查：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，>1个菌/视野。(2)细菌定量检查：新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105cfu/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量≥102cfu/ml。(3)细菌定位检查：下列检查提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。<3>、影像学检查(1)超声检查。(2)静脉肾盂造影和逆行肾盂造影。(3)CT、MRI、放射性核素显像。[问答题]2.尿路感染的鉴别诊断正确答案：<1>.尿道综合征：患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。<2>、泌尿系结核：由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素治疗无效。<3>、前列腺炎：前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。(1)急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。(2)慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。(3)非细菌性前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个/ml，或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。<4>、无菌性脓尿：尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。[问答题]3.尿路结石的概念正确答案：尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石；其中前两者合称为上尿路结石。[问答题]4.病历摘要：女性，26岁，工人。因1年来间断颜面及下肢水肿，2周来加重入院。患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高(150/95mmHg)，化验尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb112g/L，WBC8.7×109/L，N72%，L28%，PLT240×109/L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～20/HP，颗粒管型0～1/HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L。正确答案：分析参考（总分22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：慢性肾小球肾炎。（5分）(2)诊断依据（3分）①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血压病史。②血压高(160/100mmHg)，颜面和下肢水肿。③化验尿蛋白(++)，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。<2>、鉴别诊断（6分）(1)高血压病肾损害。(2)继发性肾小球肾炎。(3)感染后急性肾小球肾炎。<3>、进一步检查（4分）(1)腹部B超。(2)ANA谱。(3)眼底检查。(4)肾活检。<4>、治疗原则（4分）(1)一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。(2)积极控制高血压：首选利尿和ACEI类药物。[问答题]5.病历摘要：男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗感染治疗。1个月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红、肿、痛，疑有"痛风"，未做进一步检查。否认肝炎、结核等病史。吸烟30余年，1包/日。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30～50/高倍，WBC2～4/高倍，血肌酐141μmol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90～360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右输尿管逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。正确答案：分析参考（共22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（4分）①右输尿管结石（尿酸结石）。②右肾积水，肾功能轻度受损。(2)诊断依据（4分）①右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有痛风病史。②右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛。③B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张。④血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。<2>、鉴别诊断（6分）(1)输尿管肿瘤。(2)阑尾炎。(3)尿路感染。<3>、进一步检查（4分）(1)CT检查。(2)输尿管镜检查。<4>、治疗原则（4分）(1)碎石治疗或输尿管切开取石。(2)术后积极采取预防结石复发的措施。[问答题]6.患者男性，65岁。主诉：尿频、尿分叉10多年，间断血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿频，尿分叉10多年，间断尿血2年多，一度每天尿血伴小腹胀，尿不尽，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走无力。夜尿6～8次。否认肝炎、结核等病史及其密切接触史。查体：患者老年男性，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无苍白黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。辅助检查：血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP;尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质(++)，隐血试验(+++)、红细胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：前列腺良性增生。(2)诊断依据①尿频、尿分叉10多年，间断血尿3年多。②血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP;尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质(++)、潜血(+++)、红细胞35～50/HP。③双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。④B超所见：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。