抑郁症转相的治疗

抑郁症转相的治疗

在整个空间中，大多数双相情感疾病的诊断标准中没有“软双相”或痉挛发作的诊断标准，也没有所谓的诊断标准。之所以将它提出来,是因为在临床上,本来诊断为抑郁症的病人,由于具备了某些特征,或因为药物应用问题,在治疗过程中,出现了疾病时相的转化,具备了出现轻躁狂的可能,或者已经出现了躁狂表现,对于这类病人,不妨称为“软双相”性抑郁。这是我个人参阅国外文献,试行提出的一个“提议性诊断”,供同道参考。一、思想上的狂狂转化所谓的软双相性抑郁,是针对典型的“硬双相”提出来的一个实用性概念,就是指目前为抑郁发作、但却具有某些特征、而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作的抑郁症,这些特征的存在,使其具备了向躁狂转化的可能性,这些特征包括:①发病年龄轻,大多数在20岁左右,特别是20岁以下的女性病人;②有阳性家族史,特别是家族中有心境障碍的病人;③过去或病前的个性是环性性格;④过去有过环性心境障碍,但至今的确没有躁狂或轻躁狂的发作;⑤过去做事情风风火火,精力旺盛;⑥其他某些特征,如性别、合病、生物节律变化等。这类患者从来不被诊断为双相抑郁(双相Ⅱ型)。为什么这些因素的存在,使本来就是单相抑郁的病人会变成“软双相抑郁”呢?1.发病年龄和发病年龄不同发病年龄的病因学意义已经受到足够的重视。在心境障碍中,单相与双相障碍的年龄差异是存在的。一般来说,双相障碍的起病年龄低于单相(抑郁),例如,大多数双相障碍的患者在20几岁以前首次发病,疾病的高发年龄在15~20岁,低于单相障碍的平均26.5岁。一项大规模的社区横断面调查也显示,双相Ⅱ型障碍的平均发病年龄为18岁,而单相障碍的平均发病年龄为21.7岁。实际上,双相障碍的起病年龄还可以更早些。这提示,发病年龄早,有可能这些病人是双相障碍。一般来说,双相的亚临床综合征在平均14岁的时候就可以变得比较明显,而真正的双相障碍的发作在以后的不久时间内就可以出现,双相Ⅰ型往往可以在18岁以前发病,双相Ⅱ型则在21岁之前就可以发作。这些资料说明,发病年龄越早,就更可能为双相障碍,即使开始时为单相发作,但随后也会改变诊断。2.父母双方都患双相型障碍无论是何种的遗传学研究都提示,精神疾病存在着不同程度的遗传学因素。而对于双相情感性疾病来说,遗传学因素就显得更为明显。双生子和家系调查研究表明,双相障碍与遗传的联系很密切,密切程度几乎超过所有的精神疾病。与对照组相比,双相障碍患者的一级亲属罹患心境障碍者较多。一级亲属或直系亲属有15%的可能发展为双相疾病。在父母或同胞患有双相Ⅰ型障碍的人群中,将要患病的可能性为4%~24%,双相Ⅱ的患病率相对略低,父母或同胞患有双相Ⅱ型障碍者也有1%~5%的机会患病。父母双方均患双相Ⅱ型障碍时,其子女的患同病机率为75%。说明双相疾病的存在是遗传学的一个重要提示,其后代患病的可能性大为提高,同时也更有可能是“对等”遗传。3.情绪智力的变化是一个环性情绪问题,一个是黄毒的低极限和一个工情绪高昂(hyperthymia)、心境恶劣(dysthymia)以及环性情绪(cyclothymia)一直被认为是人格特征的相对稳定的长期表现形式,它们有可能就是气质的持久性调节出了问题。这不仅是心境障碍发作的危险因素,也是向躁狂转化的一个重要因素。特别是环性情绪问题,它是心境和行为表现的两个极点的交替。一个极点是现象学上类似于双相抑郁、不典型抑郁或心境恶劣,伴有过度睡眠、食欲旺盛、乏力和悲伤,也有的表现睡眠减少、精力旺盛和言行滑稽。情绪高昂表现类似于这些现象的高极点,可能偶尔伴有心境恶劣,而心境恶劣相似于这些现象的低极点,有时可能有重性抑郁发作(双重抑郁)、或轻躁狂发作之后伴发一次重性抑郁发作。