顺阿曲库铵肌松效应的时机选择

顺阿曲库铵肌松效应的时机选择

全身麻醉通常使用肌肉松弛药物。为了尽可能快地恢复肌肉收缩的能力，通常使用抗胆碱酯酶药物来抵抗非选择性肌腱松弛药物的肌肉松弛残余效应，以完全恢复骨骼肌肉收缩功能和反射活动。这是减少手术后并发症和死亡率的重要措施。本研究重点探寻全身麻醉中给予新斯的明拮抗顺阿曲库铵肌松残留作用的最佳时机。1数据和方法1.1神经肌肉接头功能异常随机选取2009年8月至2010年1月ASAⅠ~Ⅱ级成年择期短小手术全麻患者42例,体质指数控制在18.0~24.0kg/m2。所有患者无心血管病变,无长期服用影响神经肌肉接头功能的药物,没有影响神经肌肉功能的疾病,无肝肾功能异常,无水电解质平衡紊乱,无发热。气管内插管条件基本正常。麻醉手术期室温控制在26℃。1.2其他指标检测麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg。入手术室后取平卧位,于左肘部正中静脉用18号留置针开放静脉通道,以10mL/(kg·h)的速度滴注醋酸林格液。用迈瑞T8多功能监测仪监测脑电双频谱指数(BIS)、Ⅱ导联心电图、上臂无创动脉血压(SBP、DBP)及平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2),心率(HR)、呼吸频率(RR)、呼气末CO2分压(PETCO2)和吸入气氧分数(FiO2)。面罩辅助呼吸,吸氧去氮5min,静脉靶控输注丙泊酚(Astrazeneca,批号:GE854),初设血浆靶浓度2.5μg/mL。确认患者睫毛反射消失后,调整丙泊酚效应室浓度,使BIS值维持在65~70。开始静脉靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司,批号:090902),血浆靶浓度0.5ng/mL。当瑞芬太尼效应室浓度达到0.5ng/mL,记录患者潮气量(TV)、分钟通气量(MV)、BIS、MAP、SpO2,HR、PETCO2作为基础值。进行肌松监测仪定标,调节4个成串刺激(TOF)的第一个颤搐反应(T1)稳定在100%。5s静脉注射2倍ED95顺阿曲库铵(葛兰素史克,批号8044)。加深麻醉,使BIS值维持在40~50,瑞芬太尼效应室浓度达到2.0ng/mL。当T1达到最大阻滞程度时,经口明视气管内插管,连接麻醉机行机械间歇正压通气,FiO20.5,静脉靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉,术中不追加顺阿曲库铵。1.3大鱼际皮肤温探针的固定在输液侧前臂近腕尺侧粘贴刺激尺神经的表面电极,加速度换能器固定在拇指端掌侧,皮温探头固定在大鱼际皮肤上。待患者入睡后,用TOF方式透皮刺激腕部尺神经,刺激参数:频率2Hz、波宽0.2ms、每组刺激间隔12s,诱发拇内收肌收缩,自动定标,调节TOF的T1稳定在100%2min时,开始观测拇内收肌诱发颤搐反应。1.4实验方法及记录时间(1)手术结束时将患者随机分成3组,每组14例。A组为对照组,不给予肌松药拮抗剂,观察T1显现后30min内拇内收肌诱发颤搐反应的恢复过程。B组和C组分别于T1显现和T1恢复到基础值20%时,1min匀速静脉注射新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司,批号:090602)0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg(芜湖康奇制药有限公司,批号:090724)混合液。减浅麻醉深度,维持BIS值在65~70,瑞芬太尼的效应室浓度0.4~0.5ng/mL。(2)静脉注射新斯的明拮抗顺阿曲库铵肌松效应前,3组均暂停机械通气,通过呼吸监测仪和感觉呼吸囊的动度判断自主呼吸存在程度,然后继续行机械通气。