<2>、鉴别诊断（5分）①膀胱颈挛缩。②前列腺癌。③尿路感染。<3>、进一步检查（4分）①前列腺特异性抗原(PSA)检测。②静脉尿路造影。③膀胱镜检查。④前列腺穿刺活检。<4>、治疗原则（3分）经尿道前列腺切除术。[问答题]7.患者，男性，13岁。排尿困难3天。患者于3天前自觉无明显诱因突然出现排尿时尿流中断，伴疼痛不适。活动变换体位后，可以继续排尿。因为不影响学习，当时并未介意。此后尿流中断不断出现，并伴有轻度尿频、尿急、尿痛。发病以来，食欲、睡眠未受影响。体格检查：T36.8℃，P70次/分，R14次/分，BP120/80mmHg。心肺无异常发现。腹部略隆起，全腹柔软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。外科情况：排尿后膀胱区无触痛，未叩及膀胱浊音区。尿道口正常，未见红肿，未见异常分泌物流出。辅助检查：血常规正常。尿液常规检查：RBC10～15/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断下尿路结石（膀胱结石）。<2>、诊断依据①儿童，排尿困难3天；②尿流中断，变换体位后，可以继续排尿，伴尿频、尿急、尿痛；③心肺无异常发现，排尿后膀胱区无触痛，未叩及膀胱浊音区；④尿常规检查提示血尿。<3>、鉴别诊断①上尿路结石；②急性膀胱炎；③膀胱肿瘤。<4>、进一步检查①B超；②腹部X线平片；③膀胱镜检查；④直肠指检。<5>、治疗原则①病因治疗：找到尿路结石的成因，针对病因治疗。②药物治疗：膀胱严重感染时，可应用抗生素治疗。③经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石<2～3cm者。④耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方式。[问答题]8.患者，男性，40岁，夜尿次数增多2年，伴乏力、厌食2个月。患者2年前开始夜尿次数增多，每晚2～4次，尿量无明显改变。近2个月无明显诱因感乏力、厌食，伴恶心呕吐、腹胀，无腹痛腹泻及发热。自服"吗丁啉"无效。既往史：5年前曾发现血压增高，160/95mmHg，未行正规治疗。否认糖尿病、肝炎病史，无药物过敏及药物滥用史。查体：T37.1℃，P90次/分，R22次/分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味。心肺腹无异常发现，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。辅助检查：血常规Hb90g/L，WBC5.0×109/L，N60%。尿常规：蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC5～8/HP。血生化：Scr847μmol/L，HCO3-15mmol/L，血磷增高。B超：双肾缩小，左肾8.5cm×4cm，右肾8.8cm×4cm，双肾皮质回声增强，皮质髓质分界不清。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)慢性肾衰竭，尿毒症期；(2)肾性贫血。(3)肾性高血压；(4)代谢性酸中毒。<2>.诊断依据(1)慢性肾衰竭，尿毒症期：①中年男性，慢性起病。夜尿次数增多2年，伴乏力、厌食、恶心呕吐、腹胀2个月。②查体：血压增高，贫血貌，皮肤有氨味。③尿常规示蛋白尿、血尿，血肌酐增高，B超示双肾缩小。(2)肾性贫血：①拟诊慢性肾衰竭，尿毒症期；②贫血貌；③Hb90g/L。(3)肾性高血压：①拟诊慢性肾衰竭；②5年前曾发现血压增高，160/95mmHg。(4)代谢性酸中毒：HCO3-15mmol/L。<3>、鉴别诊断①急性肾衰竭；②贫血；③高血压。<4>、进一步检查①检查抗肾小球基底膜抗体、肝炎病毒学指标、肾血管超声，以了解病因；②必要时行肾活检；③甲状旁腺素测定、胸片；④心功能评价。<5>、治疗原则①基础治疗：优质蛋白、监测血压、测定血生化、对症治疗。②药物治疗：纠酸、纠正肾性贫血(EPO)、肾性骨病（磷制剂）、控制高血压。③替代治疗：透析治疗，必要时肾移植。[问答题]9.患者男性，56岁。主诉：间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。病史：患者于28年前因会阴外伤后出现"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星（氟哌酸）无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P110次/分，R24次/分，BP128/85mmHg；急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢无水肿。辅助检查：Hb122g/L，WBC24.7×109/L，中性粒细胞0.89；尿蛋白(+)，尿WBC多数/HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC5～10个/HP。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：慢性肾盂肾炎急性发作。(2)诊断依据①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热。本次发病急剧，存在下尿路引流不畅因素。②下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。③血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数/HP，可见脓细胞和WBC管型。<2>、鉴别诊断（5分）①下尿路感染。②肾、尿路结核。③尿道综合征。④慢性肾小球肾炎。⑤泌尿系肿瘤。<3>、进一步检查（4分）①血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验。②肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压）。③泌尿系影像学检查，双肾、膀胱B超。<4>、治疗原则（3分）①抗感染治疗，合理有效应用抗生素。②去除诱因，防止复发。[问答题]10.男性，33岁，间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC5～8/HP，蛋白(+++)，予"青霉素"治疗，1周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8℃，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。自服"阿奇霉素"7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化。既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。查体：T36.2℃，P78次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb114g/L，WBC5.4×109/L，N0.68，Plt282×109/L。尿常规：蛋白(++)，沉渣RBC25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算肾小球滤过率[eGFR57ml/(min.1.73m[～2.gif])]。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)慢性肾小球肾炎；(2)肾性高血压；(3)慢性肾脏病3期。<2>、诊断依据(1)慢性肾小球肾炎：①青年男性，慢性病程。②双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。