重症患者tcpo2tcpco2临床应用

重症患者PtcO2/PtcCO2

临床应用丹麦雷度：唐薇23/11/2023

循环休克的诊断1/3的ICU的患者会发生休克，循环休克发病率高，死亡率高识别休克不同阶段并做出对症治疗非常重要休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果：休克治疗不同阶段有相应——治疗目标及监测手段维持生命所必须的BP、CO有创动脉监测中心静脉监测尿量动脉血气精神状态快速抢救优化调整容量维持脱水充足的血流动力学复苏；增加细胞氧供DO2SvO2血乳酸水平皮肤色泽PhiPv-aCO2减少副损伤；防止器官功能障碍发生减少血管活性药物、液体负平衡提出问题：为什么——血流动力学达标，组织代谢常用参数到达目标，仍有一些患者进入MODS——死亡微循环是否得到了改善？皮肤组织低灌注在休克早期未能及时发现（隐匿性休克）而在治疗过程中又往往被忽视（复苏不够充分）正常人休克皮肤组织低灌注——休克的早期事件，并伴随病程全过程，针对微循环的评估和改善微循环成为关注的热点应重视对皮肤灌注不足的评价2014年欧洲危重病学会休克及血流动力学监测共识强调了休克诊断及治疗应重视组织灌注不足的表现，并推荐对高危患者进行常规组织灌注的筛查Someclinicalsymptomssuggestanimpairedmicrocirculation,includingmottledskin,acrocyanosis,slowcapillaryrefilltimeandanincreasedcentral-to-toetemperaturegradient.2015年血流动力学治疗北京共识结合组织灌注监测实施液体复苏及药物治疗SSC指南针对6小时集束化治疗做出修改就诊6小时内治疗应注重对皮肤及组织灌注的评估组织灌注评价观念的演变?经皮氧、二氧化碳分压监测O2O2O2O2CO2CO2CO2ATPph7,35-7,45ph7,60ph7,20AcidosisAlcalosisBalancedLungKidneyCO2HCO324mmol/l1,2mmol/lATPO2O2O2PyruvateLactateCO2ꜛCO2CO2ph7,35-7,45ph7,60ph7,20AcidosisAlcalosisBalancedLungKidneyCO2HCO324mmol/l1,2mmol/l

缺血导致组织供氧/供血受限XtcpO2tcpCO2表皮O2O2O2O2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2O2O2O2O2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2O2O2O2CO2CO2CO2CO2CO2CO2O2O2CO2加热皮肤小静脉小动脉监测原理皮肤加热--真皮毛细血管袢顶端的PO2增加改变皮下脂质结构气体通透性增加,增加局部血流,局部血管扩张CO2的弥散能力是O2的20倍毛细血管及组织间的O2与CO2一同弥散至皮肤表面电极过滤并探测到弥散的气体，

转化为PtcO2/PtcCO2数值SauerstoffpartialdruckprofilentlangderverschiedenenHautschichten[modifiziertnachLübbers;HistoryoftranscutaneousPo2measurements.CriticalCareMedicine,9(10),1981:693经皮氧分压PtcO2直接测量皮肤组织中氧含量任何氧摄取、运输或释放中的改变都通过PtcO2的变化表现出来休克过程中，皮肤灌注最早被牺牲，最后被复苏对血流动力学稳定的患者，PtpO2与PaO2数值接近对血流动力学不稳定的患者，PtcO2与PaO2的差异可以反映组织灌注状态的变化PtcO2和PaO2的关系PtcO2↓同时spO2/PaO2(aB)正常循环问题:组织氧供不足，但氧摄取正常PtcO2↓同时spO2/PaO2(aB)↓呼吸问题:肺部氧摄取减少

PtcO2vs.PaO2CODO2通过动物及临床试验，观察PtcO2的变化经皮氧分压(PtcO2)可有效评估

组织灌注及复苏是否2004年美国临床实践指南

氧负荷试验（OCT）

吸入高浓度氧

双倍氧浓度（BaselineFiO2<80%）或纯氧

固定时间内

PtcO2升高的数值

0、5、10min不同患者OCT反应性无反应组的涵义氧负荷试验2006年，美国皇后医学中心的Mihae

Yu教授在SHOCK杂志上发表了关于氧负荷试验的临床研究复苏24小时后，生存组和死亡组的氧负荷值具有明显差距，截断值21mmHg北京协和医院团队研究结果第一阶段研究结果：结论：经皮氧分压监测在成人的临床应用中，使用氧负荷试验后能提高其反映ScvO2的能力，可以预测ScvO2<70%。第二阶段研究成果：即10分钟氧负荷值小于53mmHg，可以预测心输出量CI小于3L/min/m2ROC曲线以下区域预估感染病人ICU死亡率的比较第三阶段研究结果：10min-OCT与动脉乳酸水平类似，可以精准的预测ICU死亡率10min-OCT的临界值66mmHg的敏感度和特异度为65%和96.2%。OCT应用实例——Case1

女性，58岁，腹痛3天入院

入院诊断：中毒性休克；消化道穿孔；弥漫性腹膜炎；术后转入ICU

入科时，经口气管插管接呼吸机维持通气，血压80/50mmHg，心率140次/min，肢端湿冷，脉氧测不出。

给予积极EGDT抗休克治疗，予留置血滤管行床边CRRT治疗。每2小时抽取血气，同时监测经皮氧、二氧化碳分压，进行组织灌注评估OCT应用实例——Case1Day111：00-PtcO2index0.41Day117：20-PtcO2index0.56Day210：15-PtcO2index0.39OCT-PtcO2index0.29-10min-OCI48mmHg

