妊娠合并阑尾炎

妊娠合并阑尾炎

妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，孕妇急性阑尾炎的发病率国外资料为0.1-2.9%，中国资料为0.1-2.95%。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫能合阑尾位置发生变化，增大诊疗难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的倍。因此，早期诊疗和及时解决对预后有重要影响。

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。因妊娠期病程开展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一种严重的合并症，早期诊疗和解决极为重要。妊娠期间，

随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床体现不典型，给诊疗造成困难，

常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高 2－3倍。又因增大的子

宫把大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎，当炎症涉及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产或刺激子宫强直性收缩，胎儿缺氧而死亡。

妊娠合并阑尾炎普通会产生痉挛性疼痛，性状犹如非妊娠时发生的疼痛。妊娠患者白细胞计数在正常时也有增高。另外，由于随着妊娠的进展，阑尾的位置也随着子宫增大而上升，右下腹疼痛对于这个疾病诊疗确实立也不很可靠。如果疑心患者患有阑尾炎，应毫不迟疑地进行剖腹探查术〔阑尾穿孔在妊娠过程中死亡率很高〕。在产后早期〔当阑尾炎较常见时〕，阑尾炎被延误至穿孔，其死亡率更高。

1、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐周

围，病人不能精确地辨明疼痛确实切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移到右下腹部，疼痛呈持续性。大概有70～80％的病人有上述腹痛史。

2、胃肠道病症：得了急性阑尾炎，普通都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉

肚子或便秘等病症。

3、有明显的压痛点：阑尾炎发作后，普通在右下腹部有一种明显的压痛点，

它也是阑尾炎的最重要特性。

4、全身病症：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等病症。如果病情严重

还会出现发热，心慌等病症。

5、妊娠合并急性阑尾炎的特点：

〔1〕阑尾压痛点上移 由于妊娠子宫的逐步增大，阑尾的位置逐步上移，阑

尾炎时压痛点亦随妊娠月份的增加而上升，故阑尾压痛点不固定、不典型。

〔2〕腹部触痛不明显 妊娠早期合并急性阑尾炎时，腹部触痛与非妊娠期

阑尾炎根本相似。妊娠中晚期合并急性阑尾炎时， 前腹壁触痛不明显，而腰部可有明显触痛。

〔3〕腹壁无肌紧张和反跳痛妊娠期妇女腹壁变薄，腹肌松弛，如有阑尾穿孔并发弥散性腹膜炎时，腹部两侧可有压痛。

〔4〕感染扩散快速妊娠期合并阑尾穿孔后不易局限化，除引发弥散性腹膜炎外，还可能引发膈下脓肿，感染侵入子宫、胎盘而引发流产、早产、死胎，危及产妇生命。

〔5〕极易误诊误治妊娠中晚期合并急性阑尾炎时，其临床病症和体征多不典型，使急性阑尾炎的诊疗发生困难，常易延误诊治。

手术妊娠期合并急性阑尾炎的治疗办法：

妊娠早期〔1-3个月〕，不管其临床体现轻重，均应手术治疗；

妊娠中期〔4-6个月〕，可采用非手术治疗，固然，此时手术治疗的平安系数也比妊娠早期大，普通认为此时是手术切除阑尾的最对的时机；

妊娠晚期合并阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引发早产，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大。

总之，妊娠期阑尾炎假设对的解决，母子都会平平安安。但无论保守疗法中使

用抗生素还是手术中的麻醉药，都要充足考虑到胎儿的因素，特别在妊娠早期，

应选择相对平安的药品。治疗原那么，一经确诊，在予以大剂量广谱抗生素同时，

为避免炎症扩散应尽快手术治疗， 对高度可疑患急性阑尾炎孕妇， 也有剖腹探查

的指征。其目的是避免病情快速开展， 一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎， 对母

婴均会引发严重后果。

麻醉。多选择硬膜外持续阻滞麻醉， 术中吸氧和输液，避免孕妇缺氧及低血

压。

妊娠早期取右下腹斜切口，妊娠中期后来应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口。手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后最佳不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。

首先，由于手术的刺激可引发子宫收缩；另首先，妊娠时，由于盆腔器官静脉充血及激素的影响，组织蛋白溶解能力增强，毛细血管壁通透性增高，促使炎症开展，致使阑尾炎坏死穿孔，且膨大的子宫把大网膜及小肠推向上方及外侧，不易使炎症局限而引发腹膜炎，并且炎症扩散可刺激子宫收缩，从而引发流产、早产甚至死胎。

因此，中晚期妊娠的患者入院后每小时需听胎心1次，必要时增加次数，同时指导患者进行胎动的自我监测，做好自我监护。术后患者更应当特别注意胎心与胎动的状况，听胎心1次/30min，并且要注意阴道有无出血及腹痛状况，认真分辨是切口痛、肠蠕动痛，还是宫缩痛。〔一〕轻症者可采用保守治疗， 严密观察孕妇的胎心、胎动，注意孕妇的腹

痛状况，并注意孕妇的宫缩及阴道流血状况。

〔二〕严密观察孕妇的生

本word为可编辑版本，下列内容假设不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊疗原则及治疗

重症 肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总

死亡率中排第 5~6位。重症肺炎除含有肺炎常见呼吸系统病症外 ,尚有呼吸衰竭和其它系统

明显受累的体现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机有关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护

