急诊预检系统的应用现状与发展

急诊预检系统的应用现状与发展

急诊是医院的一个窗口，在医疗和社会事务中发挥着重要作用。为了更好地跟进急诊医学的迅速发展,为急诊病人提供快捷、有效的急诊救治和护理服务,急诊护理必须了解国内现状、关注国际发展前沿,促进我国急救事业的共同进步。1诊疗护理在我国的发展、成熟以1987年中华急诊医学会成立为标志,急诊医学经历了20多年的风雨成长,而急诊护理也在不断地发展、成熟。预检分诊作为急诊工作的第一关,关系到整个急诊科的运行和发展,如何更合理地应用急诊有限的人力资源、空间资源,为病人提供最快捷、最有效的服务己成为医学界乃至全社会研究的热门课题。1.1“药房医院”的定位固定急诊医学专业人员是急诊学科发展的必经之路,形成专业特色是急诊专业人员的立足之本,突出人无我有、人专我全的急诊优势开展各种急救技术和救治业务,是急诊学科的生存之道,变被动依赖为积极主动救治,提高救治质量、提高学科人员的业务认可度,是积极的努力方向。目前三级甲等医院的急诊科市场功能定位为医院的“院中院”。急诊科病人容纳量随着市场经济的发展提升很快,复苏室、危重区、临时留观区、急诊病房、急诊监护室,集抢救、治疗、护理于一体,形成急诊病人从抢救稳定入危重监护区,危重监护救治好转后入急诊病房直至出院的一站式服务。因此急诊科成为“危重病人的抢救中心”、“晚期病人的滞留中心”、“疑难杂症的会诊中心”。急诊医生逐渐锤炼成为内外妇儿急诊的通科医生,护士随之成为集急救、护理于一身的全科护士。1.2生命体征监测急诊预检系统是应用预检标准对病人进行快速、有序地分类挑选的框架。急诊预检是指在病人到达急诊时快速予以分类的过程,其目标是在正确的时间、正确的地点对病人实施正确的医疗救助。它是根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理地利用急诊资源对病人进行分类的一种方法。国内的预检分诊尚未形成统一的系统,也没有全国统一的具体操作程序的相关成文规定,其基本程序为急诊接诊、急诊分诊、急诊护理处理。急诊分诊是指根据病人主诉及主要症状和体征,分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科,进行初步诊断,安排救治程序及分配专科就诊的技术。通过“一看、二问、三查、四分诊”步骤,初步判断病情轻重缓急、所属专科,安排就诊的先后顺序。应对每一个急诊就诊病人实施生命体征监测,一方面体现了医务人员对病人的重视、关心,另一方面也有助于及时发现较隐匿的危重病人,减少医疗事故。对到达急诊的危重病人目前国内采用“绿色通道”的方式进行救治,主要实施“先救命后治病”的原则。多数医院按病情等级分到相应区域或依据病情分到红黄蓝颜色区域,尽管形式不同,但内容一样,主要是检出危重者,确保急重症病人得到及时救治。1.3启动快速审查系统的发展趋势1.3.1急救时合理设置预诊区,尽量建立有效可行的分检系统是今后发展的必须。由于市场经济的需求,在急诊科就诊的病人中只有20%属于真正意义上的急诊病人,而80%是“非急诊病人”。因此建立可行的病情分层标准并作好全民宣传和医护人员培训尤为重要。作者认为依据“早期预警积分”模式去分层,更适合护理人员操作,可行性强。“早期预警积分”就是收集生命体征的数据赋予分值,根据分值大小分为危重、重、较重、轻4级。除危重须立即抢救外,其他急诊病人分为3个等级,采用3种颜色或数字形式来标记等级,病人预检后得到代表不同等级的就诊卡。红色病情较重,要在30min内诊治,黄色病情可以等待60min;绿色病情轻,可以等待120min。这样不论病人就诊时间的早晚,等级高的病人永远在等级低的病人之前得到诊治。