OCT应用实例——Case1

M/35y,重症坏死胰腺炎、感染性休克、ARDS

HR130bpm,BP130/85mmHg,SpO2100%

ScvO256%,Lac4mmol/L,CO2gap6mmHgBGPaO2139mmHg

PtcO275mmHg,PtcO2指数0.54,PI0.3OCT应用实例——Case2OCT应用实例——Case2Time/min10min-氧负荷数值245mmHg核心组织血流量充足床旁超声EF60%,

CO

5.5L/min10min-OCI170mmHg

OCTOCT应用实例——Case2

组织灌注评估

早期组织低灌注筛查、识别复苏治疗的效果评估复苏终点的辅助评价

判断预后PtcO2的实际临床应用血流动力学异常模拟量化评估组织灌注水平判断病情危重程度、指导临床治疗、避免过度治疗治疗目标：缩小动脉与经皮值的差距经皮指数PtcO2/PaO2组织灌注水平>0.7可接受0.3-0.7中度<0.3重度PtcO2的实际临床应用经皮指数(tcPO2/PaO2)：用于判断休克程度参考值评估建议处理建议>0.7可接受维持支持治疗；此时的乳酸升高，可暂不考虑休克原因所致0.3~0.7中度进一步评估血流动力学监测指标，行OCT试验<0.3重度行OCT试验；评估患者心功能指标OCT-10min：用于判断患者预后及复苏效果评估（双倍吸氧浓度或纯氧后，第10分钟的tcPO2增长值）参考值评估建议处理建议<66mmHg中度预后较差SpO2>90%,PaO2>60mmHg，考虑为循环问题，可进一步评估血压、CI、容量等指标。采取复苏措施，1h后复测OCT，评估病情是否由重转轻。<21mmHg重度死亡率高强烈建议评估心功能、血容量等相关指标，行Picco置管、心脏彩超等。采取复苏措施，1h后复测OCT，评估病情是否由重转轻。PtcO2的实际临床应用细胞代谢产生通过细胞间液向血液弥散PaCO2上升，tcpCO2可随之上升组织低灌注tcpCO2升高——流量不足以及时清除CO2

经皮二氧化碳分压PtcCO2经过初始复苏的患者PtcO2<50mmHg持续1小时以上，死亡率及器官衰竭或感染几率非常高PtcCO2>60mmHg持续半小时以上，死亡率及器官衰竭或感染几率非常高CritCareMed.

2000Jul;28(7):2248-53.Transcutaneous

oxygen

and

CO2

as

early

warning

of

tissue

hypoxia

and

hemodynamic

shock

incritically

ill

emergency

patients.经皮监测用于循环休克的早期预警64岁女性，Whipple手术术后3周，活动性出血入ICU，诊断为失血性休克，输血治疗，一天后死亡CASE——non-survival局部组织CO2比静脉CO2更能体现局部灌注水平组织CO2体现的是局部产生与清除间的平衡局部组织CO2升高体现了局部血流的减少与动脉CO2相比较时，组织CO2与动脉CO2的差距与灌注的毛细血管比例呈负相关IntensiveCareMed.2006Apr;32(4):516-23.Epub2006Feb17.Sublingualcapnometrytracksmicrocirculatorychangesinsepticpatients血流动力学稳定,PtcO2与PaO2的相关性r2=0.968;p<.0001经皮二氧化碳分压vs.动脉二氧化碳分压血流动力学稳定,PtcCO2与PaCO2的相关性Chest.

1998Mar;113(3):768-73.TranscutaneousPCO2tomonitornoninvasivemechanicalventilationinadults:assessmentofanewtranscutaneousPCO2device.JanssensJP，DivisionofPulmonaryMedicine,UniversityHospital,Geneva,Switzerland众多文献体现tcpCO2的良好相关性和临床应用价值研究表明经皮测量值和动脉测量值之间有很好的相关性[1-4]经皮监测适用于在机械通气，持续气道正压通气和供氧的过程中的连续监测[5-7]1.BinderN,AthertonH,ThorkelssonT,HoathSB:Measurementoftranscutaneouscarbondioxideinlowbirthweightinfantsduringthefirsttwoweeksoflife.AmJPerinatol1994,11:237-241.2.GevenWB,NaglerE,deBooT,LemmensW:Combinedtranscutaneousoxygen,carbondioxidetensionsandend-expiredO2levelsinseverelyillnewborns.AdvExpMedBiol1987,220:115-120.3.LofgrenO,HenrikssonP,JacobsonL,JohanssonO:TranscutaneouspO2monitoringinneonatalintensivecare.ActaPaediatrScand1978,67:693-697.4.SchultzMJ,deKleineMJ,KoppeJG.TranscutaneousPCO2determinationinneonatology;TijdschrKindergeneeskd.1991Apr;59(2):44-50.5.Martin.RJ.Transcutaneousmonitoring:instrumentationandclinicalapplications.RespirCare1990;35(6):577-583.6.LuceyJF.Clinicalusesoftranscutaneousoxygenmonitoring.AdvPediatr1981;28:27-56.7.TobiasJD,MeyerDJ.Noninvasivemonitoringofcarbondioxideduringrespiratoryfailureintoddlersandinfants:end-tidalversustranscutaneouscarbondioxide.AnesthAnalg1997;85(1):55-58.辅助提示机械通气的撤离时机和评估NIV治疗效果患者自主呼吸30分钟后，

PtcCO2快速升高，达80mmH开始无创通气治疗时,PtcCO270-43mmHg16h后，无创通气PtcCO242-36mmHgPtcCO2的变化反映通气状况过度通气模拟

反映通气状况

呼吸机上机参数调节

撤机评估,自主呼吸试验

II型呼衰CO2脱除

纤支镜检观察CO2潴留情况

术后患者通气评估PtcCO2的实际临床应用丹麦