理(医疗)有关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。免疫克制宿主发生的肺炎亦常涉及其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一种独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特性，需要一种独特的临床解决途径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会碰到重症肺炎

患者。在急诊科门诊最常碰到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊疗】首先需明确肺炎的诊疗。 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即

广义上的肺间质 )炎症,涉及含有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的

肺炎。简朴地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP临床诊疗根据涉及 : ①

新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病症加重 ,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。

③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>10

99×10/L或 重症肺炎普通被认为是需要收入 ICU的肺炎。有关重症肺炎尚未有公

认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP诊疗和治疗指南中将下列症征列为重症

肺炎的体现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因

素者,即使不完全符合重症肺炎规定原则 ,亦视为重症。

美国胸科学会(ATS)对重症肺炎的诊疗原则：重要诊疗原则 ①需要机械通气;

②入院48h内肺部病变扩大 ≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要原则: ①呼吸

频率>30次/min;②

PaO2/FiO2 ATS和美国感染病学会 (IDSA)制订了新的?社区获得性肺炎治

疗指南?，对重症社区获得性肺炎的诊疗原则进行了新的修正。重要原则： ① 需要创伤性

机械通气 ② 需要应用升压药品的脓毒性血症休克。 次要原则涉及： ①呼吸频

率>30次/min; ②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL〕⑥白细胞减少症〔WBC计数＜4×109

/L〕⑦血小板减少症〔血小板计数＜ 100×109/L〕⑧体温减少〔中心体温＜ 36℃〕⑨低血

压需要液体复苏。符合 1条重要原则，或最少 3项次要原则可诊疗。

重症医院获得性肺炎〔SHAP〕的定义与SCAP相近。ATS和美国感染病学会 (IDSA)

制订了?成人 HAP,VAP,HCAP解决指南?。指南中界定了 HCAP的病人范畴:在90d内因急

性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构 ;近来接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d内有

感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。由于 HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药(MDR)病原菌的抗菌药品治疗，故将其列入 HAP和VAP的范畴内。

【临床体现】重症肺炎可急性起病，局部病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼

吸系统病症外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功效不全、 肝功效不全等其它系统表

现。少局部病人甚至可没有典型的呼吸系统病症， 容易引发误诊。也可起病时较轻，病情逐

步恶化，最后达成重症肺炎的原则。在急诊门诊碰到的重要是重症 CAP患者，局部是 HCAP

患者。重症 CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰

氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床体现简述以下：

⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%~70%。呼吸系统防御功效损伤〔酒

精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损， 造成局部防御功效下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因

素。脾切除或脾功效亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链

球菌肺炎体现为肺实变、 寒战，体温不不大于℃，多汗和胸膜痛疼， 多见于原先健康的年轻

人。而老年人中肺炎链球菌的临床体现隐匿，常缺少典型的临床病症和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线体现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一种重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种根底疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊疗，那么应选用万古霉素治疗。⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌涉及肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，体现为明显的中毒病症。胸部X线的典型体现为右上叶的浓密浸润阴影、边沿清晰，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床体现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可体现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部病症，其他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其它病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的病症较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学〔微荧光免疫抗体检测〕可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功效衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率

为33%,呼吸困难为60%。胃肠道病症体现明显，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少

病人尚有肺外病症， 急性的精神神志变化、急性肾功效衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、心肌

炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症，此项检查有

助于军团菌肺炎的诊疗和鉴别诊疗。 军团菌肺炎的胸部Ⅹ线体现特性为肺泡型、 斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与 ARDS区别。胸腔积液相对较多。另外，20%~40%

的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的 8%~20%，老年人和 COPD病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性发病者有发热、 咳

嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，体现为原有的咳嗽病症加重。婴幼儿肺炎多较急重，

临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线体现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变

影，极少有肺脓肿或脓胸形成。

卡氏孢子虫肺炎〔PCP〕PCP仅发生于细胞免疫缺点的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP经常是诊疗AIDS的根据。PCP的临床特性性体现有干

咳、发热和在几周内逐步进展的呼吸困难。病人肺部病症出现的平均时间为 4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的实验室检查异常涉及：淋巴细胞减少， CD4淋巴

细胞减少，低氧血症，胸部 X线片显示双侧间质浸润，有高度特性的 “毛玻璃〞样体现。但

30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片体现的肺炎 。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊疗办法涉及血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊疗技术。另外，能够考虑侵入性检查，涉及经皮肺穿刺活检、通过防污染毛刷〔PSB〕通过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗〔BAL〕。

①血培养 普通在发热早期采集，如已用抗菌药品治疗，那么在下次用药前采集。采样

以无菌法静脉穿刺，避免污染。成人每次 10~20ml，婴儿和小朋友 0.5~5ml。血液置于无菌培

养瓶中送检。24小时内采血标本 3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因 CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为

5%-14%，最常见的成果为肺炎球菌。假阳性的成果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，因此血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌

血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其它革兰氏

阴性杆菌，这几个细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养，

导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌去除能力低的病人〔如脾切除的病人〕

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应主动行血培养。

这对指

、慢性肝

②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约

40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的

规定，普通细菌＞ 1ml,真菌和寄生虫 3~5ml,分支杆菌 5~10ml。标本要尽快送检，不得超出

小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先

挑出脓性局部涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标