重型脑型恶性疟疾患者的护理

重型脑型恶性疟疾患者的护理

蠕虫是由原生动物引起的害虫，主要由蚊子引起。恶性疟疾不治疗的病死率是100%,经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10%~25%。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型,来势凶猛,进展快,病程短,如不及时抢救,其病死率很高,随着累及器官的增加,病死率增加,累及5个器官的病死率为85.71%。我院于2013年1月收治了1例脑型恶性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者,现将成功救治的经验报告如下。1化疗后感染型病例的临床处理患者男,50岁,因反复发热10d伴意识障碍3d确诊为脑型恶性疟疾、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭,于2013月1月26日收入院。入院时患者昏迷,皮肤、巩膜重度黄染,颈抵抗阳性,血压156/102mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸24次/min,心率130次/min,24h尿量70ml,血钾5.58mmol/L,血肌酐486μmol/L,血尿素氮50.4mmol/L。患者因病情严重,入ICU治疗。入住ICU后1.5h即行床边连续肾脏替代治疗,2h后血氧饱和度(SpO2)下降至81%,予以气管插管机械通气。采用青蒿琥酯抗疟疾,并给予抗炎、降颅压、护肝退黄等对症支持治疗,并予胆红素吸附治疗1次。患者昏迷5d后清醒,抗疟治疗3d后血找疟原虫阴性,气管插管4.5d后呼吸功能好转,顺利拔管。住院期间,患者出现休克、抽搐、高乳酸血症、重度贫血、疟疾再燃及鲍曼复合醋酸钙不动杆菌(大量,全耐药)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌双重细菌感染的肺炎等危急情况,均对症处理后好转。治疗44d后患者康复出院。2护理2.1脑疟疾的综合护理2.1.1青蒿表现的输注青蒿琥酯是治疗恶性疟疾的首选药,静脉途径起效快。本例患者采用青蒿琥酯120mg+5%葡萄糖液静脉滴注,首剂加倍,之后予青蒿琥酯60mg+0.9%氯化钠溶液50ml微泵推注,0.5h输注完毕。青蒿琥酯需要在自带溶媒(即5%碳酸氢钠溶液)中完全溶解后再加入液体中,没有浑浊才可使用。本例患者首次青蒿琥酯治疗共3d,入院第3、4天血液涂片检查疟原虫均为阴性,予停药。2.1.2青蒿投射后感染个体的检测患者于2月12日出现畏寒,体温38.4℃,予地塞米松5mg对症处理后体温正常。医生考虑存在导管相关性血流感染的可能,故护士及时将患者送至B超室,行颈内静脉置管和右股临时透析导管的检查,结果显示血流通畅。第2日再次出现寒战、高热,最高体温39.7℃,并伴头晕、胸闷、气急,呕吐300ml胃内容物。予半卧位休息,测SpO2为100%,予地塞米松3mg静脉推注,急抽血培养、血涂片找疟原虫,行血常规、肾功能和血气分析。抽血培养时为了提高阳性率,经严格的消毒后,分别从双侧肘部各抽取1个需氧菌和1个厌氧菌血培养标本,共4个。为排除导管相关性感染的存在,护士从静脉置管管腔抽出10ml血液注入需氧菌的血培养瓶。严格的无菌操作后,拔出导管,并把导管的前端用无菌剪刀剪下,送细菌室培养;请肾内科医生拔除右股临时透析导管,尖端同样送检。送出的血培养及导管标本经培养后均无细菌发现。同时查找血液涂片中的疟原虫显示再次阳性,确诊疟疾再燃。予青蒿琥酯治疗,用药剂量与方法与前次相同。患者体温在抗疟疾治疗2d后恢复正常。青蒿琥酯治疗7d,查找血液涂片中的疟原虫两次均为阳性,予停药。2.1.3监测血糖,预防血糖恶性疟疾患者易出现低血糖,而低血糖在脑型疟疾患者的昏迷中起一定的作用。因此,对昏迷的患者要监测血糖,及时发现和预防低血糖。该患者昏迷期间,每4h监测血糖1次,患者血糖波动于7.0~12.5mmol/L,未发生低血糖。2.2脑水肿的护理2.2.1控制液体输注频次脑型疟疾常出现脑水肿、颅内高压与昏迷。患者入院时已经昏迷3d,在气管插管成功后即抬高床头30°,以减少进入脑部的血流量。颈内静脉置管成功后,输液速度根据中心静脉压调节,将中心静脉压尽可能控制在8~10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。予甘油果糖250ml,1次/12h降颅压,地塞米松10mg静脉推注,1次/12h,以解毒、抑制炎性渗出和减轻脑水肿。甘油果糖每次的输液时间控制在1h左右,根据前1日的用药时间安排好当天的液体输注顺序,按照频次的要求及时输注,以保证稳定的血药浓度,同时严密监测肾功能和电解质的变化。患者于入院2d后意识转清。2.2.2呼吸、循环观察抽搐往往是脑型疟疾患者脑水肿加重的表现。患者在入ICU6h后突发全身抽搐,遵医嘱予丙泊酚30mg负荷剂量静脉推注,并予呋塞米40mg、地塞米松10mg静脉推注,密切观察呼吸、循环等变化。之后予以丙泊酚20μg/(kg·min)微泵静脉推注,抽搐未再发生,4h后停用。2.3血清h尿量及血尿素氮水平恶性疟疾患者由于短期内红细胞大量被疟原虫破坏,可诱发血红蛋白尿,发生肾功能损害,甚至引起急性肾功能衰竭。因此,监测患者血电解质、肾功能,记录患者24h尿量非常重要。