这提示,病前的个性是一个非常重要的线索,这个线索有可能就是识别双相障碍的重要特征,因为,即使是单一一次的抑郁发作,如果伴有环性人格或者是病前精力旺盛、做事风风火火,或者是经常有心境恶劣,就可能暗示极有双相的可能,在治疗方面应该考虑到转相的可能。Akiskal等的研究发现,仅有6%的环性心境障碍转变为双相Ⅰ型,但是却有25%的会转变为双相Ⅱ型。4.精神疾病中的双相障碍的诊断在临床上,有时可以见到“混合型”,所谓混合型就是躁狂和抑郁的症状交织在一起,实际上,它本身就是双相。如果以躁狂为主,那它基本上就是双相的,因为在混合型的状况下,40%的躁狂病人可出现抑郁症状突出的心境恶劣。实际上,这种混合型涵盖了两种情况,一是心境恶劣性躁狂,另一个就是超快速循环型。无论是哪一种,锂盐的治疗效果都不好。对于这类情况,还难以称之为“软双相”。因为它至少已经表现出了躁狂和抑郁的表现。但是,对于一些抑郁,出现迟滞,或者焦虑明显、易激惹以及精力增加、睡眠减少显著的情况下,要考虑双相的可能性,而且是混合性躁狂的可能,也就是心境恶劣性躁狂。对于抑郁症病人,要注意这些症状的收集和观察,这些症状一旦出现,就提示治疗策略上需要变动或更改。临床特征依然是诊断学的重要依据。在几乎所有精神疾病的诊断标准中,双相障碍的诊断有其自身的特点,那就是对过去相反时相的病史进行采集,否则就有可能造成对双相障碍的漏诊。因为忽略了过去相反时相的发作,实际上就是忽视了双相障碍的诊断。特别容易忽视不太严重的轻躁狂、情绪高昂、睡眠需要减少等症状或疾病形式,而作出单次或反复抑郁发作的诊断。这也是临床上最容易出现的因遗漏症状内容而造成漏诊。除此之外,临床特征还包括目前的重性抑郁发作超过3次、短暂的重性抑郁发作不超过3个月、精神病性抑郁、产后抑郁等。5.热狂的原因分析在过去的诊断概念中,药物特别是抗抑郁药物引起的躁狂发作出现在抑郁症病人的病史中,虽然频繁,但并不作为“双相”的依据。的确,在这种状况下出现的躁狂发作或轻躁狂是难以用一种原因来解释的,到底是药物的作用还是疾病自身的转相难以界定。回顾性的研究以及大量的临床经验提示,如果一个抑郁症病人,在抗抑郁的治疗过程中出现了躁狂或轻躁狂的发作,这个病人的最后为双相障碍的诊断机率几乎是100%,特异性也高达98%,因此只要出现这种情形,就应该诊断双相障碍而进行针对性的治疗。二、双相型的内涵在双相障碍的分类学中,分为双相Ⅰ、双相Ⅱ型是比较达成共识的分类方法。这种分类方法在随访10年中的研究中,提示是相对稳定的,仅有5%的双相Ⅱ转变为双相Ⅰ型,说明了这种分类方法的正确性。但是在这两型之间,有一些被称之为“软双相”的情况,从某种程度上来说,它可能包含了可疑的双相Ⅱ型、双相Ⅲ型、易患型素质、环性情绪障碍、情感高昂、心境恶劣等。这就是说,在相对于比较明显的双相Ⅰ型和双相Ⅱ之间,可能含盖了相当一部分不清晰的类型,为了对这一部分的类型进行研究和分析,有学者用双相谱系障碍(bipolarspectrumdisorder,BSD)来概括这一部分,以区别于双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。然而BSD容易让人感觉到它包含了双相Ⅰ型和双相Ⅱ型,造成概念上的误解。因此,我个人认为,用“软双相”更容易理解,也更合乎情理。所谓的双相Ⅲ型也称为假性单相的双相障碍(pseudo-unipolarbipolardisorder),它主要是指一些具有很多异质性特征的人群,他们目前患有单相抑郁,但同时又表现出一些临床特征,这些特征暗示可能会向躁狂或轻躁狂发展,这些病人常常有双相障碍的家族史、表现有因抗抑郁药物引起的轻躁狂转相,或者情感高昂、心境恶劣或者是病前的环性情感素质。另外还有一种被采用单相的概念来认识或说明的情况,即假单相障碍(falseunipolardisorder)。