多学科合作下保护生育功能的探讨

妇科中医科生殖科

计划生育科

产科计划生育科妇科MDT中医科产科生殖科

生殖疾病原因复杂，需要多学科合作诊疗才能取得理想的

效果。多学科协作(MDT)是“通向医学未来的必经阶段”。

在欧美国家，MDT已成常态，英国甚至已经立法规定每

一位癌症病人都需经过MDT综合治疗。多学科协作模式(MDT)在我国刚刚起步，尤其是生殖健康

领域的多学科协作尚处于探索阶段。

2014年安徽省中医药科研计划《活血通络法合腹腔镜

下输卵管导管扩通术治疗输卵管性不孕的临床研究》2012.5-2015.4年在安徽省妇幼保健院就诊输卵管性

不孕的患者共101例，按照随机化原则设置两组，分别

为中西医结合组58例和西医组43例。中西医组采用在手术前后活血通络的中药口服及灌肠配

合腹腔镜术治疗。西医组仅采用手术。腹腔镜手术包括

输卵管整形，输卵管伞端造口，输卵管梗阻行疏通术。

两组术后一个月均行输卵管通液术以巩固手术效果。随

访2年，比较两组的术后一个月输卵管通畅率，比较两

组术后妊娠率。同时分析不同输卵管梗阻程度、盆腔粘

连、输卵管伞破坏程度对妊娠结局的影响。

结局：两组输卵管术后1个月通畅率比较无明显差异（p>0.05），

随访2年，术后中西组妊娠率（43/58

，74.1%），其中，6个月妊

娠率为（31/58，53.4%）;西医组术后妊娠率（18/43，41.8%），

其中，6个月妊娠率为（8/43，18.6%）

，两组之间妊娠率均存在

明显差异(p<0.01)，中西组治疗方案更能提高术后妊娠率。同时在

该研究中发现，输卵管梗阻状态、输卵管伞的损坏程度均对妊娠结局

有一定影响。通过三年的合作、磨合，两科室之间形成了某些默契，

既然输卵管因素中医辅助治疗可以提高不孕症患者的

妊娠率。随之开启异位妊娠的合作模式。

治疗中：异位妊娠药物保守治疗或保守性手术治疗

都可以予中药辅助治疗。

治疗后：患者送转至生殖科，手术后3月HSG监测

输卵管功能。指导受孕，减少发生再次异位妊娠的

机会。

手术：为保护生育功能，我科采用多种方式治疗异

位妊娠，开窗取胚术、挤压术、切开吻合术，形成

多样化治疗

介绍三例异位妊娠病例。

成功病例：失败病例：

王兴男，女，27岁，

0-0-1-0，住院号：2016080136。系“停经53天，阴道流血

20+天伴腹痛1+小时”入院。辅检：

2016-8-3免疫检验报告：孕酮2.28nmol/L，人绒毛膜促性腺激素

168.70mIU/ml。2016.8.3

我院B超示子宫后位，41*33*48mm，肌层回声均匀，

宫内未见明显异常回声，内膜厚7mm，左附件区旁见32*16mm混合性回声，边界清，

子宫直肠凹探及深约11mm游离液性暗区。入院后因肝功能异常行保肝治疗，8-12复查生化检验报告：总胆红素36.37μmol/l↑，

直接胆红素10.00μmol/l，间接胆红素26.37umol/L↑，谷丙转氨酶190.6U/L↑，谷

草转氨酶85.1U/L，8.11复查B超示子宫后位，43*33*44mm，肌层回声均匀，宫内

未见明显异常回声，内膜厚4mm，左卵巢旁见22*23*31mm混合性回声，左卵巢见

27*21*26mm无回声，边界清，子宫直肠凹探及深约31mm游离液性暗区，内见细密

光点漂浮，患者腹痛加重，积液增多，遂于8.16日在全麻麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连