给予拮抗药后5min时停止机械通气,行手控辅助呼吸。当自主呼吸恢复后,记录TV、RR、MV和PETCO2。(3)以静脉注射顺阿曲库铵后TOF的T1显现时间作为零点,记录3组T1恢复到基础值25%、50%、75%、95%以及TOFr恢复到0.75和0.90的时间。(4)记录B组和C组给予拮抗剂前和注药后10min内每分钟的BIS、MAP、HR测定值。A组于TOF的T1显现后每3分钟记录一次BIS、MAP、HR测定值。(5)当自主呼吸TV恢复到基础值水平时,脱离麻醉机供氧,自主呼吸室内空气5min,SpO2≥95%,咳嗽及吞咽反射恢复,呼唤反应出现后,拔除气管导管。1.5统计方法用SPSS13.0统计软件,计数资料比较用χ2检验,计量资料比较用方差分析。2结果2.1一般情况下的比较3组患者的年龄、体质指数、性别比例及ASA分级组间比较均差异无显著性(P>0.05)。见表1。2.2组间比较3组患者静脉注射顺阿曲库铵后至TOF的T1显现时间分别为(29.8±4.9)min、(30.1±3.9)min和(28.8±4.0)min,3组间比较差异无显著性(P>0.05)。2.3组tofr恢复到0.65的时间T1恢复到基础值50%和75%的时间,B组[(4.1±1.2)min和(8.2±1.5)min]比A组[(15.0±4.8)min和21.5±5.9min]和C组[(10.4±2.2)min和(13.0±2.8)min]明显快(均P<0.01),B组亦比C组快(P<0.05和P<0.01)。TOFr恢复到0.75的时间,B组(10.9±4.4)min比A组(26.6±4.0)min和C组(13.7±2.1)min都快(P<0.01)。TOFr恢复到0.90的时间,B组(15.2±5.6)min比C组(17.1±3.2)min稍快,但差异无显著性(P>0.05)。2.4tofr0.90T1显现后10min时T1≥基础值95%的例数,A组(0例)、B组(2例)和C组(0例)差异无显著性(P>0.05);15min时B组(9例)明显多于A组(0例)(P<0.01),C组(3例)也多于A组(P<0.05);30min时A组(10例)、B组(10例)和C组(12例)差异无显著性(P>0.05)。T1显现后10min时TOFr≥0.90的例数,B组(4例)多于A组(0例)和C组(0例)(P<0.05);15min时B组(6例)和C组(5例)均明显多于A组(0例)(P<0.01);30min时B组(14例)和C组(13例)也明显多于A组(5例)(P<0.01)。2.5组慢性比较从T1显现到患者出现微弱自主呼吸的时间,A组(21.3±4.9)min明显比B组(11.4±4.4)min和C组(15.3±4.4)min慢(P<0.01),C组亦比B组慢(P<0.05);相应的T1值[(76.0±22.3)%、(81.6±11.5)%和(78.6±21.5)%]3组间差异无显著性(P>0.05);A组TOFr(0.55±0.16)明显比B组(0.75±0.23)和C组(0.77±0.29)小(P<0.05)。丙泊酚效应室浓度C组(2.24±0.47)μg/mL比A组(1.87±0.41)μg/mL和B组(1.79±0.24)μg/mL稍高(P<0.05和P<0.01),3组的BIS值和瑞芬太尼效应室浓度差异无显著性(P>0.05)。2.6组患者b组5.25.5空气压监测从T1显现到自主呼吸MV恢复到基础值水平的时间,B组(14.2±5.0)min和C组(17.9±3.5)min比A组(27.1±5.0)min明显短(P<0.01);B组也比C组短(P<0.05)。2.7两组患者bis值、map及hr比较麻醉诱导前3组BIS、MAP、HR和MV测定值组间比较均差异无显著性(P>0.05)。