心肺复苏自主循环恢复患者预后的多因素分析

心肺复苏自主循环恢复患者预后的多因素分析

自40多年前建立现代心肺恢复术以来，通过50年的发展，它已成为拯救心脏疾病患者最常用、最基本的生命支持技术。随着心跳障碍患者的逐渐恢复，心跳障碍患者（crp）获得了独立（再恢复，再恢复）的生命。但研究发现,ROSC后出现的并发症也日益增多,统计发现,这部分患者住院期间存活率仅为30%左右,而这些存活患者中又有部分最终预后很差,长期处于植物存活状态或遗留严重神经功能障碍。本文对2007年1月至2012年6月经我院急诊科诊治的154例ROSC后患者资料进行了分析,探讨可能影响其预后的相关因素,以便进一步指导临床治疗和抢救。1数据和方法1.1复苏成功标准按照Utstein模式要求,登记本院急诊科2007年1月至2010年12月院内外心搏骤停,经心肺复苏自主循环恢复患者314例,除去年龄小于16岁、创伤及资料不完整的病例,实际纳入研究者154例。所有患者遵循《国际心肺复苏和心血管急救指南2005》进行抢救,以:(1)恢复自主心律和自主呼吸,(2)意识恢复或好转,(3)瞳孔由大变小,并有对光反应或眼球运动,(4)面色红润,平均动脉压≥60mmHg,以上情况维持24h以上定义为复苏成功标准。在154例患者中,年龄16~92(47.82±19.21)岁,其中男98例(63.6%),女56例(36.4%)。基础疾病中有明确心脏病史者63例(40.9%),无明显心脏病史者91例(59.1%)。主要病种包括急性心肌梗死21例、风湿性心脏病5例、急性心肌炎7例、心律失常8例、脑血管意外24例、慢性阻塞性肺病31例、肿瘤11例、尿毒症8例、脓毒性休克13例、溺水8例、电击伤2例、中毒12例、过敏性休克4例。1.2复苏后半神经功能障碍的临床资料参照文献研究结果,选择可能影响患者预后的相关因素(包括年龄、性别、基础疾病、心搏骤停至复苏开始的时间、复苏开始至患者自主循环恢复的时间、复苏后72h的体温、复苏后第3天APACHEⅡ评分、复苏后有无肌阵挛或抽搐、复苏后血pH值、复苏后D-二聚体指标)进行分析。若患者3d内死亡,则以死亡当天的资料为准。记录患者出院时的预后,包括死亡、植物状态、严重神经功能障碍(生活不能自理)、轻度神经功能障碍(生活部分自理)和完全正常;将轻度神经功能障碍和正常计为预后良好,将死亡、植物状态、严重神经功能障碍计为预后不佳。1.3统计学学处理所有数据采用SPSS12.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验进行比较,计数资料以率来表示,采用χ2检验进行比较。以患者预后为因变量,以所选择的研究因素为自变量,先进行单因素Logistic回归分析,然后对单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。所有检验均为双侧,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1植物神经功能障碍情况154例患者,住院时间1~143(32.82±56.02)d。住院期间病死49例(31.8%),出院时植物状态37例(24.0%),严重神经功能障碍17例(11.0%),轻度神经功能障碍28例(18.2%),完全正常23例(14.9%)。预后不良103例(66.9%),预后良好51例(33.1%)。具体各因素情况详见表1。2.2心复苏后6个月的预后指标单因素Logistic回归分析发现年龄、性别、基础疾病史对患者预后无统计学意义(P>0.05),心搏骤停至复苏开始的时间、复苏开始至患者自主循环恢复的时间、复苏后72h的体温、复苏后第3天APACHEⅡ评分、复苏后有无肌阵挛或抽搐、复苏后血pH值、复苏后D-二聚体指标等7个指标对患者预后有统计学意义(P<0.01)。