松解+左侧输卵管挤压术,术中见乙状结肠粘连于左侧盆壁，分离部分粘连，暴露左侧

附件，见左侧输卵管自峡部至伞端呈紫蓝色增粗膨隆，直径约4cm，左侧卵巢粘连与

输卵管上，子宫及右侧卵巢未见明显异常，盆腔积血量约500ml。予左侧输卵管挤压

出少许妊娠组织，标本送病理。术后诊断：1.左侧输卵管妊娠

2.慢性盆腔炎。8.18日复查生化检验报告：总胆红素30.39μmol/l，间接胆红素21.39umol/L，谷丙

转氨酶64.9U/L，乳酸脱氢酶102.0U/L。2016-8-18免疫检验报告：孕酮

0.91nmol/L，人绒毛膜促性腺激素77.46mIU/ml。故予办理出院手续。结局：患者术后三个月宫内妊娠，现已孕30周。

李*，女，27岁，0-0-1-0。系“停经2+月，下腹不适1周”入院，。

辅助检查：11.28血HCG1477mIU/ml,

11.30左附件区混合性回声（异位

妊娠），纵膈子宫，子宫肌层回声不均（腺肌症？）。初步诊断：异位妊娠

纵膈子宫

子宫腺肌症？入院后完善相关检查，于11.30在全麻麻醉下行腹腔镜下左侧输卵管挤压术。

中见子宫平位，如孕40+天大小，宫底呈鞍状，中间有纵行束带,右附件及左

侧卵巢未见异常,左侧输卵管壶腹部紫蓝色增粗,直径约3cm,表面血管增生明

显，未见破口，伞端未见活动性出血，挤压后见伞端有绒毛样组织，伞端无

活动性出血。术中麻醉满意,盆腔积血约500ml,保留导尿畅，色清。术后安

返，予抗感染对症治疗。12.3日患者要求出院，但其术后血HCG：

300.00mIU/ml.予出院.出院后转至中西医不孕科继续治疗观察。结局：现已宫内妊娠。

姚*，女，29岁，0-0-3-0（2013年早孕流产，2014年异位妊娠行左侧输

卵管切除术，2016年自然流产）。系“停经43+天，腹痛伴阴道流血一天余”

入院。2016.12.15血HCG1062mIU/ml，孕酮46.11nmol/l；2016.12.17急诊B

超示：子宫前位，宫体：52*40*49mm,肌层回声均匀，宫腔内见

14*6*20mm无回声，内见絮状高回声，右卵巢旁探及19*10*110mm环状

高回声，CDFI：其周见点状血流信号。12.17血HCG:2405mIU/ml，孕酮

88.68nmol/l.12.20日再次复查B超提示：宫腔内见47*24*46mm混合性回

声，CDFI：内见点状血流信号，右侧卵巢大小正常，紧贴右卵巢内侧见

24*13*16环状高回声，其内可见卵黄囊。于12.20日在全麻麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连松解+右侧输卵管线性切开取

胚缝合术,术中见盆腔少量积血,左侧卵巢与部分肠管粘连包裹于左侧盆壁，

右侧卵巢未见异常,右侧输卵管壶腹部至伞端紫蓝色增粗,直径约3cm,表面未

见破口，伞端未见活动性出血，钝锐性分离盆腔粘连后暴露左侧卵巢，可见

左侧切除后残端。遂右侧输卵管线性切开取胚缝合术，常规行清点纱布器械

无误，术中麻醉满意,出血极少,保留导尿畅，色清。术后安返，予抗感染对

症治疗。术后诊断：1.右侧输卵管壶腹部妊娠

2.慢性盆腔炎。

12月22日复查血B-HCG640.20mIU/ml，12月23日术后病理回示：

见胎盘绒毛组织，12月24日因患者及家属要求办理自动出院，2017

年1月3日门诊复查血B-HCG值为939.mIU/ml，B超未见异常，1月

9日复查血B-HCG值为1312mIU/

ml,2017.1.9日出现阴道少量流血，

拟“持续性宫外孕”收入院治疗，入院予MTX肌注治疗，口服米非司

酮片及中药治疗。

2017-1-20免疫检验报告：人绒毛膜促性腺激素

489.10mIU/ml。复查B超未见异常包块，出院办理。失败教训：HCG>2000,保守性手术疗效有待考证。同情患者，但需坚守原则！后续：转至生殖科IVF-ET.