B组和C组拮抗后10min内各时段BIS值、MAP及HR与拮抗前比较均差异无显著性(P>0.05)。两组拮抗后HR最大升幅的中位数分别是16.8%和8.5%,最大降幅的中位数分别是9.7%和5.6%。3抗胆碱酯酶药随着手术学科的发展,全身麻醉患者增多,肌松药临床应用也明显增加。由此时有发生术后肌松药残留阻滞作用的危象,严重者可致残或危及生命。MURPHY等研究发现全麻手术后的7459例患者中,有61例(0.83%)在麻醉后恢复室发生严重呼吸事件,其中42例与肌松药残余阻滞作用有关,表现为严重低氧血症(52.4%)和上呼吸道梗阻(35.7%)。KOPMAN等研究证实非去极化肌松药诱发的神经肌肉阻滞需待TOFr恢复到0.9以上神经肌肉功能才能获得满意的恢复。当TOFr≥0.9时,残留肌松药引起的并发症明显减少,提高应用肌松药的安全性。但中、长时效肌松药作用自然消退时间较长,本文给予顺阿曲库铵0.1mg/kg后,从T1显现开始,A组自然恢复到TOFr=0.75的时间(26.6min)比用新斯的明拮抗的B组和C组长1~1.5倍,是发生肌松药残留阻滞作用的潜在因素。NAGUIB等认为仅加强麻醉期间肌松药效应监测并不能减少肌松药残留阻滞作用的发生率。BAILLARD等认为如同时常规拮抗肌松药残留阻滞作用,可使患者到达麻醉后恢复室时TOFr<0.9的发生率从62%降低到3.5%。术毕常规拮抗肌松药残留阻滞作用还可以明显缩短患者在手术室或恢复室的逗留时间,提高手术相关资源的利用率。新斯的明是拮抗非去极化肌松药效应最常使用的抗胆碱酯酶药,其拮抗效果与用药剂量和用药时机有关。KIRKEGAARDNIELSEN等测定静注新斯的明后作用达峰时间为(8.0±1.9)min。在拮抗阿曲库铵和维库溴铵肌松效应时,新斯的明35μg/kg和70μg/kg的达峰时间无明显差异。陆志俊等用维库溴铵后,当T1恢复到基础值10%时给予新斯的明0.02mg/kg、0.04mg/kg或0.06mg/kg,T1恢复到基础值90%分别为15min、11min和9min,TOFr恢复到0.9分别为35min、25min和22min,显示0.04mg/kg组和0.06mg/kg组的拮抗时效基本相同,而0.02mg/kg组肌力完全恢复的时间较长。因此本文拮抗顺阿曲库铵肌松效应时,新斯的明剂量选定为0.04mg/kg。新斯的明最佳给药时机是指拮抗后能使肌力完全恢复且速度最快的新斯的明给药时间点。当神经肌肉接头处于深度阻滞状态时用新斯的明拮抗非去极化肌松药的肌松效应,肌力完全恢复时间明显延长。JONES等用罗库溴铵0.6mg/kg,当PTC=1~2时给予新斯的明0.07mg/kg拮抗,TOFr恢复到0.9需49min(中位数),23%的患者超过60min。当肌松药效应已开始明显消退时再进行拮抗,肌力完全恢复时间缩短有限。CARROLL等研究发现给予顺阿曲库铵0.1mg/kg后,TOFr自然恢复到0.8需74min(中位数);当T1恢复到基础值10%或25%时给予新斯的明0.05mg/kg,TOFr恢复到0.8分别为48min和50min,基本相同。LEPAGE等给予顺阿曲库铵后,当T1恢复到基础值10%~15%时给予新斯的明0.06mg/kg,T1恢复到基础值95%和TOFr≥0.7的时间分别为6min和7min,当T1恢复到基础值16%~30%时拮抗则分别为4min和5min,差异无显著性。FLOCKTON等给予顺阿曲库铵0.15mg/kg后,当TOF的T1显现时给予新斯的明0.05mg/kg拮抗,TOFr恢复到0.7、0.8和0.9分别为5.1min、6.5min和9.0min(几何均数)。本文B组和C组分别在T1显现时和T1恢复到基础值20%时用新斯的明拮抗顺阿曲库铵的肌松作用,T1恢复到基础值50%和75%以及TOFr=