设置宽敞的候诊区并有配套的设施如电视机、急救常识宣教栏、急诊就诊程序介绍图片、文字以及医院的相关规章制度,既方便病人,又便于分诊护士观察病情,还不至于使病人都拥挤在诊室,影响医生的工作质量,甚至遗漏危重病人,造成医疗事故。医院急诊科应用分检系统软件来处理病人的挂号业务,记录病人的基本信息,收集病人病情的数据,软件自动依据分值显示其等级标准及分区颜色,杜绝分诊误差;医生在其区域工作站就能了解病人信息,通过检查、判断开出处方,各区域护理人员也能在工作站进行核对,为其进行正确的救治护理。因此分检系统信息化不仅方便病人和医护人员工作,也为急诊工作的计划、工作量统计及科学研究提供数据资料。1.3.2建立急救医疗依托网络目前全国范围内都建立了三级院前急救医疗网络,建立了生命绿色通道,取得了令人瞩目的成果。但与各大医院的急诊科建立急救医疗服务网络是实现快速反应、连续救治、全程无阻、优质高效的急救医疗服务体系的前提。此网络可以通过急救车载系统把病人信息发送到医院急诊科,不仅医院相关专家可以通过实时监控系统指导转运途中病人的救治,而且急诊科通过实时监控系统针对病人进行救治的各种准备,形成真正意义上的生命绿色通道。1.4急救人力资源管理在急诊护理质量与管理中,急诊预检分诊护理的流程与质量具有同样的重要性。目前各医院护理部对急诊的护理质量控制,是以门诊、急诊、病房的多角度视野和标准来要求的。因此急诊护理者不仅要精通抢救技能,而且要精通各专科技能和基础护理,这样才能满足市场对急诊护理的需求,有效地应对突发公共卫生事件。急诊护理管理者的管理范围囊括了所有护理工作者,包括注册急诊护士和未注册助理护士等。各类护士的工作能力、专长以及相互间的密切配合都是管理者必须要考虑的影响科室整体水平的因素。因此急诊人力资源管理应注意解决以下问题:(1)保障急诊护理人员的足额配备,以提高抗突发事件的能力。(2)培养急诊专科护士,专科护士既然在特定专科具有熟练的护理技术和知识,应将其角色定位于临床实践,为病人提供直接的护理,从而提高临床专科护理水平,以适应“以病人为中心”的现代护理观,让病人直接受益。(3)推荐急诊成组配置管理模式,可24h持续提供急诊优质护理服务。组长的责任是控制工作节奏、决定工作任务的协调、安排工间休息。她们不仅注意问题的解决,而且执行解决问题的方案,并对工作结果承担全部责任。(4)建立横向和纵向交叉的双重管理责任制。横向即区域护士长管理,纵向即组长垂直管理,横向和纵向管理者均有岗位任务和责任,使责权利落到实处。急诊模式由最初的支持型模式逐渐转变成目前的EMSS(EmergencyMedicalServiceSystem)模式,即由院前急救、急诊室救治、中心ICU及专科病房救治组成一个完整的医疗体系。我国急救医学的发展必然向着指挥统一、网络完善、信息快速、装备精良、队伍专业、救护有效的方向发展。通科急诊医疗体系及一专多能的急救专业特长,是21世纪急诊医学发展的必然趋势,建立起一支稳定的高素质、高水平的急诊/急救专业队伍,是保证我国急诊医学健康发展的根本措施。2国外的紧急模式和护理2.1升机医疗组:概述传统的美国院前急救系统是以医助人员为基础的。医助人员在转运过程中只能对病人作简单处理(输液,气管插管)。因为救护车只有为转运病人而配备的简单装备(担架、氧气等)。真正具有医疗处理能力的是“生命-飞行”队伍,即直升飞机医疗小组,这支队伍由2名飞行员,1名急诊医生及1名护士组成。机载抢救和检测设备齐全,它的任务大约90%为二次转运。美国急救强调对严重创伤的迅速转运,医助队伍是将病人优先快速转运到最近的医院,而直升机医疗组的任务是在基础设施没有能力对严重病人进行处理的医院将病人稳定并将其转往更大型的医院。