③尿常规：蛋白（+++），沉渣RBC25～30/HP，颗粒管型2～3/HP。(2)肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。(3)慢性肾脏病3期：病程超过3个月，血肌酐升高，[eGFR57ml/((min.1.73m[～2.gif]))]。<3>、鉴别诊断①继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫疫性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分）。②高血压肾损害；③无症状性血尿和蛋白。<4>、进一步检查①尿相差显微镜检查；②补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。③肾脏B超；④必要时行肾穿刺活检。<5>、治疗原则①限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。②密切监测肾功能情况下，首选ACEI或ARB。③根据肾穿刺病理类型酌情给予免疫抑制剂治疗。④避免劳累、感染及应用肾毒性药物。[问答题]11.尿路结石的临床表现及病理生理基础正确答案：主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。结石可引起局部出血、感染及瘢痕形成。长期刺激可引起癌变，亦可引起梗阻以上部位引流系统和肾实质损害。较长时间急性完全性梗阻可导致肾功能完全丧失，而肾积水表现不明显。慢性不完全性梗阻可导致肾积水，肾皮质变薄，肾功能逐渐受损，以致功能丧失。[问答题]12.良性前列腺增生症的治疗原则正确答案：(1)早期可观察等待，但应密切随诊。(2)药物治疗适用于尿路梗阻症状较轻者，主要药物有5α还原酶抑制剂、α受体阻滞剂等。(3)梗阻严重，多次查残余尿量超过60ml时应考虑手术治疗。目前首选经尿道前列腺切除术(TURP)。[问答题]13.病历摘要：女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半个月前结婚。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-）。心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。实验室检查：Hb130g/L，WBC9.2×109/L，N70%，L30%，PLT230×109/L；尿蛋白（-），WBC30～40/HP，RBC0～3/HP；粪便常规（-）。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：急性膀胱炎。（4分）(2)诊断依据：（4分）①青年女性，急性起病。②有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。③既往半个月前结婚。④查体T36.8℃，肾区叩痛（-）。⑤化验尿WBC30～40/HP，RBC0～3/HP，尿蛋白（-）。<2>、鉴别诊断（6分）(1)急性肾盂肾炎：除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。(2)肾结核：多为慢性病程，常有肾外结核感染，有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。(3)尿道综合征：虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。<3>、进一步检查（4分）(1)尿涂片镜检。(2)清洁中段尿培养。(3)尿抗体包裹细菌。(4)腹部B超。(5)如持续不愈可行IVP。<4>、治疗原则（4分）(1)抗感染治疗。(2)祛除病因，多饮水。[问答题]14.急性肾小球肾炎的病因正确答案：本病常因β-溶血性链球菌（常见为A组12型等）感染所致，常在上呼吸道感染（扁桃体炎常见）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后发生。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由链球菌感染后，其M蛋白、胞浆或分泌蛋白诱发的体液免疫，通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。[问答题]15.慢性肾小球肾炎的病因正确答案：慢性肾炎是由多种原因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，是一组临床表现相似，而病理改变不一，预后不尽相同的原发于肾小球疾病的总称。主要症状特征有水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能不全等。多数病人起病缓慢，常呈慢性进行性过程，少数可由急性肾炎转变而来。随着病情的发展，患者多于2～3年或20～30年后出现肾功能衰竭。在引起终末期慢性肾衰的各种病因中，慢性肾炎居首位。[问答题]16.慢性肾小球肾炎的诊断要点正确答案：典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。[问答题]17.慢性肾小球肾炎的治疗原则正确答案：(1)限制蛋白质摄入量0.6～0.8g/(kg·d)。(2)控制高血压。(3)避免使用肾毒性药物。(4)有严重肾功能衰竭时，应透析治疗。[问答题]18.慢性肾衰竭的临床表现正确答案：早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低，直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。<1>、胃肠道：食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。<2>、心血管系统(1)高血压和左心室肥大：高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。(2)冠状动脉粥样硬化和周围血管病。(3)充血性心力衰竭：慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。(4)心包炎：早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。<3>、血液系统(1)贫血：主要表现为正细胞正色素性贫血。(2)出血倾向：常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤淤斑等。<4>、呼吸系统：可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的蝶翼样改变为特征，称为尿毒症肺。可发生尿毒症性胸膜炎。<5>、神经肌肉改变：可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。<6>、皮肤表现：瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。<7>、骨骼系统：慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。(1)高转化性骨病：表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。(2)低转化性骨病：早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。<8>、内分泌和代谢紊乱：晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经、不孕，男性患者阳痿、精子缺乏和精子发育不良。