患者从外院转入时24h尿量为70ml,血钾5.58mmol/L,血肌酐486μmol/L,血尿素氮50.4mmol/L。入院后予5%碳酸氢钠静脉滴注,以碱化尿液,保护肾功能。入ICU后1.5h行右股深静脉超滤置管,行床边连续肾脏替代治疗,5%碳酸氢钠以110~200ml/h随透析液进入患者体内,并根据血气结果调节。每4000ml置换液中加10%氯化钾0~14ml。当患者血肌酐下降至338μmol/L,血尿素氮下降至15.8mmol/L,每日尿量超过2800ml时予停止超滤,拔除临时血透管。记录24h尿量,患者尿量于入院第5天超过400ml,第15天尿量超过2500ml/d。2.4麻黄总激素大量红细胞的破坏和疟原虫对肝脏的损害导致肝功能受损。患者入院后黄疸进行性升高,最高至总胆红素737μmol/L,直接胆红素451μmol/L,即行胆红素吸附治疗1次,同时予前列地尔注射液、注射用丁二磺腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁注射液等退黄护肝治疗。入院第11天检测总胆红素91μmol/L,直接胆红素54μmol/L,出院时肝功能恢复正常。2.5循环疲劳护理2.5.1导管安装及并发症预防患者入ICU后处于休克状态,立即予心电监护;桡动脉置管行有创血压监测;深静脉穿刺,行中心静脉压监测。持续监测过程中,桡动脉导管及深静脉导管接0.9%氯化钠溶液3ml/h持续滴注,每2~4h快速冲洗并调校零点,以保证测压管通畅及监测数据的准确。严格无菌操作,预防导管相关性感染。注意导管侧肢体远端的循环情况,同时做好穿刺配合,正确连接管路,确保参数的准确性,熟练读取各类参数,并做好记录。入ICU6h后测得有创血压64/48mmHg,心率139次/min,遵医嘱予复方氯化钠溶液500ml扩充血容量,去甲肾上腺素0.01~0.30μg/(kg·min)微泵静脉推注,10min后血压106/66mmHg,心率91次/min,之后血压维持在90~100/50~60mmHg,24h后患者血压稳定,予以停药。2.5.2血清血乳酸水平严重感染性休克血流动力学监测的核心是对组织灌注的监测,动脉血乳酸浓度是全身灌注指标,正常值为(1.0±0.5)mmol/L,严重感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加,在常规血流动力学监测指标改变之前,已经存在组织低灌注和缺氧,乳酸水平增高。感染性休克时血乳酸高于4mmol/L,病死率达80%。我们每4h通过有创动脉导管采集动脉血行血气分析,进而监测患者血乳酸水平。患者在入ICU1d后乳酸达4.4mmol/L,予静脉滴注复方氯化钠溶液、血浆和5%白蛋白等,并根据动脉血压、中心静脉压调节输液速度。予前列地尔注射液20mg/d微泵注射,以调节微循环。2d后患者动脉血乳酸降至2.0mmol/L。2.6输注红素针时溶血性贫血是恶性疟疾的严重并发症之一。该患者入院后血红蛋白最低至46g/L。患者血红蛋白在60g/L以下时,即予卧床休息、吸氧,陆续输注红细胞共10U。住院期间,予重组人促红素针6000U皮下注射,3次/周,避开血透时间,保证药物的疗效。予口服叶酸和富马酸亚铁咀嚼片,并指导进食含铁丰富的食物。至出院前,患者血红蛋白升至107g/L。2.7患者痰量及耐药患者在入院当天和第10天的痰标本中,分别培养到鲍曼复合醋酸钙不动杆菌(全耐药)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在做好接触隔离的基础上,观察痰液的量、颜色和性状。患者前期痰量多,色黄、黏稠,后痰量减少,白色、稀薄,出院时无明显咳痰。协助和指导患者收集痰标本,及时送检。患者前期主诉咳痰困难,予糜蛋白酶雾化吸入,2次/d。雾化吸入7d后,患者咳痰容易,痰量有所减少,停止雾化吸入。观察患者的伴随症状,在住院期间患者无明显的胸闷气急。根据痰培养药敏试验选择抗生素,严格遵照用药时间,以保证血药浓度。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗11d,2次痰培养阴性,鲍曼复合醋酸钙不动杆菌治疗36d,2次痰培养阴性。2.8特殊感染的消毒疟疾主要通过按蚊叮咬传播,故将该患者安置在单人房间,保持门窗关闭,做好防蚊灭蚊。病室内的温度保持在16~18℃。做好消毒隔离工作。(1)患者入住单人病房,在床尾、病历夹均粘贴蓝色标记;床边血液透析机器固定;在病室内放置专用的听诊器、治疗盘、血压计和血糖仪。(2)尽量集中治疗,治疗操作穿隔离衣、戴口罩、手套和帽子。(3)所有进入房间的一次性物品在出房间前丢入套有2层黄色垃圾袋的密闭垃圾桶内,垃圾桶满3/4或24h后用“鹅颈法”打结并贴上特殊感染标签后放入垃圾转运箱。更换下来的床上用品用2层黄色垃圾袋装好后放入特殊感染的专用袋子中送洗衣房清洗消毒。(4)患者出院后首先进行病室的空气消毒,用紫外线灯照射1h,再整理病室,把一次性物品放入2层的黄色垃圾袋内,使用浓度为2%的含氯消毒液擦拭患者使用过的物品表面,病床、抽屉内外,要求彻底清除污物,更换手套再次对上述物品用消毒巾进行擦拭。3急救护理干预该患者脑型疟疾合并呼吸、肝、肾及循环衰竭,累及至少5个脏器,病情危重。能够成功救治的经验不仅是多个科室的医护人员高效配合,而且与下列因素有关。(1)护理人员能及时发现患者的危急状况,如抽搐、循环衰竭和呼吸衰竭等,并采取正