因此美国院前的特点是根据装上车就跑(scoopandrun)的原则,仅进行现场简单处理,然后把所有病人就近送往各医院急诊,因此,正是这种院前急救模式导致了美国特点的急诊模式。急诊强调创伤病人的迅速处理,依据对严重创伤病人的处理能力划分为3个等级创伤中心。Ⅰ级创伤中心:严重创伤病人是一个由几名外科医生(住院医生和高年资医生)、急诊医生(住院医生和高年资医生)和护士组成的创伤队伍来接诊的,实行24h、7d值班制。这个队伍可在几分钟内行动,在病人到达前5~10min在创伤治疗室中做好准备。创伤治疗室是1个负压室,有1个成人床和1个儿童床。1名护士和1名住院医生负责在处理病人的过程中所有事件的直接记录和编辑工作(临床检查,补充检查的结果,医生暂时的出席和缺席,实施的操作)。处理病人极其迅速,每个医生都有非常明确的角色(建立气道,腹部检查,心血管的进展),X线片在病人到达后5min内拍摄。在Ⅱ级、Ⅲ级创伤中心,一般专业人员在家中值班,没有具有抢救致命困境能力的创伤队伍。非创伤病人急诊:当接收有内科急症表现的病人(急性肺水肿,哮喘,心律失常,心绞痛)时,创伤队伍不出动,病人将被送到监护室,同时由急诊住院医生进行临床检查,这名住院医生操作是由当时值班的主治医生监督的。通常,创伤治疗室不对此类病人开放,除非是心脏停搏的病人。2.2植生状况下的医嘱组织法国院前急救系统称为SAMU,即“紧急医疗救助中心”,对于求助电话,它有多种多样的应答方式。调度是高年资医生,他要负责分析病情、确定来电原因并要根据具体情况尽可能快地作出最适合的反应,通过电话给予简单的医疗建议。院前医疗救护车(SMUR)是调度所能采取的最有力的救治手段,配有全套的抢救及监测设备,能现场进行所有我们急诊所进行的抢救。调度在整个系统中起到了医疗过滤筛选的作用,尽管近10年来急救电话数量增长了3倍,但SMUR参与的抢救活动保持相对稳定,而医疗建议的数量不断增加。因此在涉及严重急诊的情况下,法国的机构通过SAMU进行院前急诊分类并通过SMUR进行院前处置后直接运往院内具有处理能力的相关机构(抢救室、CCU或脑血管重症监护病房),因此在法国,很少见到急诊科医生严阵以待接诊急救车病人。绝大部分病人自己来到急诊,首先需要进行登记,仅仅是身份、住址等资料的登记。由于法国2009年信息化的普及,已无需大量书写登记,而是将全民皆有的医疗保险卡刷入电脑,个人资料即录入,随后将有病人此次的就诊电脑条码打印出来,之后的所有检查单和处方上均直接贴上该次打印出的条码,每次经电脑扫描即可,为全国范围医疗资料的精确收集提供了便捷有效的途径。进入急诊科的接诊区,接诊护士将给病人测查体温、呼吸、脉搏及血压,并进行初步问诊(包括主诉、既往史和药敏史),有糖尿病或主诉胸痛的病人立即行血糖检查或心电图检查。该类资料录入电脑后,护士根据生命体征和问诊情况进行分诊,急诊科大夫为全科医师,他们均可接诊来急诊看病的所有病人,故护士分诊只按病情轻重进行分诊。一般分为5种情况:红色:病情重可能会危及生命,需入抢救室立即诊治;橙色:病情重但不马上危及生命,20min内诊治;蓝色:60min内处理;绿色:60~120min内处理;白色:可以120min后处理。按病情轻重进行分诊可保证重症病人即使在最繁忙的时候也不至于延误,而轻症病人也能得到急诊医疗服务。接诊区检查室的数量与病人的流量相适应,其中包括专门检查室(精神病学检查室、缝合室、石膏室、抢救室)。抢救室配备了初期复苏所需要的设备(通气设备、观察仪器),同时其大小应按预期的严重急诊的数量来调整。在法国,重要的医学中心的急诊通常有1名精神科医生24h待命。接诊区处理完毕,不能回家和住院的病人,则转入临时留观区。临时留观区接收急诊室不需要重症监护的病人。每天早晨,这一区