降脂与心脑血管疾病

心血管病与降脂

治疗新目标第一章心血管病现状第二章心血管病与动脉粥样硬化第三章血脂异常第四章omega脂肪酸缺乏第五章内皮损伤与炎症反应第六章总结第七章项目采样及送检目录CONTENTS第一章心血管病现状第二章心血管病与动脉粥样硬化第三章血脂异常第四章omega脂肪酸缺乏第五章内皮损伤与炎症反应第六章总结第七章项目采样及送检目录CONTENTS心血管病现状心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。《中国心血管病报告2015》每5例死亡者中就有2例死于心血管病。《中国心血管报告2015》心血管病现状世界卫生组织（WHO）提出25x25目标，即到2025年，因心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸疾病死亡降低25%。然而我国心血管疾病患者高达2.9亿，形势不容乐观。第一章心血管病现状第二章心血管病与动脉粥样硬化第三章血脂异常第四章omega脂肪酸缺乏第五章内皮损伤与炎症反应第六章总结第七章项目采样及送检目录CONTENTS心血管病与动脉粥样硬化心脑血管疾病主要病因：动脉粥样硬化（AS）AS多由脂质异常所致，尤其是：高胆固醇血症低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高致动脉粥样硬化脂蛋白谱（ALP）甘油三酯偏高小而密LDL增多同时高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低心脑血管疾病与动脉粥样硬化内皮功能受损炎症反应增加平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽LDL进入内皮下被氧化巨噬细胞吞噬ox－LDL形成泡沫细胞

斑块破裂局部血小板聚集血栓形成损伤－反应学说认为

LDL是致动脉粥样硬化的基本因素

内皮损伤是关键因素

炎症反应贯穿始终(动脉粥样硬化是一种动态的炎症性疾病)血脂异常危险因素1血脂定义血脂是血浆中的：胆固醇、甘油三酯（TG）其他类脂如磷脂等的总称循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢血脂分类脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)血脂检测1.总胆固醇（TC）

TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯（TG）

临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和，甘油三酯主要存在于乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白(VLDL)中。3.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

HDL具有抗AS作用Lp(a)：脂蛋白(a)升高有会增加冠心病的危险性。ApoA：载脂蛋白A可以代表高密度脂蛋白胆固醇的水平。ApoB：载脂蛋白B.与血清低密度脂蛋白水平呈明显正相关ApoE：载脂蛋白E浓度与血浆甘油三酯含量相关，血脂异常定义

血脂异常通常指:血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高.俗称高脂血症.分型TCTGHDL-C高胆固醇血症↑高甘油三酯血症↑混合型高脂血症↑↑低高密度脂蛋白血症↓分型我国血脂谱特点我国血脂异常患者主要以高TG为主，有别于西方血脂异常患者。由美国脂质协会2015年度总结显示，亚洲人群致AS性血脂异常风险升高（升高的TG，降低的HDL-C水平，LDL颗粒多且小而致密）均增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险《中国居民与营养调查2002》高TG的危害导致动脉粥样硬化多数研究证明：TG是导致AS的主要“帮凶”，由于TG轻至中度升高常反映乳糜微粒和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白颗粒变小，可能具有直接致AS作用。另有研究提示，TG升高很可能通过影响LDL或高密度脂蛋白（HDL）的结构而致AS。增加心血管风险TG增高是心血管系统剩留风险的重要组分。经他汀药物治疗的患者，LDL-C每降低1mmol/L，仅减少主要冠脉事件的22%-23%，仍存在77%心血管剩余风险。TG增高(≥2.26mmoL/L)者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的风险仍较TG<2.26mrml/L者增高50%；TG每升高1mmol/L，男性和女性冠心病事件风险分别升高12%和37%。糖尿病患者微血管并发症TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，可能促进白蛋白尿以及糖尿病肾病的发生发展新目标：在关注他汀降胆固醇治疗的同时，也应重视对高TG血症的干预《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识2011》血脂异常的治疗治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标干预措施1.治疗性生活方式改变(TLC)2.药物治疗达标《中国胆固教育计划2014》治疗新靶点TG在1.70mmol/l.以下为合适范围，超过此值时即应指导患者积极改善生活方式。