见表2。2.3肺复苏自主循环恢复患者预后相关因素的分析将上述有统计学意义的8个因素进行多因素Logistic回归分析,得出影响心肺复苏自主循环恢复患者预后的相关因素有心搏骤停至复苏开始的时间、复苏开始至患者自主循环恢复的时间、复苏后72h的体温、复苏后第3天APACHEⅡ评分、复苏后有无肌阵挛或抽搐、复苏后血pH值,复苏后D-二聚体指标等。见表3。3肺复苏后不同时间对预后的影响随着急救系统的发展和急诊心肺复苏技术的规范化普及,心肺复苏成功率明显提高,但复苏后自主循环恢复患者的总体预后并未得到明显改善。因此,不断提高对心跳呼吸骤停患者ROSC后对病情的早期评估及预后判断的准确性,是急诊医学工作者一直探索的课题之一。我们通过文献检索,参照前人研究的成果,对154例此类患者的情况进行多因素分析,旨在探讨影响预后的相关因素。本研究发现,影响心肺复苏后自主循环恢复患者的预后的因素中,单因素Logistic回归分析有统计学意义的有心搏骤停至复苏开始的时间、复苏开始至患者自主循环恢复的时间、复苏后72h的体温、复苏后第3天APACHEⅡ评分、复苏后有无肌阵挛或抽搐、复苏后血pH值、复苏后D-二聚体指标。进一步的多因素Logistic回归分析发现,影响患者预后的影响预后的相关因素是心搏骤停至复苏开始的时间、复苏开始至患者自主循环恢复的时间、复苏后72h的体温、复苏后第3天APACHEⅡ评分、复苏后有无肌阵挛或抽搐、复苏后血pH值、复苏后D-二聚体指标。本组资料说明CPR持续时间是复苏成功患者预后的关键,显然是因为CPR持续时间越长,造成心、肺、脑等重要器官组织细胞缺血、缺氧的时间越长进而导致不可逆性损伤,最终导致患者预后不佳,这也同样与Saghafinia等的结果相符;这一观点也与张东等的一致。本组研究还提示复苏后高热及出现肌阵挛或抽搐的患者预后不佳,提示脑复苏在心肺复苏过程中所处的重要地位。众所周知,中枢神经系统是对缺血、缺氧最为敏感的器官;目前,几乎所有动物实验均显示亚低温治疗能减少神经功能损害,但至今对于低温治疗的最佳方法、最佳温度和维持低温最佳时间长度还有待进一步研究。本研究还显示,ROSC后若出现血pH值<7.0和D-二聚体>500ng/mL均可影响预后,增加病死率。心肺复苏后患者体内末梢微循环仍大多处于缺血缺氧状态,产生大量酸性代谢产物。Ohigashi等的研究也提示了复苏后患者中出现血pH值<7.0的患者提示预后不佳。在心肺复苏过程中,机体产生应激反应,引发连锁反应,产生全身炎症反应综合征,同时机体凝血功能发生紊乱,而D-二聚体是目前公认诊断DIC前状态最有价值的指标之一,相关资料也显示,心肺复苏后患者血D-二聚体升高可影响预后,增加病死率。在本研究中,多因素Logistic回归分析发现复苏后第3天APACHEⅡ评分>20分预后不良的是≤20分的1.805倍,提示APACEⅡ评分不仅能用于危重病的评分,也可作为心肺复苏自主循环恢复患者不良预后的预测、评估工具,与孟新科等的研究结果一致。另外,年龄对心肺复苏的成功率及预后是否产生影响,这一问题仍没有定论。有研究提示,高龄是影响心肺复苏预后的独立危险因素,也有学者认为年龄对预后的影响即使存在,与其他危险因素相比也微弱的多。本研究单因素Logistic回归分析发现,年龄不应成为判断心肺复苏预后的主要因素。本组154例患者中,男98例,其中预后良好例数34例(34.69%);女56例,其中预后良好例数17例(30.36%),两者无显著差异,这说明CPR成功与否也不取决于性