<9>、感染：可表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染。<10>、代谢性酸中毒：多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。<11>、水、电解质平衡失调：可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。[问答题]19.慢性肾衰竭的治疗原则正确答案：<1>.营养治疗：低蛋白饮食。<2>、降压治疗。<3>、纠正肾性贫血：主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂。<4>、治疗肾性骨病。<5>、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。<6>、防治心血管并发症。<7>、控制感染。<8>、肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。[问答题]20.女性，20岁。水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。患者5天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性疼痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊。自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热、咽痛，外院诊断为"急性扁桃体炎"，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健，无肾脏病及高血压家族史。查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肾区无叩痛。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规Hb112g/L，RBC3.51×1012/L，WBC6.9×109/L，N0.75，Plt285×109/L。尿常规：Pro（+++），RBC满视野/HP，WBC5～8/HP，颗粒管型4～6/HP。尿蛋白定量1.8g/d。血Cr88μmol/L，BUN9.8mmol/L，Alb34g/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)急性肾小球肾炎；(2)肾性高血压。<2>、诊断依据(1)急性肾小球肾炎：①青年女性，急性起病；②发病2周前有上呼吸道感染史。③肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高；④尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。(2)肾性高血压：青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。<3>、鉴别诊断①急进性肾小球肾炎；②系膜增生性肾小球肾炎。③膜增生性肾小球肾炎；④全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等）。<4>、进一步检查①检测肾功能；②尿相差显微镜。③抗O、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗基底膜(GMB)抗体。④双肾B超；⑤必要时行肾穿刺检查。<5>、治疗原则①卧床休息，限制水盐及蛋白质的摄入；②感染灶的治疗。③对症治疗：利尿、降压；④必要时透析治疗。[问答题]21.女性，35岁，尿频、尿急5天，发热1天。患者5天前劳累后出现尿频、尿急，不伴尿痛，未诊治。1天前出现畏寒、发热，体温最高达38.2℃，同时感左侧腰部酸胀不适。伴乏力，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。既往1年前曾有尿频、尿急、尿痛症状发作，自服"左氧氟沙星"2天后好转。半个月前意外妊娠行人工流产术。查体：T38.0℃，P96次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96洗/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。左肾区叩痛(+)。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.5×109/L，N0.85，Plt258×109/L。尿常规：蛋白(+)，沉渣检查RBC8～10/HP，WBC50～60/HP，糖（-），亚硝酸盐(+)。粪常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断急性肾盂肾炎。<2>、诊断依据①青年女性，急性病程；②尿频、尿急伴发热。③发病前有人工流产术及劳累诱因；④体温高、左肾区叩痛(+)。⑤血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿白细胞增多，亚硝酸盐阳性，尿蛋白(+)。<3>、鉴别诊断①急性膀胱炎；②慢性肾盂肾炎急性发作。③泌尿系结核；④尿道综合征。<4>、进一步检查①清洁中段尿沉渣涂片革兰染色、细菌培养计数加药物敏感试验。②肾功能、尿渗透压及尿NAG检测；③泌尿系统B超。<5>、治疗原则①多饮水、避免憋尿。②首选针对G-杆菌有效的抗感染治疗，根据药敏结果调整用药。③抗生素治疗2周。[问答题]22.男性，69岁，夜尿增多、排尿困难4年，加重1天。患者4年前无明显诱因出现夜尿增多，4～6次/夜，伴尿前等待。排尿费力，尿线分叉，排尿不尽。自服"消炎药"症状无改善。昨日饮酒后排尿困难加重，尿频明显，10余分钟1次，每次尿量少。并逐渐出现下腹部腹痛，不能自行排尿，尿失禁，全天尿量少于200ml，发病以来无发热及肉眼血尿，大便正常，体重无明显改变，既往无高血压，糖尿病痛史，无肝炎、结核病史。查体：T36.4℃，P95次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，巩膜无黄染。心肺查体未见异常。下腹部膨隆，腹软，无肌紧张，肝脾肋下未触及，耻骨上区可触及球形包块，上极距耻骨上线8cm，叩诊呈浊音，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢无水肿。直肠指检：前列腺Ⅱ。增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC6.8×109/L，N0.70，Plt225×109/L。血Cr78μmol/L，BUN6.7mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)良性前列腺增生；(2)急性尿潴留。<2>、诊断依据(1)良性前列腺增生①老年男性，慢性病程、急性加重；②夜尿增多伴排尿困难，饮酒后加重。③前列腺Ⅱ。增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。(2)急性尿潴留。①饮酒后出现不能自主排尿、下腹腹痛、尿失禁。②下腹部膨隆，耻骨以上触及球形包块，叩诊呈浊音。<3>、鉴别诊断①膀胱颈挛缩；②前列腺癌。③尿道狭窄；④神经源性膀胱功能障碍。<4>、进一步检查①泌尿系统及前列腺B超；②前列腺特异性抗原(PSA)测定；③尿动力学检查。<5>、治疗原则①留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘；②α1受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂治疗。