改善生活方式应作为所有血脂异常患者的治疗基石。

对于心血管疾病患者及其高危人群，经过2—3个月治疗性生活方式改善后若TG≥2.26mmol/L，应启动药物治疗。选择何种调脂药物需根据患者LDL-C是否达标决定：LDL—C未达标者首选他汀治疗；LDL-C已达标者。非HDL-C成为治疗的次级目标，首选贝特类药物、烟酸或ω-3脂肪酸治疗。在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀Ω-3脂肪酸Omega-3脂肪酸缺乏危险因素2脂肪酸简介

脂肪酸是由碳、氢、氧三种元素组成的一类化合物；根据烃链内是否含有双键可分为饱和与不饱和脂肪酸两类：A、饱和脂肪酸—不含双键；B、单不饱和脂肪酸—一个双键；C、多不饱和脂肪酸（PUFA）—两个或两个以上双键。C脂肪酸在人体内的存在形式结合形式甘油三酯磷脂糖脂鞘磷脂甘油磷脂鞘糖脂甘油糖脂脂肪酸的存在形式游离形式游离脂肪酸少部分大部分脂肪酸分类：营养学角度非必需脂肪酸：机体可以自行合成，不必依靠食物供应；必需脂肪酸：人体维持机体正常代谢不可缺少而自身又不能合成或合成速

度慢无法满足机体需要，必须通过食物供给。

脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸ω（omega）-3ω（omega）-6ω-3脂肪酸OMEGA-3DHAEPAALADHA:组成大脑、视网膜、心脏、母乳等；EPA：疏通、清理血管，调节情绪；ALA：需转化成前两者才能有益于人体，但转化很慢，且转化量不到5%。血管清道夫护脑专家ω-3脂肪酸是生物膜的重要组成部分，也是调节血压、血脂和炎症反应等体内许多生化反应的前体物质；ω-3脂肪酸Omega-3脂肪酸的作用：

A、解除关节酸痛不适；

B、帮助降低心脏病和中风风险；

C、降低血压、甘油三酯，改善血液流动性；

D、维护视网膜，提高视力；

E、补脑健脑。Omega-3脂肪酸缺乏或不足：

A、影响记忆力和思维力；

B、影响婴幼儿智力发育；

C、对老年人将产生老年痴呆症；D、心脑血管疾病风险增高。Omega-3脂肪酸过量：A、干扰人体对生长因子、细胞质、脂蛋白的合成；B、胃肠道不适；C、糖耐量受损和糖尿病患者的高血糖症日益恶化；D、提高高甘油三酯血症患者的低密度脂蛋白胆固醇水平。ω-6脂肪酸

ω-6脂肪酸是一个多元不饱和脂肪酸系列，它属于必需脂肪酸，必需由食物中取得，无法在人体内自行合成；

ω-6脂肪酸也是细胞膜的重要组成部分，也是调节血压和炎症反应等许多体内生化反应的前体物质。ω-6脂肪酸

亚油酸(LA)花生四烯酸（AA）ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸

在人体内的最佳比例ω-6与ω-3系列不饱和脂肪酸，两者在人体内的代谢存在竞争关系，ω-6的过度丰富造成了包括DHA和EPA在内的ω-3的低摄入，是导致心脑血管疾病及肥胖等现代社会病的重要原因之一；饮食中ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸的最佳比例为1:1。但是，典型的西方饮食其比例却是15-20：1；在中国，由于我们食用了比以往更多的玉米油、大豆油及菜籽油，这些都是亚油酸的丰富来源，由此ω-6系列不饱和脂肪酸与ω-3系列的比例达到15:1甚至30:1。我国Omega-3摄入现状Omega-3指数通过测红细胞膜二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA;C20:5n-3)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA;C22:6n-3)的含量(占红细胞膜总脂肪酸的比例)，作为生物标记物来反映习惯膳食n-3多不饱和脂肪酸的摄入。