心得体会：如何用生殖的思想个性化治疗异位妊娠，让患者收

益？妇科医生和生殖医生共同探讨的问题！

加强妇科与生殖科信息共享，术后对输卵管正确判

断，让患者少走弯路，是我们共同的追求。朱*，女，28岁，0-0-2-0

，2013年胚停,2014年自然流产。后

一直不孕。该患者2016.1因右侧卵巢巧囊大小约（11cm），在某三甲医院行经

腹卵巢囊肿剥除术（具体手术不详）。术后一直不孕并定期复查，3

月份复查B超：右侧卵巢小囊肿（28*18mm）。未治疗。8.23号复

查B超：盆腔右侧显示77*74*62mm的无回声。考虑右侧卵巢巧囊。

患者因未孕，囊肿复发非常焦虑，2016.9.3日坚决要求再次手术治

疗收住。

9.6日患者因“右附件区囊性占位（巧囊？）

盆腔积液”在全麻腹腔

镜下行右侧卵巢囊肿剥除+盆腔粘连、肠粘连松解+双侧输卵管通液

术+右侧卵巢成型术，术中见子宫后壁与部分肠管致密粘连，左侧附

件与部分肠管及子宫左侧壁均粘连，右侧卵巢一大小约8*7CM的囊

肿，右侧输卵管迂曲变形，右输卵管与右卵巢及子宫右盆壁腹膜广泛

粘连，予行盆腔粘连+肠粘连松解术后见左侧附件外观正常，提起右

侧卵巢囊肿，剪刀剪开包膜，剥离囊壁，创面予缝合数针再造卵巢，

标本自右下腹穿刺孔取出送检，剥除囊壁送冰冻示右侧卵巢子宫内膜

样囊肿，将美蓝注入宫腔内,见双侧输卵管有美蓝液体流出,手术顺利，

术中出血约50ml，保留尿管畅，色清，术毕安返，术后予预防感染

及补液对症支持治疗。术后诊断：右侧卵巢子宫内膜样囊肿

盆腔粘

连

肠粘连。

促性腺激素释放激素激动剂治疗3个月后，交由中

医科口服中药治疗，指导受孕。告知患者如半年内

不孕建议生殖科就诊行辅助生育技术。结果：半年内患者自然受孕。思考：复发性巧囊是否需要手术？生殖和妇科密切

配合！

病例一：患者谢*，女，未婚有性生活史，同居3年一直未避孕未孕。27岁，

0-0-0-0。系“体检发现盆腔包块进行性增大2+年”入院。准备把

囊肿手术后结婚生子。2017.10.9我院复查B超示右侧附件区探及大小约97*51*64mm无

回声，壁薄光滑，内见带状分隔，提示：宫颈纳囊

右侧附件区囊性

包块。2017/10/11免疫检验报告：梅毒螺旋体抗体确诊试验(TPPA)

阳性(+)P，梅毒甲苯胺红不加热血清试验阳性

1:8P。

10.12日患者因“

盆腔包块性质待查（卵巢囊肿？）

梅毒”在全麻

腹腔镜下行盆腔粘连松解术+双侧输卵管整形+造口术，术中见子宫

正常大小，右侧输卵管积水闭锁,大小约10*10CM，与右侧宫体部分

粘连,右卵巢外观正常。左侧输卵管伞端闭锁，与左侧卵巢粘连，左

卵巢外观正常。术中与该妇及其丈夫沟通病情，家属告知女方家人不

在安徽，且无法联系上。其与该妇尚未登记结婚不够成法律关系。遂

术中与生殖科沟通治疗方案，与家属沟通病情利弊，家属表示有强烈

生育意愿，强烈要求保留输卵管，故予双侧输卵管整形+造口术，并

签字为证。钝锐性分离粘连，提起右侧输卵管，剪刀剪开，放出暗褐

色积水约20ml，遂行双侧输卵管整形+造口术。予生理盐水反复冲

洗盆腔，手术结束。术中出血约10ml，保留尿管畅，色清，术毕安

返，术后予预防感染及补液对症支持治疗。术后诊断：右侧输卵管积

水

盆腔粘连

梅毒。出院诊断：右侧输卵管积水

盆腔粘连

梅毒结局未知。

因特殊原因，术中需与生殖科医师沟通治疗方式问

题。输卵管整形术治疗输卵管积水（与患者及家属沟通

方式，及时与生殖科沟通，后续转回生殖科）

输卵管整形术治疗心得：施行输卵管修复整形术，术中根据情况决定术式，如输卵管与周围组织

粘连，先将输卵管与周围组织粘连带分开，剪断或用单极电凝器分离，

恢复输卵管原有形态。于伞端闭合处游离，恢复伞端解剖形态。如输卵

管伞端保持没有解剖形态，只有单纯开口粘连，则用无损伤钳抓住伞部，

找到开口处痕迹，进行扩张，扩张深度以深入壶腹部2cm为宜。如伞端

包埋，放出积水后，通过伞端电凝者缝合的方式使伞端外翻。如伞端闭

锁，则在封闭的输卵管上创建新的开口，用无损伤抓钳固定输卵管远端，

在尽可能靠近输卵管开口的部位做新的切口。抓钳提拉切缘，寻找其内

的黏膜皱襞，沿其无血管区再做切口，形成新的输卵管伞。再将切开的

管腔瓣膜外翻。如伞端失去正常结构则放弃该术式。注意卵巢与周围组

织粘连束带的游离，但应避免对先天性解剖结构的破坏。

MDT模式开启：生殖医学的思想逐渐武装了妇科医师的头脑。

术中经常与生殖科医师探讨：切还是不切？保还是

不保？怎样让患者受益？妇科计划生育科中医科生殖科

每一个求孕患者都有一把辛酸泪现在，我们的领域又拓展至稽留流产：宫腔镜诊治稽留流产（与计划生育科合作，承接多

次稽留流产病人）稽留流产组织因有时组织机化，与子宫壁紧密粘连，

不易剥离，纤维组织水肿，肌层收缩力降低，造成

刮宫困难，易造成妊娠物残留。对宫腔粘连合并稽

留流产或合并妊娠物残留清宫失败患者，宫腔镜