③手术治疗；④其他物理疗法。[问答题]23.急性肾小球肾炎的概念正确答案：急性肾小球肾炎简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。特点包括急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后。[问答题]24.急性肾小球肾炎的鉴别诊断正确答案：(1)新月体性肾炎：可在早期出现少尿甚至无尿，肾功能急剧恶化，病情更加危重。(2)系膜毛细血管性肾炎：常有肾病综合征和持续低补体血症。(3)系膜增生性肾炎：潜伏期短，补体常正常。(4)狼疮性肾炎：常伴有关节痛、光过敏、口腔溃疡以及其他系统疾病。(5)过敏性紫癜性肾炎：有皮肤紫癜，可伴有腹痛、黑便、关节痛症状。[问答题]25.慢性肾小球肾炎的概念正确答案：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。[问答题]26.患者女性，57岁。主诉：右侧腰痛伴血尿2个月。病史：患者于2个月前出现右侧腰部胀痛，呈持续性，活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛。曾去医院反复查尿，检查示中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗稍好转。1个月前B超检查发现右肾积水，静脉尿路造影(IVP)示右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾肿痛，未做进一步检查。无肝炎、结核等病史。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。辅助检查：尿pH5.0，尿蛋白(+)，尿RBC40～50个/HP，尿WBC3～4个/HP，血肌酐155μmol/L，尿素9.64mmol/L，尿酸696mmol/L(正常90～360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，左肾未见明显异常。膀胱镜未查及异常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻部位有一2.6cm×1.5cm充盈缺损，上段输尿管显著扩张。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①右输尿管结石（尿酸结石）。②右肾积水。③高尿酸血症。(2)诊断依据①右侧腰痛，活动后血尿。②右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛。③B超见右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。④输尿管逆行造影示右输尿管有充盈缺损。⑤血、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有双足趾肿痛史。<2>、鉴别诊断（5分）①输尿管肿瘤。②阑尾炎。③尿路感染。<3>、进一步检查（4分）①CT检查。②输尿管镜检查。<4>、治疗原则（3分）①碎石治疗或输尿管切开取石。②术后积极采取预防结石复发的措施。③碱化尿液及降尿酸治疗。[问答题]27.女性，28岁，已婚，发热伴尿频、尿急、尿痛2天。2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。1年前曾有类似症状发作1次，经抗感染治疗后症状消失，无结核病史、药物过敏史。查体：T37.5℃，P93次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。一般状况良好，自主体位，浅表淋巴结未及，扁桃体不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心、肺无异常。腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC10×109/L，中性粒细胞80%；尿常规：蛋白阴性，WBC10～20/HP，RBC5～10/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断下尿路感染（急性泌尿系感染）（二）诊断依据<1>、已婚女性，急性起病。<2>、发热伴尿频、尿急、尿痛。<3>、T37.5℃，除下腹部中部轻度压痛外无其他阳性体征。<4>、血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红细胞、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白阴性，二、鉴别诊断<1>、急性肾盂肾炎<2>、慢性肾盂肾炎急性发作<3>、泌尿系结核<4>、尿道综合征三、进一步检查<1>、尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌。<2>、肾脏B超。<3>、必要时肾小管功能检查。<4>、妇科检查。四、治疗原则<1>、多饮水，注意个人卫生。<2>、抗生素治疗3天短期疗程，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。[问答题]28.急性肾小球肾炎的治疗原则正确答案：(1)一般治疗：卧床休息、低盐饮食，有少尿时应限制液体入量。(2)有反复发作的慢性扁桃体炎，应切除扁桃体。(3)利尿、降压治疗。(4)有严重肾功能衰竭时，应透析治疗。[问答题]29.慢性肾小球肾炎的鉴别诊断正确答案：(1)隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压或肾功能损害。(2)急性肾小球肾炎：常有1～2周的潜伏期，血清补体降低，并在8周内恢复正常，有自愈倾向。(3)原发性高血压肾损害：先有长期持续性高血压，而后出现蛋白尿和肾功能损害，伴有高血压眼底病变和心、脑血管并发症。[问答题]30.患者女性，10岁。主诉：水肿、血尿9天，进行性少尿7天。病史：患儿9天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。7天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130～150ml，化验血肌酐498.6μmol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300～400ml/d。患儿2个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，皮肤、黏膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢可凹性水肿。辅助检查：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红细胞1.4%，WBC11.3×109/L，分叶核中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，PLT207×109/L，血沉(ESR)110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12个/HP，白细胞1～4个/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量为2.2g。BUN36.7mmol/L，肌酐546.60μmol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，ASO800U/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①急性肾小球肾炎。