与冠状动脉疾病的风险因子低密度脂蛋白胆固醇相似，n-3指数作为心源性猝死的风险因子已被广泛使用。

n-3指数与冠心病病死率呈显著负相关，当n-3指数大于或等于８％时,对心脏具有强大的保护作用，冠心病病死率将降低一半以上，而当n-3指数小于或等于４％时对心脏的保护作用甚微。Omega-3Index参考范围根据目前美国心脏病学会的标准，Omega-3指数是一个新的心血管危险因素。Omega-3Index与心血管疾病风险Omega-3Index心血管疾病风险>8.0%低4.0-8.0%中<4.0%高治疗新靶点---营养干预中国卫生部关于中国居民营养与健康调查发现，中国居民的DHA+EPA的平均摄入量仅为37.6mg/天，这与联合国粮农组织专家委员会最新的推荐量为成年人每天摄入量应为250毫克-2000毫克相差甚远！针对Ω系列脂肪酸缺乏，治疗评价主要是监测Ω3脂肪酸和Ω6脂肪酸的摄入，其摄入途径一般有以下三个：

1.饮食

2.非处方药物补充

3.处方药物治疗

治疗新靶点---营养干预Omega-3IndexEPA+DHA/天<4%1000-3000mg4%-8%500-1000mg>8%保持目前饮食结构根据经验，若要使Omega-3指数增加4%，摄入EPA+DHA1000mg/天，约需6个月；通过摄入EPA+DHA2000mg/天，可使Omega-3指数增长更快；摄入的EPA+DHA总量不宜超过3000mg/天；因为年龄、性别、体重、饮食、基因、吸烟、用药、其他治疗等因素均有可能影响机体本身对额外摄

入的EPA+DHA的反应，所以使Omega-3指数达到目标值（>8%）所需要摄入的EPA+DHA的量无法

准确预测；在您增加EPA+DHA的摄入量之后，为了解您的Omega-3指数是否有提高，需要在补充6个月之后再

次测定Omega-3指数；若您的Omega-3指数达到目标值，只需要每年检测一次，以对Omega-3指数进行监测。OmegaQuantLab治疗---食物来源Omega-3不饱和脂肪酸多存在于海洋动植物如：海豹（海狗）、深海鱼虾、海藻、亚麻籽等。Omega-6不饱和脂肪酸的食物来源却非常丰富，玉米、大豆等植物及其加工产品如炒菜离不开的玉米油、大豆油等植物油以及油炸食品，以及我们常吃的猪肉、牛肉、羊肉里，Omega-6不饱和脂肪酸的含量都不少。报告单男：57岁Omega-3指数：5.66（4.0%-8.0%

）心血管疾病中度风险建议：

500-1000mg每天，6个月，再次测定达标，一年后在测定血管内皮受损

及炎症反应危险因素3心脑血管疾病与动脉粥样硬化内皮功能受损炎症反应增加平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽LDL进入内皮下被氧化巨噬细胞吞噬ox－LDL形成泡沫细胞

斑块破裂局部血小板聚集血栓形成损伤－反应学说认为

LDL是致动脉粥样硬化的基本因素

内皮损伤是关键因素

炎症反应贯穿始终(动脉粥样硬化是一种动态的炎症性疾病)脂蛋白相关磷脂酶A2

动脉粥样硬化（AS)是造成心脑血管疾病的主要原因

AS是一种炎症反应性疾病

在粥样斑块形成、进展和最终破裂的过程中均有炎性介质的参与

寻找一个能够反映这种动态变化过程的炎性介质就能

够检测并跟踪动脉粥样硬化的严重程度目前脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2)已被国际专家公认为一种新的炎性反应标志物。脂蛋白相关磷脂酶A2英文缩写Lp-PLA2。由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。是特异性的血管炎症标志物，不受其他部位炎症的影响。大部分和低密度脂蛋白（LDL）结合，水解ox-LDL-C上的磷脂，生成促炎物质lyso-PC和ox-FA，进而促发炎症和促发动脉粥样硬化临床上Lp-PLA2可以动态监测动脉粥样硬化斑块炎症程度及其稳定性，当血管内炎症程度高时及粥样斑块不稳定时，Lp-PLA2的含量就增高；因此Lp-PLA2是动脉粥样硬化相关继发性心血管疾病的超前预测指标。Lp-PLA2与斑块薄纤维帽厚纤维帽小型坏死脂质池Lp-PLA2Lp-PLA2血管腔血管腔血栓大型坏死脂质池

