h-uppp治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效分析

h-uppp治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效分析

uppp是一种常见的外科手术方法，用于治疗睡眠呼吸急促综合征（obstrucep亚胺和香脂碱）。但因其误咽、口咽食物鼻腔反流、开放性鼻音、分泌性中耳炎等常见并发症影响了其临床应用。因此,探索更为有效的手术方法,在去除阻塞因素的同时,保留正常组织及生理功能,提高疗效,减少并发症一直被学者们所关注。历经多年的发展,保留软腭诸肌及悬雍垂、维持咽腔基本形态结构的H-UPPP术式已成为治疗OSAHS的主流方法,微创技术及理念亦逐步融入H-UPPP术中。我科于2004年始开展了H-UPPP手术,2007年始开展了等离子辅助的H-UPPP手术,疗效良好,报告如下。1数据和方法1.1纳入对象及分组设计所选病例均具备完整随访资料,患者入院后予以耳鼻咽喉科常规检查、Müller试验、PSG检测,严格筛选以口咽狭窄、软腭肥厚低垂为阻塞部位的Ⅱ型中、重度患者,并符合杭州会议诊断标准及UPPP手术适应证,排除瘢痕体质等禁忌症。纳入对象共64例,其中男56例,女8例;年龄23～55岁,平均37.73岁。临床表现为不同程度睡眠打鼾、张口呼吸、呼吸暂停伴憋醒、白天嗜睡乏力,部分患者家人反映有记忆力下降,反应迟钝,性格改变,易激惹等。患者中有17例并发高血压;9例心率失常;4例并发心脏扩大、心衰;2例有言语错乱史。分组设计:行H-UPPP术式组35例,其中中度13例、重度22例;行等离子辅助的H-UPPP术式组29例中,中度10例、重度19例。2组资料经统计学分析差异无统计学意义(χ2=0.049,P>0.05)。1.2并发症的预防所有患者术前、术后均行低流量吸氧,禁用镇静剂,有并发症的术前降血压、改善心功能等治疗增强其手术耐受性。术毕无禁忌症者常规予以地塞米松静滴,对于严重病例置ICU待呼吸平稳后回普通病房。1.2.1软蝽切口的切除共35例患者入选,其中中度13例、重度22例,8例并发高血压。28例在全身麻醉下进行,7例在局部麻醉下施术。参考韩德民等提出的改良UPPP手术方法和切除范围,方法如下:经鼻插管全身麻醉,先用剥离法行扁桃体切除及两咽侧松弛黏膜的部分切除,然后用电刀于悬雍垂根部两侧呈“∩”形切开软腭口腔面黏膜,软腭切除最高点根据狭窄程度在悬雍垂根部两侧上约1.5～2.5cm,钝性分离,切除黏膜下腭帆间隙及咽侧壁与软腭相接处多余的脂肪组织,保留腭帆张肌与腭帆提肌;再切开切除软腭咽面黏膜至低于口腔面黏膜切口3mm处,将咽面黏膜前拉与口腔面黏膜缝合,消除死腔,以提高咽部组织张力,扩大咽腔。如遇悬雍垂过长过肥厚,酌情切除部分后缝合。1.2.2体、测定软蝽异形膜的制备共29例患者入选,其中中度10例、重度19例,9例并发高血压。25例采用插管全身麻醉下施术,4例在局部麻醉下施术。前期步骤同H-UPPP组:切除双侧扁桃体、腭帆间隙及咽侧壁多余的脂肪组织,保留腭帆张肌与腭帆提肌;之后于切口顶端用低温等离子射频消融系统ReflexUltra55刀头(ArthroCare,美国)向每侧软腭黏膜下行2～3孔道消融,入刀点错位3～5mm,能量设为5档,停留时间为10～15s;咽侧壁黏膜下消融,每侧1～2孔道,然后再切除相应软腭咽面黏膜,并将软腭咽面及咽腭弓黏膜前拉与软腭口腔面及舌腭弓黏膜缝合。如遇悬雍垂过长过肥厚,切除部分,仍因肥硕阻塞气道者,行黏膜下1～2孔道消融后缝合。1.3年术腔上下径、前后径及软蝽嗅侧索厚度的变化记录术中、术后反应及并发症,随访观察术腔变化6个月～3年,特别是术腔左右径、前后径及软腭咽侧索厚度的变化。术后6个月行PSG监测复查,疗效评价按照2002杭州会议OSAHS诊断标准进行评估。1.4组psg监测结果比较采用SPSS13.0统计软件包对术前术后PSG监测结果进行比较并行t检验,2组间疗效比较行χ2检验,数据以x¯±sx¯±s表示,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1h-高等教育组中、重度患者术前和术后6个月PSG监测,AHI、LSaO2差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。2.2h-优pp组中、重度患者术前和术后6个月PSG监测,AHI、LSaO2差异有统计学意义(P<0.05),见表2。2.3等离子辅助h-uppp组术后6个月随访复查PSG,H-UPPP组35例中,治愈5例,显效10例,有效18例,无效2例;等离子辅助H-UPPP组29例中,治愈8例,显效12例,有效8例,无效1例,如表3所示。2种术式比较,总疗效差异无统计学意义(χ2=4.531,P>0.05)。但等离子辅助的H-UPPP组治愈率加显效率较H-UPPP组差异有统计学意义(χ2=4.363,P<0.05)。