②急性肾功能不全。(2)诊断依据①急性肾小球肾炎发病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型症状。有血压高、眼睑水肿、双下肢可凹性水肿体征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿红细胞增多，血补体C3减低，ASO高。②急性肾功能不全尿少，血BUN和肌酐明显升高，贫血。<2>、鉴别诊断（5分）①膜增生性肾小球肾炎。②急进性肾小球肾炎。③IgA肾病。④肾前性肾功能不全。<3>、进一步检查（4分）①血气分析、血电解质检查。②双肾B超。③X线胸片。④必要时行肾活检。<4>、治疗原则（3分）①抗感染。②利尿。③降压。④严格液体管理，限制入水量。[问答题]31.患者男性，33岁，农民。主诉：夜尿增多半年，伴水肿、头晕2个月，恶心、呕吐5天。现病史：患者半年前无明显诱因出现夜尿增多，每晚3～4次，量约1200ml/夜，未在意，2个月前始出现眼睑水肿，晨起为著，头晕不适，感全身乏力，耐力下降，测血压至180/100mgHg，不规律服用硝苯地平等药物，疗效欠佳，5天前，无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为诊治入院。发病来，睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P100次/分，R25次/分，BP185/110mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌，神志清，精神稍差，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率100次/分，律齐,无杂音，腹软，肝脾未及，肾区叩击痛阴性，双下肢轻度水肿。辅助检查：Hb65g/L，RBC2.12×10[～9.gif]/L，血BUN25.3mmol/L，Cr806.2μmol/L，Ca[～2+.gif]1.72mmol/L，P1.58mmol/L；尿常规蛋白(++)，BLD(++)，比重1.012。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）。(2)诊断依据①夜尿增多半年，伴水肿、头晕2个月，恶心、呕吐5天。②BP185/110mmHg。贫血貌，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，心界向左下扩大，双下肢无明显水肿。③化验示Hb65g/L，RBC2.12×10[～9.gif]/L，血BUN25.3mmol/L，Cr806.2μmol/l.，Ca[～2+.gif]1.72mmol/L；尿蛋白(++)，BLD(++)，比重1.012。<2>、鉴别诊断（3分）急性肾衰竭。<3>、进一步检查（4分）①内生肌酐清除率。②双肾彩超。③寻找促使肾功能恶化的因素。④各系统相关检查。<4>、治疗原则（5分）①原发疾病和加重因素的治疗。②慢性肾衰竭的一体化治疗。[问答题]32.女性，40岁，间断性双下肢水肿5年，乏力、头晕6个月。近5年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2～3次，期间测血压收缩压波动于140～150mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前渐出现乏力、头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患"肾炎"，有风湿性关节炎史。无高血压病史和高血压家族史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg。神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，锁骨上未闻及血管杂音，心、肺未见异常。腹平软，肝、脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部凹陷性水肿。辅助检查：血常规：Hb87g/L，WBC7.8×109/L，Plt190×109/L，尿常规：蛋白(++)，糖（-），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K[～+.gif]5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、慢性肾小球肾炎<2>、慢性肾功能不全（失代偿期）<3>、肾性高血压<4>、肾性贫血<5>、高钾血症（二）诊断依据<1>、慢性肾小球肾炎慢性病程，有肾炎病史，无高血压病史和高血压病家族史。间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。双踝部可凹性水肿。<2>、肾性高血压BP150/100mmHg，蛋白(++)。<3>、肾性贫血Hb87g/L。<4>、慢性肾功能不全（失代偿期）Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L<5>、高钾血症血K[～+.gif]5.8mmol/L。二、鉴别诊断<1>、原发性高血压<2>、继发性肾炎<3>、巨幼细胞贫血<4>、缺铁性贫血三、进一步检查<1>、肾功能包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿β[2.gif]微球蛋白检查等。<2>、血电解质K[～+.gif]，Na[～+.gif]，Ca[～2+.gif]血气分析。<3>、免疫学检查抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。<4>、肾B超。<5>、胸片、心电图。四、治疗原则<1>、一般治疗避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。<2>、饮食治疗低盐、高热量、优质低蛋白饮食。<3>、纠正水电解质酸碱失衡。<4>、对症治疗。<5>、必要时透析治疗。[问答题]33.急性肾小球肾炎的临床表现正确答案：急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，临床上几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水肿，约80%患者出现一过性轻、中度高血压，肾小球功能可一过性受损，为轻度氮质血症。此外还有免疫学检查异常，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常，患者血清抗链球菌溶血素O效价可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。[问答题]34.急性肾小球肾炎的进一步检查正确答案：尿液检查、血常规、血化学及肾功能检查、细胞学和血清学检查、血补体测定。[问答题]35.慢性肾小球肾炎的临床表现正确答案：可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见。蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。[问答题]36.病历摘要：患者，男性，35岁，因"水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月"就诊。患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次/夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L;尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315mmol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm.双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断（4分）(1)慢性肾衰竭（尿毒症期）(2)肾性高血压(3)肾性贫血（中度）(4)代谢性酸中毒(5)高磷血症(6)慢性肾小球肾炎？<2>、诊断依据（4分）(1)中年男性，慢性病程，隐匿起病。(2)患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。(3)既往无殊。(4)查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。(5)辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900μmol/L，HCO3-15mmol/L，血磷升高；B超：双肾缩小。<2>、鉴别诊断（6分）(1)急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。(2)原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。<3>、进一步检查（4分）(1)病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。(2)并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。<4>、治疗原则（4分）(1)营养治疗：低蛋白饮食。(2)降压治疗。(3)纠正肾性贫血。(4)纠正代谢性酸中毒、高磷血症。(5)防治并发症。(6)肾脏替代治疗。[问答题]37.尿路感染的诊断正确答案：<1>.尿路感染的诊断流程(1)确诊尿路感染的存在：尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。(2)尿路感染的定位诊断：符合下列指标者提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状；②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；③尿中白细胞管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇结合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高；⑧肾小管功能损伤；⑨急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。(3)判断是急性还是慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影像学检查提示：①肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；②肾脏表面不光滑、萎缩及双侧大小不一。(4)明确有无合并症：肾盂肾炎常见的并发症包括：①肾结石和尿路梗阻；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。[问答题]38.尿路感染的治疗原则正确答案：<1>.多饮水、增加尿量。<2>、抗感染治疗。<3>、尽可能纠正梗阻、结石等易感因素。<4>、随访、评估。[问答题]39.尿路结石的鉴别诊断正确答案：右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。[问答题]40.良性前列腺增生症的概述正确答案：良性前列腺增生症简称前列腺增生，是泌尿外科最常见的疾病之一，多发生于50岁以后的老年男性。前列腺增生的病因至今仍不完全清楚。目前公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的基础，两者缺一不可。增生起始于移行区。[问答题]41.良性前列腺增生症的临床表现正确答案：(1)症状：一般在50岁以后出现症状。症状与前列腺增生后的体积并不成正比。一般进展较慢，症状时轻时重。前列腺增生的病程一般分为刺激期、代偿期和失代偿期三个阶段。①刺激期：尿频，尤其是夜间排尿次数增多为最早出现的症状。②代偿期：进行性排尿困难为最重要的症状，发展缓慢。表现为排尿等待、迟缓、尿线细而无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等。③失代偿期：表现为慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁。可逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。④其他症状：合并感染可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；前列腺充血可发生无痛性血尿；长期排尿困难可导致腹内压增高，发生腹股沟疝；前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。(2)体征：下腹部可触及膨胀的膀胱。直肠指诊可触及前列腺体积增大，表面光滑，质韧，有弹性，中间沟变浅或消失。[问答题]42.慢性肾小球肾炎的进一步检查正确答案：(1)24小时尿蛋白定量。(2)肝功能、肾功能、血清补体、蛋白电泳、抗ANA抗体、抗dsDNA抗体。(3)肾脏超声波检查。(4)必要时可以进行肾穿刺活检。[问答题]43.慢性肾衰竭的概念正确答案：慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。[问答题]44.慢性肾衰竭的实验室和辅助检查正确答案：<1>.血常规和凝血功能检查：正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长，血小板第三因子活性下降，血小板聚集和黏附功能障碍，但PT、APTT一般正常。<2>、尿液检查：①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重<1.018，尿渗透压<450mOsm/L；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。<3>、肾功能检查(1)肾功能不全分期(2)慢性肾脏病分期<4>、影像学检查：B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。[问答题]45.慢性肾衰竭的诊断要点正确答案：<1>.明确肾衰竭的存在。<2>、鉴别是急性还是慢性肾衰竭。<3>、分析慢性肾衰竭的程度。<4>、明确有无合并症。<5>、诊断慢性肾衰竭的原发疾病。[问答题]46.尿路结石的发病机制正确答案：尿路结石形成的机制仍不十分明确，其形成与机体所处内外环境、全身代谢与局部感染等因素有关。上尿路结石多为代谢性因素所致，如甲状旁腺功能亢进，高尿钙、高尿酸、高胱氨酸和高草酸尿症等代谢紊乱损伤肾小管，尿基质增多，晶体沉淀所致；而下尿路结石多为感染所致，各种原因如梗阻、异物导致的细菌感染，使尿液碱化，尿磷酸盐和尿酸铵过饱和沉淀，以及细菌、坏死组织成为核心，促使结石形成。[问答题]47.尿路结石的诊断要点正确答案：(1)病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。(2)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。