稳定斑块Lp-PLA2

含量较低(深色染色)纤维帽厚，胶原含量高小型坏死脂质池炎症程度较轻

易损斑块Lp-PLA2

含量较高(深色染色)纤维帽薄，胶原含量低大型坏死脂质池炎症程度较重CorsonMAetal,AmJCardSuppl2008:101(41F-50F)Lp-PLA2优势国际权威指南一致推荐2010ACCF/AHA无症状成人心血管风险评估指南可考虑对中等风险的无症状成人进行Lp-PLA2

检测以进一步评估风险。2011AHA/ASA卒中一级预防指南在未有心血管疾病的患者中检测炎症指标如hs-CRP或Lp-PLA2可以鉴别出有较高卒中风险的患者。2012AACE高脂血症管理与动脉粥样硬化预防指南一些研究证明，在有必要进一步对患者进行风险评级时，Lp-PLA2检测比hs-CRP具有更高的特异性。2012ESC欧洲心血管疾病预防临床实践指南对有复发急性血栓事件的高风险患者可以检测

Lp-PLA2

以进一步评估风险。治疗新靶点《美国心脏病协会和国家胆固醇教育计划》提出，Lp-PLA2可以作为目前冠心病最好的预测因子，在未来的临床决策中可能成为一个独立的检测指标，成为治疗动脉粥样硬化的新靶点。国内研究提示Lp-PLA2水平<175ng/mL为正常，如大于175ng/mL提示心血管事件风险增加。150<A2<175：AS处于启动期，心脑血管风险处于临界水平，建议实行治疗性生活方式改变。175<A2<300：AS处于活跃期，心脑血管风险处于较高水平，建议根据患者情况给予他汀等抗炎药物治疗。

A2>300：AS处于爆发期，心脑血管风险处于极高水平，建议立即进行血管造影及相应手术治疗。治疗低心血管疾病风险0-1个风险因子高心血管疾病风险冠心病或冠心病风险极高心血管疾病风险中等心血管疾病风险2个以上风险因子LDL-C目标小于70mg/dLLDL-C目标小于100mg/dLLDL-C目标小于130mg/dLLDL-C目标小于160mg/dL评估通过传统危险因素检测的患者测试测量中高危患者的Lp-PLA2

水平治疗达到合适LDL-C水平<4.0mmol/L<3.3mmol/L<2.5mmol/L<1.8mmol/LLp-PLA2检测Lp-PLA2检测≤175ng/ml>175ng/ml≤175ng/ml>175ng/ml案例分析健康体检受试者，年龄35岁，血压、血脂正常，无冠心病、糖尿病史，检测结果显示A2超标，如何解释？分析及解答：传统风险因素如血压、血脂不能直接反映血管AS严重程度，在评估心脑血管栓塞性事件风险方面有很大的局限性，超过7成的冠心病患者血脂处于低风险甚至正常水平。（如患者LDL-C不高，但是小而密，颗粒数多，危险性更大。）

脂蛋白相关磷脂酶A2是AS特异性炎症标志物，可以揭示传统风险因子未能发现的潜在心脑血管风险。ARIC研究显示，血脂正常，A2升高者，其心脑血管风险提高2倍。第一章心血管病现状第二章心血管病与动脉粥样硬化第三章血脂异常第四章omega脂肪酸缺乏第五章内皮损伤与炎症反应第六章总结第七章项目采样及送检目录CONTENTS总结危险因素1：血脂异常血脂检查，注意高甘油三酯血症的干预危险因素2：omega-3脂肪酸偏红细胞脂肪酸分析，营养干预提高omega-3