2.4组患者术后2年数据分析术后无一例患者大出血,等离子辅助的H-UPPP组组织肿胀较H-UPPP组明显(图1),1例出现软腭血肿,于1周后自行消退;H-UPPP组一般于2～3个月后咽腔扩大较为满意,等离子辅助的H-UPPP组肿胀时间较H-UPPP组约长5～10d,咽腔扩大稳定时间亦有所延长。术后复查,2组患者的咽腔均明显扩大,但等离子辅助的H-UPPP组患者咽腔左右径扩大更为显著,软腭及咽侧索变薄,张力增大。图2示1例中度OSAHS患者行等离子辅助的H-UPPP术后2年的咽腔图;图3～4为2例软腭及咽侧索极为肥厚的重度OSAHS患者,在分别行H-UPPP手术及等离子辅助的H-UPPP手术后,均满两年时的咽腔图。2组患者无一例腭咽关闭不全、发音异常、咽喉狭窄及分泌性中耳炎。17例高血压患者术后5例恢复正常,无需药物治疗,4例不同程度减轻,另8例为原发性高血压患者术后血压无改善。2例有言语错乱者术后症状消失。3型狭窄的治疗近年来OSAHS的发病率甚高,且有继续增高趋势。由于OSAHS患者睡眠时上气道完全或部分阻塞,引起呼吸暂停和通气不足,导致反复发作性低氧血症和高碳酸血症,可导致许多疾病,尤其是心脑血管疾病,故OSAHS是常见的具有潜在危险的疾病。因此,对OSAHS进行医疗干预非常必要。自1981年Fujita等首先应用UPPP治疗OSAHS来,UPPP成为治疗OSAHS的主要手术方式。但由于并发症较多,如术后出血、误咽、口咽食物鼻腔反流、开放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕挛缩再狭窄等,影响了其在临床的继续推广应用。因此,学者们一直不懈地探索更为有效的手术方法,在提高手术疗效的同时减轻创伤减少术后并发症,等离子微创技术逐步融入UPPP术中。H-UPPP是韩德民等在发现OSAHS患者腭帆间隙有大量脂肪沉积、以及悬雍垂功能的基础上设计的。由于该术式除去腭帆间隙的脂肪,完整保留了软腭诸肌及悬雍垂黏膜和肌肉,保留了悬雍垂的生理功能,维持了咽腔基本形态结构,有效地防止了术后腭咽关闭不全、口咽食物鼻腔反流、误咽等并发症的发生。该术式扩大了咽腔有效通气面积,提高了手术疗效。由于优势突出,H-UPPP取代了传统的UPPP术式成为近年治疗Ⅱ型狭窄的主流术式。但临床工作中,我们亦发现并非所有Ⅱ型狭窄的患者腭帆间隙均有大量的脂肪沉积,其狭窄主要是由于软腭整体肥厚和咽侧索肥厚所致。但是,H-UPPP手术难以满意解决此类软腭肥厚和咽侧索肥厚的问题。低温等离子技术是一种新的软组织微创技术,它利用双极射频释放出的能量使刀头与组织中的电解液形成等离子薄层,在低温下(40～70℃)将目标组织细胞以分子为单位逐渐解体,减少组织容积。因此,本研究我们引入该技术,旨在利用其消融功能减少H-UPPP术式中不能切除部分的组织容积,增加组织张力而扩大咽腔。手术中根据需要,以ReflexUltra55刀头行软腭黏膜下消融,每侧2～3孔道,咽侧壁消融,每侧1～2孔道。结果表明,肥厚的咽侧索经等离子消融后使咽腔左右径显著扩大,肥厚的软腭经等离子消融后变薄,张力增加,与不辅以等离子的H-UPPP组相比,该术式在扩大咽腔左右径、提高软腭张力有较明显的优势(图3～4)。因此等离子辅助的H-UPPP组治愈加显效率较H-UPPP组高。说明等离子的低温消融作用,可以较满意地对无法切除的非功能肥厚部位消融减容而扩大咽腔。提示我们在行H-UPPP手术中如遇患者腭帆间隙脂肪不多,可切除组织不能满意改善咽通气截面时,可辅以等离子消融。尽管等离子消融可使肥厚的咽侧索、软腭及悬雍垂变薄,显著地扩大咽腔,使疗效更显著,但也带来了一定的问题,消融后组织肿胀程度较H-UPPP术式显著,个别重症患者甚至影响呼吸,因此对于该类患者我们保留全身麻醉插管安置ICU病房,待呼吸平稳后转入普通病房。消融后组织肿胀时间比H-UPPP组约长5～10d,咽腔恢复时间亦有所延长。有研究报道,软腭等离子消融后发生软腭穿孔、坏死,分析该并发症可能为过度消融和叠加消融所致,为避免该并发症的发生,我们操作中将软腭和咽侧索的消融插入点错开3～5mm,以免在同一点插入导致组织坏死,严格控制消融时间10～15s,患者无一例发生软腭坏死及腭咽关闭不全。有1例患者术后软腭出现血肿,推测可能是刀头进入时损伤血管,但因其工作时本身有封闭止血功能,出血量少,术中未及时发现所致,发现血肿后拆除相应处缝线,未做其它处理,7d后血肿消退。手术中我们尽可能遵循韩德明等设计的H-UPPP术式,完整保留悬雍垂黏膜和肌肉,以维持咽腔基本形态结构和悬雍垂的生理功能,但实际上有的患者悬雍垂如此之大,足够阻碍通气,我们对之进行截短,在等离子辅助的H-UPPP组,截短后仍因肥硕难以让出气道者,行悬雍垂等离子消融,悬雍垂体积获满意缩小。无论是H-UPPP组单纯截短或是等离子辅助的H-UPPP组截短后并消融的,术后悬雍垂均能正常上抬封闭鼻咽腔,本组病例无一出现误咽、口咽食物鼻腔反流、开放性鼻音等并发症。本