(3)X线检查：约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好，区别来自尿路以外的钙化阴影，排除上尿路的其他病变，确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。(4)其他检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。[问答题]48.尿路结石的治疗原则正确答案：(1)保守治疗：对于急诊患者的处理首要是镇痛、解痉治疗；非手术疗法一般适合于结石直径小于1cm、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。包括中西医结合药物排石、大量饮水、体外震波碎石等，效果均较好；非手术治疗无效者需手术取石。(2)手术治疗：近年随着内镜技术不断进展，手术首选输尿管肾镜碎石取石术和经皮肾镜碎石取石术，仅少数病例需开放手术治疗。[问答题]49.良性前列腺增生症的辅助检查正确答案：(1)尿流率检查：最大尿流率<15ml/s，说明排尿不畅；<10ml/s则梗阻严重。(2)B超：可直接测定前列腺大小、内部结构，测定膀胱内残余尿量。(3)PSA测定：正常范围小于4ng/ml。以除外合并前列腺癌的可能。(4)尿流动力学检查。(5)肾功能检查。(6)静脉尿路造影。(7)膀胱镜检查。[问答题]50.良性前列腺增生症的鉴别诊断正确答案：(1)膀胱颈挛缩（膀胱颈硬化症）：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿困难症状，但前列腺不增大，膀胱镜检查可诊断。(2)前列腺癌：前列腺坚硬、呈结节状。血清PSA升高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。(3)膀胱肿瘤：膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。(4)神经源性膀胱功能障碍：常有明显神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。(5)尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。尿道扩张，尿道造影及尿道镜检不难鉴别。[问答题]51.病历摘要：男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）(2)诊断依据：（4分）①老年男性，慢性病程。②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。③既往无糖尿病、肾病史。④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。⑤辅助检查：暂缺。<2>、鉴别诊断（6分）(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。(3)神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。<3>、进一步检查（4分）(1)B超。(2)尿流率检查。(3)尿流动力学检查。(4)PSA。<4>、治疗方案（4分）(1)药物治疗：5a还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。(2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。[问答题]52.急性肾小球肾炎的诊断要点正确答案：(1)发病前1～2周有上呼吸道或皮肤感染史。(2)有血尿、水肿、少尿和高血压。(3)尿检有血尿和蛋白尿。(4)肾功能异常。(5)血清补体降低，抗链O效价升高。[问答题]53.尿路感染的概念正确答案：尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。[问答题]54.尿路感染的临床表现正确答案：<1>.膀胱炎：女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。<2>、尿道炎：发病较急，尿道口黏膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。<3>、急性肾盂肾炎①发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心、呕吐等全身症状。②腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。③膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。<4>、慢性肾盂肾炎：50%的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。<5>、无症状性菌尿：不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥105cfu/ml，且为同一菌种，但没有任何临床症状，称之为无症状性菌尿。[问答题]55.男性，65岁，尿频、进行性排尿困难2年，加重1天。患者于2年前无明显诱因出现尿频，排尿费力，尿线分叉、变细，尿后滴沥，夜尿增多，3～4次/夜，未予诊疗。1天前患者饮酒后上述症状明显加重，尿意急迫，但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部胀痛不适。起病以来无发热及肉眼尿血，大便正常，体重无明显改变。既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核病史。查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋结巴未触及肿大。颜面无水肿，巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。耻骨以上膨胀，腹软，无肌紧张，耻骨上10cm触及球形包块。叩诊呈浊音，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-），表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。实验室检查：血常规：Hb125g/L，RBC3.82×109/L，WBC6.8×109/L，N0.7，Plt225×109/L。血肌酐101mmol/L，尿素氮6.7mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、良性前列腺增生<2>、急性尿潴留（二）主要诊断依据<1>、良性前列腺增生(1)老年男性，慢性病程，急性加重。(2)尿频、进行性排尿困难，饮酒后加重。(3)查体：前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌张力正常。<2>、急性尿潴留(1)症状：饮酒后出现尿急迫但不能自主排尿。(2)查体：耻骨上膨胀，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。二、鉴别诊断<1>、膀胱颈挛缩<2>、前列腺癌<3>、尿道狭窄<4>、神经源性膀胱功能障碍三、进一步检查<1>、泌尿系统及前列腺B超。<2>、前列腺特异性抗原(PSA)测定。<3>、尿动力学检查。四、治疗原则<1>、解除尿路梗阻留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘。<2>、药物α1受体阻滞剂，5α-还原酶抑制剂。<3>、手术治疗。<4>、其他物理疗法。[问答题]56.男性，37岁，乏力、厌食1个月。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。