这个术语是用来描述这样一种情形,即目前虽然是分类学的单相抑郁,但是却有潜在的发展成为躁狂或轻躁狂的可能,因此需要重新分类为双相Ⅱ的病人。Goodwin(1990)等认为,这种“假单相”的病人在单相抑郁的诊断中,大约占10.7%~28.4%的比例,显然这种比例不低。因此前瞻性的研究这一课题有十分必要的意义,特别是对单相抑郁的观察。已经有不少的资料表明,大约有高达20%的转相率,这种转相也就是单相转变成双相。当然,这其中可能有一些偏差。但是的确有一些因素会增加这种转相率,最显著的标志是抗抑郁药物引起的轻躁狂发作、发病年龄轻、睡眠过多、迟滞、家族史和产后抑郁发作等因素。另外也有一些研究表明,单相可以转为双相,但类别不同,转为双相Ⅱ性的机率为8.6%,而转为双相Ⅰ型的机率为3.9%。转为双相Ⅱ型的病人,往往有以下的特点,如疾病的过程长、明显的素质上的不稳定,特别是心境的不稳定,对转相具有很高的特异性,这种特异性可以高达86%,敏感性也至少在42%左右。三、双相型的识别提高对软双相的认识,是临床和精神卫生服务过程中的一个重要课题,因为就目前看来,对双相障碍的识别率还是比较低的,至少是低于其真正的流行病学数据。但是不同类型的双相障碍的漏诊或误诊的情况有些差异。双相Ⅰ型的病人由于有比较明显的躁狂发作,容易识别,相对来说,漏诊的机会少,然而真正接受治疗的病人还不到一半(44.7%),不幸的是,即使他们能够得到治疗,一些严重的躁狂却可能被误诊为精神分裂症或分裂情感障碍,治疗时往往不加用心境稳定剂,导致病程延长或迁延不愈,难说是最好的治疗方案。双相Ⅱ型的漏诊率可能比较高。由于目前尚不能对双相障碍进行实验室检测,诊断有赖于细致的症状学检查。双相障碍有别于单相障碍的主要特点在于躁狂或轻躁狂的发作。因此,诊断的要点就是获取完整的、可靠的病史资料。否则,情感障碍的双相本质就有可能被忽视,其中双相Ⅱ型更为明显。不幸的是,患者不一定是病史的最佳来源,因此有必要从患者的家庭成员和/或密友那里探询有关既往情绪或行为的信息。可以使用一些褒义的词汇来淡化对于轻躁狂的轻蔑语义,如精力旺盛、善于交际、富有创造性和不需要太多的睡眠。因为这些情况往往被认为是双相Ⅱ型患者抑郁好转的表现,而实际上已经是转向了轻躁狂,至少也是已经开始启动了转相的步伐。相对于双相Ⅰ型和双相Ⅱ型来说,软双相的“误诊”就更高,虽然没有正式的诊断标准,但是在诊断为单相抑郁的同时,应该考虑到这种软双相的可能。实际上,软双相病不少见,可疑的双相Ⅱ型、双相Ⅲ型以及心境恶劣的总的患病率大约在7.8%~12%(Depue,1981)所以,软双相,包括双相Ⅲ型(假性单相的双相障碍)和假单相障碍(主要是单相抑郁,而非单相躁狂)等在精神科临床上还是不少见的,应该引起足够的重视,否则,有可能使疾病复杂化。所谓疾病复杂化,就是疾病转相或者出现快速循环现象,这样就会使疾病复杂化,久病不愈,病程迁延。其中主要的原因有可能就是没有认识到这种软双相的潜在势能,结果导致了临床相的变化。特别是抗抑郁药物治疗的应用,在治疗抑郁的同时,可能会加速疾病时相的转化,有时还会启动快速循环的发作,这是一个十分辣手的问题。因此,对于这种软双相的病人,应该加用心境稳定剂。为了提高对软双相的识别,从临床特征上来关注是必要的。如果某一位抑郁症病人有以下特点,应该引起重视:①目前的抑郁发作严重程度大于3分;②抑郁发作的首发年龄小于25岁;③一级亲属中有双相障碍的家族史;④“精力过盛”性人格;⑤非典型性抑郁发作;⑥每次短暂的抑郁发作时间少于3个月;⑦精神病性抑郁发作;⑧产后抑郁;⑨抗抑郁药物引起躁狂或轻躁狂;(10)3种以上的抗抑郁药物治疗没有效果;(11)抗抑郁药物效应逐渐消减现象(wear-off)。如果非要提出“诊断标准”,可按以下方法操作